Доа расшифровка диагноза: Профилактика деформирующего остеоартроза (ДОА) — клиника «Добробут»
Деформирующий остеоартроз суставов — симптомы, лечение
«Вот уже который месяц боли в колене к вечеру», «… когда засыпаю не могу уложить ногу, натираю разными мазями, ничего не помогает…», «болит спина, сил никаких нет…» — это типичные жалобы, с которыми обращаются к лечащему врачу. Таких пациентов врач определяет «с порога», обычно это щадящая походка, трость в руках, потирание больных суставов….
Многие с этим живут долгие годы, особенно в пожилом возрасте. Боли в тазобедренных суставах, боли при ходьбе в голеностопном суставе, боли в кистях рук, в плечах при движении. Все это можно отнести к хроническим изменениям в суставах, которые объединены одним диагнозом — деформирующий остеоартроз или остеоартрит. По официальным данным, во всем мире болеют 5–7 процентов мужчин и женщин. Мужчины заболевают раньше, в возрасте 45 лет, женщины после 55 лет, это связано с гормональными особенностями, женщины чаще заболевают после климакса.
Что происходит с суставами при остеоартрозе
В норме хрящи, покрывающие суставные поверхности, эластичные, они активно обновляются, выдерживают большие нагрузки. Это достигается тем, что молекулы хряща насыщены водой. С возрастом все меняется, снижается эластичность, организм теряет жидкость, «усыхает».
Уменьшается количество смазки внутри сустава, меньше обновляется хрящ. При интенсивных нагрузках, травмах случаются микропереломы, надрывы связок, на хряще образуются эрозии. Нагрузку может давать и лишний вес, который усиливает давление на суставы. Переохлаждение, артриты в прошлом дают повреждение костной и хрящевой ткани. Остеопороз (вымывание кальция из костей) также усиливает явления артроза.
Любое нарушение целостности костной и хрящевой ткани вызывает воспалительный процесс, а воспаление способствует разрастанию костной ткани, но уже неправильному.
Диагноз очевиден. Деформирующий остеоартроз отличается от ревматоидного артрита, артритов при аутоиммунных заболеваниях или реактивных артритов тем, что изменения в крови минимальны. Тут нет аутоиммунного компонента. Основные тесты, которые мы используем для выявления воспаления в общем анализе крови – это скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лейкоцитов. В биохимическом анализе крови назначают такие тесты как С‑реактивный белок, ревматоидный фактор, при остеоартрозе они почти не отличаются от нормы.
Обязательно назначается рентгенологическое исследование сустава, чтобы выявить стадию заболевания. Потому что изменения в суставе могут не соответствовать симптомам заболевания. Тяжелые изменения в суставе могут протекать почти без боли, в то же время пациент может жаловаться на сильные боли, хотя в самом суставе изменения минимальны. Чтобы выявить нарушения связочного аппарата, воспаление синовии – суставной оболочки, назначают УЗИ сустава. КТ или МРТ назначают для уточнения изменений. А также когда требуется хирургическое вмешательство.
Поражаться могут разные суставы, как крупные – тазобедренные, коленные, плечевые, локтевые, так и мелкие суставы – кистей и стоп. Зависит от того, какой сустав был перегружен. Если лишний вес – больше страдают суставы ног, тазобедренные, позвоночник. Если нагрузка на кисти рук при работе, поражаются фаланги пальцев и лучезапястный сустав.
Лечение остеоартроза
Основные цели лечения – сохранить и улучшить функции суставов, уменьшить боль. На начальном этапе это терапевтическая помощь, по мере прогрессирования требуется помощь физиотерапевтов, врачей ЛФК, хирургов и ортопедов.
Для больного важно снизить нагрузку на пораженный сустав, обязательно снизить массу тела, при ходьбе лучше использовать трости, ходунки.
Как вспомогательное и отвлекающее средство используют согревающие или противовоспалительные мази и гели, такие как капсикам, быструм-гель, фастум-гель. Полностью вылечиться ими невозможно, но облегчить состояние они могут.
Из старых проверенных методов помогают компрессы с димексидом, особенно в первые дни при обострении.
При болях врач назначает приём группы нестероидных противовоспалительных препаратов в таблетках и инъекциях. В виде уколов чаще – диклофенак, кетопрофен. В таблетках или капсулах – кетопрофен, нимесулид, ибупрофен и более современные препараты – нальгезин, дилакса. НПВП приходится принимать длительно, но нужно не забывать о том, что длительный приём может спровоцировать язву слизистой оболочки желудка и ДПК и кровотечения из этих язв. Поэтому обычно приём НПВП совмещают с приемом препаратов группы омепразола (рабепразол, пантопразол) или антацидов (альмагель).
Длительными курсами от 2 до 6 месяцев принимают хондропротекторы. Это препараты, содержащие хондроитин и глюкуроновую кислоту – строительные материалы для хряща (артра, дона, алфлутоп).
Это могут быть лекарственные препараты или БАДы (биологически активные добавки). Могут быть препараты как в таблетках, так и в инъекциях. Хирурги делают инъекции хондропротекторов в суставы.
Эффективность хондропротекторов наукой не доказана. Из своего опыта могу сказать, что людям с сердечными заболеваниями, особенно принимающие сложные схемы препаратов, лучше от них отказаться. Остальным же неплохо принимать 1–2 курса в год, особенно тем, кто страдает дефектом соединительной ткани, при условии, что они сами видят эффект от лечения.
Как вспомогательное противовоспалительное средство используют гормоны – глюкокортикоиды, чаще всего в виде инъекций в суставы.
При интенсивных болях врач назначает комбинированные препараты типа пенталгина. При неэффективности этих препаратов, выписывают более сильные опиоидные анальгетики (трамадол, золдиар).
Физиотерапия, в частности ультразвук, согласно исследованиям наиболее эффективная процедура для лечения остеоартроза. С его помощью разбиваются маленькие наросты на поверхностях суставов и отложения солей. Для противовоспалительного эффекта ультразвук делают с гормональными мазями.
По результатам тех же исследований магнит малоэффективен, а во многих случаях и вреден, особенно для людей в возрасте. Его частое и бесконтрольное применение может стимулировать онкологический процесс.
Диета направлена на снижение избыточной массы тела. Также она должна включать вещества, содержащие хондропротекторы — хрящи, особенно рыбные, желе, холодец.
Хирургическое лечение остеоартроза — это эндопротезирование, то есть замена сустава. Показаниями к операции может быть нарушение функции сустава, выраженность болей, которые не проходит при лечении физиотерапией, анальгетиками.
Многое в плане здоровья суставов зависит от нас, нужно не лениться делать гимнастику, следить за своим весом, щадить свои суставы, вовремя обратиться к врачу, пройти обследование и начать лечение.
Будьте здоровы!
Автор: Врач-терапевт Логинова Мария Павловна
Обращаем ваше внимание, что информация, представленная на сайте, носит ознакомительный и просветительский характер и не предназначена для самодиагностики и самолечения. Выбор и назначение лекарственных препаратов, методов лечения, а также контроль за их применением может осуществлять только лечащий врач. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.
УЗИ коленного сустава
УЗИ может проводиться не только по показаниям, когда есть подозрение на патологию или она уже выявлена – исследование также может проводиться с профилактическими целями при отсутствии жалоб. Например, исследование коленного сустава показано профессиональным спортсменам , особенно гимнастам, бегунам, баскетболистам, лыжникам, бодибилдерам и т.
Также диагностическая процедура может проводиться с целью контроля эффективности терапии. Эта методика позволяет отслеживать изменения после проведенной операции.
Как известно, данное обследование совершенно безвредно, а это значит, что на УЗИ могут быть направлены не только взрослые, но и дети.
Детям этот вид диагностики назначают в следующих случаях:
- Возникновение отечности в области коленного сустава;
- Наличие остеохондропатии;
- Подозрение на деформацию тканей сустава;
- И, разумеется, болевые ощущения.
У данной медицинской процедуры существуют явные преимущества, которые заключаются в следующем:
- Ультразвуковое исследование безболезненно и не вызывает неприятных ощущений;
- С помощью УЗИ возможно детально рассмотреть структуру мягких тканей, оценить кровоток и обнаружить патологические процессы на ранних стадиях;
- Данная диагностика практически не имеет прямых противопоказаний;
- Скорость исследования.
Пациент может получить расшифровку результата уже через 15-20 минут.
/38/1.png)
Пациент может получить расшифровку результата уже через 15-20 минут.Из минусов можно лишь отметить ограничение области осмотра, а также необходимость проведения исследования и интерпретации только опытными врачами.
Ограничения к проведению УЗИ коленного суставаКак таковых противопоказаний к проведению данной манипуляции не существует. Но все же в некоторых случаях проведение диагностики может быть недостаточно информативным. Например, это происходит при полной неподвижности сустава. Если кожный покров имеет серьезные повреждения, например, сильные ожоги или же ссадины, результаты также могут быть искажены, а процесс исследования может быть для пациента неприятным.
Также проведение УЗИ коленного сустава не рекомендуется людям, страдающим различными степенями ожирения. В таком случае специалисты предлагают отдать предпочтение иным методикам диагностики, например, магнитно-резонансной томографии или артроскопии.
Алгоритм проведения УЗИ коленного суставаСпециальная подготовка к процедуре не требуется.
Как было сказано выше, коленный сустав имеет сложное строение. По этой причине диагностика проводится в нескольких проекциях:
Передняя позиция. Человек ложится на плоскую кушетку, вытянув ноги вперед. Врач водит датчиком по передней области коленного сустава. В таком положении удается рассмотреть надколенные связки, состояние суставной сумки и жировую клетчатку в этой области.
Боковая позиция или медиальная. Ультразвуковой датчик располагают на внутренней поверхности коленного сустава. Специалист исследует состояние мениска и боковые связки, также проводится оценка уровня жидкости в суставах.
Далее следует латеральная позиция. Для достоверности результатов исследования врач просит пациента согнуть конечность. В таком положении специалист рассматривает состояние фасции снизу, мениск с наружной стороны, сухожилия и капсулу сустава сбоку.
В последнюю очередь пациент должен лечь на живот, и специалист УЗ-диагностики исследует состояние сосудисто-нервного пучка.
В это время датчик располагается в области подколенной ямки. Так проводится осмотр головки икроножных мышц, мениска с задней стороны, прилегающей мускулатуры и связок.
В ходе диагностической процедуры специалист обращает внимание на состояние коленного сустава, тканей и связок этой зоны. Если какие-либо патологические процессы отсутствуют, в заключении указывается следующее:
- Контуры сустава четкие, аномалий и органических изменений не выявлено;
- Гиалиновый хрящ в нормальном состоянии, имеет однородную структуру;
- Костные остеофиты отсутствуют;
- Гипоэхогенность суставных сумок и заворотов, отсутствие выпота;
- Отсутствие синовиальной оболочки на снимках УЗИ;
- Отека мягких тканей не наблюдается.
Ультразвуковое исследование коленного сустава осуществляется врачом ультразвуковой диагностики, он же расшифровывает данные для заключения.
Интерпретация полученных результатов производится врачом, которым направил больного на диагностику. После исследования в некоторых случаях также выдаются снимки, которые необходимо приложить к медицинской карте пациента.
При помощи исследования можно выявить различные патологические процессы даже на ранней стадии. Рассмотрим, какие недуги можно обнаружить в ходе обследования:
Остеоартроз. В процессе этого заболевания хрящевая ткань истончается и теряет функциональность. Пациент при этом испытывает боль в области сустава. На начальных стадиях боль возникает только при физических нагрузках или сразу после них, в более запущенных случаях дискомфорт появляется даже в спокойном состоянии. На УЗИ данный недуг можно определить по истончению хрящевой ткани и наличию остеофитов.
Артрит. Согласно статистике, чаще всего жалобы на боль и дискомфорт в суставе вызваны именно артритом, или, иначе говоря, воспалением сустава.
На УЗИ в этом случае будет заметно увеличение синовиальной сумки и наличие выпота. Заподозрить у себя артрит можно при регулярных болевых ощущениях и ограничении подвижности в суставе.
Супрапателлярный бурсит. Чаще всего возникает по причине случившейся травмы. На УЗИ при этом проявляются признаки воспаления надколенной сумки — пониженной эхогенность определенных зон.
Тендинит. Это воспаление сухожилий сустава. Из-за патологического процесса связка значительно утолщается. Ее эхогенность снижается. Если воспаление принимает хронический характер, могут проявляться участки кальцификации и фиброзные включения в волокнах связки.
Эта информация носит ориентировочный характер. Самостоятельно ставить себе диагноз по заключению врача УЗИ нельзя – этим должен заниматься врач, назначивший вам исследование.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА, ИЛИ РИГИДНЫЙ 1 ПАЛЕЦ СТОПЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
статья в формате PDF
ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
РИГИДНЫЙ 1 ПАЛЕЦ СТОПЫ: КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)// Кафедра
травматологии и ортопедии.
2014.№3(11). с.4-12 [Bobrov D.S., Slinyakov L.Y.,
Chensky A.D., Khurtcilava n.D., Mativienko M.I., Kholodaev M.Y., // The
Department of Traumatology and Orthopedics. 2014.№3(11). p.4-12]
http://jkto.ru/id-3/id-2/3-11-2014-/1———.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24343035
Д. С. БОБРОВ1,2, Л. Ю. СЛИНЯКОВ1,2, А. Д. ЧЕНСКИЙ1 М. И. МАТВИЕНКО1, М. Ю. ХОЛОДАЕВ2, Н. Д. ХУРЦИЛАВА1
1Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
2Городская Клиническая Больница Имени С. П. Боткина, Москва
В процессе лечения остеоартроза
первого плюснефалангового сустава могут быть использованы различные методы
лечения и хирургические техники. Определение наилучшей тактики лечения требует
оценки многих переменных.
Обзор литературы дает отправную точку для понимания
тех факторов, которые должны приниматься во внимание и учтены в процессе
определения вида лечения. Исследования, проведенные в клинике и лаборатории
направлены на то, чтобы дать необходимые ответы, но на сегодняшний день нет
однозначных данных касательно многих вопросов лечения этой патологии.
ключевые слова: остеоартроз первого плюснефалангового сустава, хирургическое лечение.
Актуальность
Деформирующий
остеоартроз первого плюснефалангового сустава – частая причина обращения
пациентов за ортопедической помощью.
Клиническая картина складывается из
болевого синдрома, значительно усиливающегося при ходьбе, уменьшения амплитуды
движений в суставе, особенно тыльного сгибания (разгибания). часто, помимо
перечисленных симптомов, у пациентов имеются выраженные остеофиты по тыльной
поверхности головки плюсневой кости, которые не только ограничивают движения в
суставе и вызывают импиджмент капсулы, но и являются самостоятельным источником
болевой симптоматики в результате ирритации кожных покровов. Нередко для
обозначения данного патологического состояния используется термин «ригидный»
или «тугоподвижный» плюснефаланговый сустав (hallux rigidus или hallux
limitus – в англоязычной литературе).
Данная патология первого плюснефалангового сустава вторая по частоте, после вальгусного отклонения первого пальца стопы. По данным зарубежных авторов артроз первого плюснефалангового сустава отмечаются у 10% людей в возрасте 20− 34 лет и 44% людей в возрасте старше 80 лет. При этом двустороннее поражение в 80% случаев имеет наследственный характер [8]. coughlin и shurnas в 2003 году на основании метаанализа определили, что 80% пациентов страдающих рассматриваемым заболеванием имеют проблему с обеими стопами, 98% отмечали наличие заболевания у своих прямых родственников, а 62% пациентов были женщинами. Одностороннее поражение сустава при отсутствии наследственного анамнеза было следствием посттравматического деформирующего остео артроза. [9]
Многими авторами дискутируется вопрос выбора оптимального вида вмешательства при максимально выраженных деформациях. Наиболее часто используются клиновидные остеотомии и артродез плюснеклиновидного или плюснефалангового суставов [7]. Разрушение плюснефалангового сустава ставит перед врачом непростой вопрос о выборе тактики хирургического лечения.
Этиология
с тех пор как в 1887 году Дэвис-Колли впервые использовал термин Hallux limitus, возникали различные теории о формировании деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава. nilsonne, в 1930 году посчитал, что это заболевания является следствием наличия слишком длинной первой плюсневой кости, которая оказывает давление на основание основной фаланги. Вызвано оно неспособностью основания проксимальной фаланги производить адекватное тыльное сгибание относительно первой плюсневой кости [10]. При рентгенологическом обследовании пациентов было выявлено так же тыльное смещение головки 1 плюсневой кости, следствием чего является нарушение биомеханики движения в суставе. Такая особенность первой плюсневой кости была названа metatarsus primus elevatus (приподнятая первая плюсневая кость). Kessel и bonney также обнаружили, что в небольшом проценте случаев рассекающий остеохондрит головки первой плюсневой кости ведет к формированию дегенеративных изменений в суставе с последующим ограничением тыльного сгибания [11].
Root с соавт. описал hallux rigidus как полиэтиологическое заболевание, включающее гипермобильность, относительно длинную первую плюсневую кость, metatarsus primus elevatus, остеоартрит, травму, рассекающий остеохондрит, подагру и ревматоидный артрит [33]. Нервно-мышечные расстройства вызывают гипермобильность или гиперактивность передней большеберцовой мышцы или слабость малоберцовой мышцы, что может приводить к hallux rigidus, вызывая нестабильность первого луча.
Hallux rigidus также может возникнуть как осложнение после хирургического вмешательства на первом плюснефаланговом суставе.
Классификация
любая система классификации должна помогать в принятие решения о выборе тактики лечения и их возможного сравнения. Кроме того, классификация нужна для того, чтобы сравнить результаты различных исследований. beeson et al. (2008) выполняли систематический обзор литературы и оценивали различные классификации hallux rigidus.[ 12] Авторы отметили что нет классификации, которая отвечала бы надежностью и валидностью. Принимая во внимание эти недостатки они посчитали, что классификация coughlin M.j. с соавт. наиболее приближена к «золотому стандарту». [13] Классификация этих авторов основывается на клинических и рентгенологических данных (табл. 1).
Диагностика
Дифференциальный диагноз следует проводить с деформацией и болевым синдромом при вальгусной деформации 1 пальца, подагрой, псевдоподагрой.
Данные заболевания имеют сходные клинические проявления и приводят к деформирующему остеоартрозу плюснефалангового сустава, но этиология, патогенез и лечение имеет свои характерные особенности.
Лечение
согласно классификации coughlin M.j. при стадиях 0-1 можно применять консервативную терапию. Все методики консервативной терапии направлены только лишь на купирование симптомов заболевания, не устраняя патогенетических его причин: индивидуальные ортопедические стельки (поддержка головки первой плюсневой кости, поддержка продольного свода стопы, устранение вальгусного положения среднего и заднего отделов стопы), тейпирование, ортезные повязки, индивидуальная сложная ортопедическая обувь, массаж, лфК для мышц голени. физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие болевого синдрома. Консервативное лечение при обострении заболевания заключается в уменьшении острых воспалительных явлений. Пероральные нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с инъекциями стероидов и физиотерапии, как правило, имеют хороший эффект. Кроме того снижение нагрузок на пораженную конечность помогает облегчить острый период. физические упражнения для укрепления мышц стопы и голени также полезны. Пациенты, которые не реагируют на консервативное лечение, требуют хирургического вмешательства.
Оперативные методы лечения можно поделить на две группы, операции, направленные на сохранение сустава (cheilectomy, методы остеотомий плюсневой кости) и на его удаление (артродез, резекционная артропластика (шедебрандес, Keller) и эндопротезирование первого плюснефаланогового сустава). Эти методы можно представить схемой.
Этот метод оперативного лечения был введен в 1979 г. Mann et al. [14]. суть операции заключается в удалении остеофитов и резекции 25−30% основания проксимальной фаланги, головки первой плюсневой кости. К преимуществам данной операции можно отнести раннюю разработку движений в суставе (обычно от 7 до 10 дней), к недостаткам − при слишком агрессивная резекция приводит к подвывихам первой проксимальной фаланги; при последующих рецидивах усложняет операции эндопротезирования и артродез. В ретроспективных исследованиях зарубежных авторов сравнивающих хейлэктомию с другими хирургическими методами, нет убедительных доказательств что хейлэктомия превосходит над другими оперативными методами лечения [ 15, 16, 17].
Одной из модификаций хейлэктомии является артропластика по методу Valenti [32].
Метод заключается в косой двусторонней V-образной резекционной артропластике сустава с удалением остеофитов по медиальной и латеральной поверхностям. целью вмешательства является получение амплитуды разгибания в плюснефаланговом суставе до 90 градусов. В случае сохранения тугоподвижности рекомендуется проводить аккурантый релиз сесамовидных костей с сохранением кровоснабжения и точек фиксации сухожилий. Данная методика позволяет сохранить стабильность в суставе, а также не создает серьезных препятствий в случае необходимости ревизионных вмешательств (артродез или протезирование).
В большом количестве публикаций сообщается о хороших и отличных результатах использования методики Valenti на основании оценки лечения большого количества пациентов при средних и длительных сроках послеоперационного наблюдения [32, 47, 48].
Однако в ряде работ сообщается о таких недостатках этой методики, как бессимптомный плантарный подвывих проксимальной фаланги в 30% случаев [45]. следует учеcть, что в данном исследовании проводилась значительная резекция (две трети) дорсальных отделов головки и основания проксимальной фаланги. Также следует отметить, что не смотря на небольшое число (5 пациентов) случаев выполнения данного оперативного пособия у пациентов с 1 стадией ригидного первого пальца (что не позволяет судить о статистической достоверности результатов), отмечено незначительное улучшение клинической симптоматики, а так же уменьшение амплитуды движений в плюснефалангвом суставе после проведенного оперативного лечения. При использовании методики пациентам с 2−3 стадией деформации плюснефалангового сустава получено значительное улучшение клинических проявлений (оценка по шкале AoFAs), уменьшение болевого синдрома и увеличение амплитуды движений в суставе.
Методы остеотомий плюсневой кости
существует достаточно большое количество данных операций. Общей целью которых является восстановление суставной щели, центра ротации и соответственно оси первого луча. Впервые методика закрытоугольной клиновидной дорсальной остеотомии проксимальной фаланги 1 пальца была описана в bonney g. с соавт. в 1952 году [40] как «экстензионная остеотомия проксимальной фаланги по типу зеленой ветки». затем в Kessel L. в 1958 году [41] и Moberg e. [42] в 1979 провели ретроспективный анализ результатов лечения и сделали вывод, что «дальнейшее использование данного метода может быть полезным». В настоящее время данный тип остеотомии широко известен под именем остеотомии Моберга и применяется на ранних стадиях заболевания, когда еще нет выраженных повреждений хряща, а основная жалоба состоит в болезненном тыльном сгибании в первом плюснефаланговом суставе. При выполнении этой остеотомии происходит изменение плоскости движения в первом плюснефаланговом суставе и соответственно увеличивается тыльное сгибание при ходьбе.
Использование дистальных остеотомий первой плюсневой кости при хирургическом лечении деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава на протяжении многих лет остается одной из часто используемых методик [34, 35, 36, 37, 38 ].
К наиболее распространенным методам в настоящее время можно отнести модифицированную остеотомию hohmann. Остеотомия hohmann [39] была предложена для лечения вальгусной деформации 1 пальца стопы. В последующем методика операции была изменена [34], что позволило использовать принцип остеотомии для коррекции ригидного первого пальца стопы. Остеотомия показана в случае умеренно и значительно выраженного деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава, в сочетании с относительно длинной и приподнятой первой плюсневой костью. При выполнении остеотомии головка первой плюсневой кости смещается в сторону подошвы, а так же происхождит укорочение плюсневой кости.
Операция уотермана была предложена в 1927 [43]. Выполняется клиновидная остеотомия с клином обращенным к тылу (аналогично операции Moberg−Кесселя−бони) на уровне дистального метаэпифиза первой плюсневой кости. Изменение плоскости движений также позволяет увеличить амплитуду движений.
В дальнейшем методика операции была модифицирована и предложена остеотомия watermann−green [44].
Данный вариант операции был разработан как процедура, направленная не на ротацию головки первой плюсневой кости, а на транспозицию головки. Процедура описывается как остеотомия, состоящая из двух последовательных этапов. Первый этап – две назавершенные тыльные остеотомии на 0,5 сантиметров проксимальнее суставной поверхности. При выполнении первого этапа возможно выполнение как двух параллельных остеотомий, так выполнение остеотомий с удалением костного блока трапецевидной формы, что позволяет изменить угол наклона суставной поверхности (PAsA). Второй этап – плантарная остеотомия в оригинальной методике расположена под углом 135 градусов к тыльной. Наклон плантарной остеотомии может изменяться в зависимости от необходимого укорочения или плантарного смещения головки плюсневой кости [44].
сагиттальная Z-образная остеотомия направлена на уменьшение длины плюсневой кости, тем самым восстанавливая суставную щель первого плюснефалангового сустава. Данная операция всегда выполняется с хеилэктомией. сагиттальная Z-образная остеотомия восстанавливает суставную щель, выводит плюсневую кость в плантофлексию, тем самым восстанавливая свод стопы. Докозательных результатов этой комбинированной методики остотомии, хеилэктомии и хондропластики крайне мало. Kissel с соавт. оценивали результаты и выявели хороший уровень удовлетворенности пациентов без выполнений статистического анализа [19].
Операция Drago с соавт. [18] заключается в двойной остеотомии, состоящей из операции уотермана и клиновидной остеотомии проксимальной части плюсневой кости основанием обращенным к подошвенной поверхности.
Идея этой двойной остеотомии заключатся в большем подошвенном сгибании плюсневой кости, а следовательно в большем восстановлении свода стопы.
Анализируя результаты лечения пациентов с ригидным первым пальцем стопы на основании системного обзора электронных баз данных, Roukis t.s. 2010 [59]. сделал вывод, что данные типы остеотомий должны быть использованы со значительными ограничениями и не для всех, учитывая высокий риск послеоперационных осоложнений. Одним из достаточно часто встречающихся осложнений при укорачивающих остеотомиях, является возникновение перегрузочной метатарзалгии [1].
Резекционная артропластика – операция Келлера−брандеса, когда удаляется до 2/3 основной фаланги. Первым в нашей стране стал применять эту операцию я.М. Волошин (1936). с целью профилактики анкилоза в плюснефаланговом суставе j.D. singley (1872) предложил заворачивать в сустав лоскут из капсулы сустава, в нашей же стране было предложено использовать в послеоперационном периоде вытяжение за ногтевую фалангу в течение 3 недель с целью создания неоартроза, в котором пространство между головкой плюсневой кости и фрагментом основной фаланги заполняется рубцом.
Несмотря на активное внедрение операций резекционной артропластики в нашей стране и получение относительно хороших результатов (Кудинский ю.г., 1967) [6 ], имеются данные за потерю опороспособности головки первой плюсневой кости и подвывих первого пальца стопы, тугоподвижность и развитие деформирующего артроза в первом плюснефаланговом суставе [2]. Таким образом, эта операция может применяться лишь у пожилых пациентов с низкими запросами на физическую активность.
Rezie et al. установили, что процент удовлетворенных пациентов с хорошим косметическим результатом операции Келлера−брандеса составил выше 66,7% из 118 пациентов, период наблюдения составил 9 лет. [25]
Одной из причин неудовлетворительных результатов при использовании методики Келлера−брандеса, является отсечение точки фиксации сухожилия короткого сгибателя 1 пальца стопы. сохранение точки фиксации сухожилия позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов [55]. частичная резекция основной фаланги 1 пальца стопы с сохранением точки фиксации мышц позволила увеличить амплитуду движений с 6,5 градусов перед операцией до 51,9 градусов в послеоперационном периоде. бальная оценка по шкале AoFAs увеличилась с 29,1 до 93,6 [55].
Артродез первого плюснефалангового сустава
Артродез первого плюснефалангового сустава. На сегодняшний день является «золотым стандартом» при лечении артроза первого плюснефалангового сустава во всем мире. Несмотря на то, что артродез лишает первый плюснефаланговый сустав движений, он стабилизирует медиальную колонну стопы и позволяет полноценно переносить вес тела через передний отдел стопы в шаге [26].
суть операции заключается в артротомии первого плюснефалагового сустава, удалении суставных хрящей и фиксация различными металлоконструкциями. Из фиксаторов можно использовать спицы или стержни с резьбой, отрицательной стороной которых является повреждение межфалангового сустава, что в дальнейшем это может привести к артрозу в данном суставе. фиксация винтами или винтом со скобой − достаточно хороший метод, но данный способ фиксации противопоказан пациентом с остеопорозом, так как в часто не обеспечивает достаточной стабильности. На данный момент самым эффективным способом фиксации являются пластины. Последние могут быть как с угловой стабильностью, так и без угловой стабильности. Пластины с угловой стабильностью можно использовать при остепорозе. В исследовании ряда авторов, которые оценивали фиксацию пластинами как с угловой стабильностью так и без у пациентов не страдающих остеопорозом, сделан вывод, что артродез первого плюснефаланогового сустава пластинами из нержавеющей стали без угловой стабильности обладает более высокими положительными результатами как рентгенологически так клинически (более высокую удовлетворенность пациентов) [21].
В большинстве публикации сообщается о хороших результатах после использования артродеза для лечения 3−4 стадии деформирующего артроза 1 плюснефалангового сустава [54, 51, 52, 53].
В последнее время активно развивается малоинвазивная хирургия стопы и голеностопного сустава. чрескожные модификации артродеза первого плюснефалангового сустава позволяют начать более раннюю активизация пациентов и имеют лучшие косметические результаты [57, 58].
При использование черскожного артродеза плюснефалангового сустава средний послеоперационный балл по шкале AoFAs составил 80 (по сравнению с дооперационным 36). Анкилоз был достигнут в 30 случаях из 31 [58].
Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава
Все выше приведенные методики приводят к снижению активности больных, так же часто возникают рецидивы. В связи с низкой удовлетворенностью результатами традиционного лечения (консервативное лечение, артродезирование, резекционная артропластика) все больше в практику травматологов ортопедов внедряется тотальное эндопротезирование первого плюснефалангового сустава. Эндопротезирование 1 плюснефалангового сустава в сочетании с другими операциями имеет потенциал положительного воздействия при ряде сложной патологии стопы, помимо hallux rigidus.
Ортопедия европы и сшА применяет эндопротезирование суставов стопы более 40 лет [23].
Однако в России эта методика не нашла широкого применения. Количество подобных операций в нашей стране не превышает двух трех десятков в год [4, 5].
Принципиально эндопротезы для 1 плюснефалангового сустава делятся на связанные (ti/co-cr/сталь и силиконовые спейсеры) и несвязанные (ticocr с полиэтиленовым вкладышем, пирокарбон и циркониевая керамика).
связанным эндопротезам присущи такие недостатки как: возникновение и перенаправление неправильных сил (кручения, срезывающая и сила тяги) без амортизации сил (все силы и неправильные силы напрямую переносятся с кости на кость в соотношении 1:1), установка таких имплантов требует очень высокого качества кости.
силиконовые спейсеры выдерживают незначительные нагрузки, для них характерен достаточно быстрый износ материала. Достаточно часто возникают такие осложнения, как синовит, лимфаденит, остеолизис [24].
Несвязанным эндопротезам присущи хорошая подвижность, способность выдерживать «хорошие» нагрузки, при их имплантации сохраняются структуры связок. Происходит изменение направления сил и их перенос, так как эндопротез амортизирует силы.
Из существующих видов несвязанных эндопротезов циркониевая керамика обладает рядом преимуществ, таких как: хорошая способность врастания, отсутствие износа, отсутствие реакций отторжения.
Но как и всех эндопротезов есть свои недостатки, это, в первую очередь, развитие нестабильности, лизис костной ткани, изнашиваемость компонентов.
По данным зарубежных авторов удовлетворенность (уменьшение болевого синдрома, увеличение активности, хороший косметический результат) результатами эндопротезирования составила 60% больных. [27, 28].
После операции тотального эндопротезирования первого плюснефалангового сустава происходит увеличение диапазона пассивных движений с 10 0 до 500 [28].
В зарубежной литературы описывается гемиартропластика металлическим имплантом проксимальной фаланги первого пальца стопы. суть гемиартропластики заключается в резекции суставной поверхности проксимальной фаланги первого плюснефалангового сустава, и установке импланта. При этом наблюдение больных после операции показывает достаточно хорошие результаты. cooper и taranow сообщили о 95,3% хороших и отличных результатах, при этом период наблюдения составил от 10 месяцев до 9 лет [56]. Но, к сожалению, другие авторы сообщают что через 5−7 лет происходит образование остеофитов, разрушение суставной поверхности первой плюсневой кости , что приводит к полной потере движений и болевому синдрому [30].
Для получения хороших результатов эндопротезирования первого плюснефалангового сустава требуется выполнение следующих рекомендаций в послеоперационном периоде: послеоперационная обувь (исключение нагрузки на передние отделы прооперированной стопы) от 3 до 6 недель, активные движения начинать как можно раньше, пассивные движение на следующие сутки после операции (на сколько позволяет болевой синдром), физиотерапия как можно раньше, снятие швов на 14 сутки [31].
Однако следует отметить, что использование обуви только на плоской подошве может быть неприемлемым для ряда пациентов, особенно для женщин, а неудовлетворительные результаты лечения и высокий процент осложнений при использовании искусственных протезов побуждает исследователей на поиски биологического восстановления суставных поверхностей. Как альтернативу протезированию некоторые исследователи предлагают использовать аллотрансплантаты суставных поверхностей.[50]
Заключение
Представленный анализ данных литературы свидетельствует о широком спектре методов хирургического лечения деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава. Таким образом, важно подчеркнуть необходимость предоперационного планирования с целью подбора необходимой тактики лечения.
Одним их важных этапов предоперационной подготовки является правильное понимание врачом и пациентом результатов оперативного лечения. Так, например, при тяжелой степени остео артроза первого плюснефалангового сустава операция артродезирования имеет лучшие показатели по сравнению с артропластикой в долгосрочной перспективе, но приводит к полной потере движений в плюснефаланговом суставе. Использование хейлэктомии на ранних стадиях деформирующего остеоартроза хотя и выполняется, но не приводит к значительному увеличению амплитуды движений в суставе и улучшению показателей качества жизни.
При выборе тактики хирургического лечения необходимо оценить все положительные и отрицательные моменты каждого из возможных методов оперативного лечения с учетом индивидуальных особенностей больного. Важно достигнуть взаимопонимания с пациентом относительно результатов лечения и возможных рисков конкретного оперативного пособия.
Список литературы
1. Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Сухарева А.Г. с соавт. Хирургическое лечение перегрузочной метатарзалгии // Московский хирургический журнал. 2014. No3 (37). с. 16–18.
2. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. М. : ИД «Медпрактика-М», 2008.
3. Карданов А.А. Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2009. 222 с.
4. Корышков Н.А., Платонов С.М., Корышков А.Н., Яснев Д.С. Эндопротезирвоание мелких суставов стопы // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. No 3. с. 74–76.
5. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А., Ефименко М.В. Первичный опыт лечения деформирующего остеоартроза голеностопного сустава путем тотального эндопротезирования // «Эндопротезирование в России»: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. сПб.–Казань, 2009. с. 125–133.
6. Кудинский Ю.Г. ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения hallux valgus по способу шедебрандеса // Ортопед. травматол. 1967. No 5. с. 32–36.
7. Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Ларионов А.А., Карев А.С., Таджиев Д.Д. Новая методика оперативного лечения hallux valgus у пожилых // Московский хирургический журнал. 2013. No 6. с. 9−13.
8. Кавалерский Г.М., Сорокин А.А., Прохорова М.Ю. Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава как один из методов лечения Hallux rigidus // Московский хирургический журнал. 2013. No 4. с. 59−62.
9. Van Saase J.L., Van Romunde L.K., Cats A., Vandenbroucke J.P., Valkenburg HA. epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations // Ann. Rheum. Dis. 1989. Vol. 48(4). P. 271–280.
10. Coughlin M.J., Shurnas P.S. hallux rigidus: demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2003. Vol. 24. P. 731–743.
11. Nilsonne H. hallux rigidus and its treatment // Acta orthop. scand. 1930. No 1. P. 295–303.
12. Kessel L., Bonney G. hallux rigidus in the adolescent // j. bone joint surg. 1958. Vol. 40b. P. 668–673.
13. Beeson P., Phillips C., Corr S., Ribbans W. classi cation systems for hallux rigidus: a review of the literature // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29. P. 407–414.
14. Coughlin M.J., Shurnas P.S. hallux rigidus. grading and long-term results of operative treatment // j. bone joint surg. Am. 2003. Vol. 85-A. P. 2072–2088.
15. Mann R.A., Coughlin M.J., DuVries H.L. hallux rigidus: A review of the literature and a method of treatment // clin. orthop. Relat. Res. 1979. Vol. 142. P. 57–63.
16. Keiserman L.S., Sammarco V.J., Sammarco G.J. surgical treatment of the hallux rigidus // Foot Ankle clin. 2005. Vol. 10. P. 75–96.
17. Beertema W., Draijer W.F., van Os J.J., Pilot P. A retrospective analysis of surgical treatment in patients with symptomatic hallux rigidus: long-term follow-up // j. Foot Ankle surg. 2006. Vol. 45. P. 244–251.
18. McNeil D.S., Baumhauer J.F., Glazebrook M.A. evidencebased analysis of the e cacy for operative treatment of hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2013. Vol. 34. P. 15–32.
19. Hans Polzer, Sigmund Polzer, Mareen Brumann, Wolf Mutschler, Markus Regauer hallux rigidus: joint preserving alternatives to arthrodesis a review of the literature // world j. orthop. 2014. Vol. 5(1). P. 6–13.
20. Kissel C.G., Mistretta R.P., Unroe B.J. cheilectomy, chondroplasty,and sagittal “Z” osteotomy: a preliminary report on an alternative joint preservation approach to hallux limitus // j. Foot Ankle surg. 1995. Vol. 34. P. 312–318.
21. Hetherington V. hallux Valgus and Forefoot surgery. churchill Livingstone, 1994. P. 44–48.
22. Hunt K.J., Ellington J.K., Anderson R.B., Cohen B.E., Davis W.H., Jones C.P. Locked versus nonlocked plate xation for hallux MtP arthrodesis // Foot Ankle Int. 2011. Vol. 32(7). P. 704–709.
23. Ettl V., Radke S., Gaertner M., Walther M. Arthrodesis in the treatment of hallux rigidus // International orthopaedics (sIcot). 2003. Vol. 27. P. 382–385.
24. Koenig R.D. Revision arthroplasty utilizing the biomet total toe system for failed silicone elastomer implants // j. Foot Ankle surg. 1994. No 33. Р. 222–227.
25.Verhaar J., Vermeulen A., Bulstra S. et al. bone reaction to silicone metatarsophalangeal joint-1 hemiprosthesis // clin. orthop. Relat. Res. 1989. Vol. 245. P. 228–232.
26. Reize P., Schanbacher J., Wulker N. K-wire trans xation or distraction following the Keller-brandes arthroplasty in hallux rigidus and hallux valgus? // Int. orthop. 2007. Vol. 31. P. 325–331.
27. Ess P., Hämäläinen M., Leppilahti J. non-constrained titanium-polyethylene total endoprosthesis in the treatment of hallux rigidus. A prospective clinical 2-year follow-up study // scand. j. surg. 2002. Vol. 91(2). P. 202–207.
28. Olms K., Dietze A. Replacement arthroplasty for hallux rigidus. 21 patients with a 2-year follow-up // Int. orthop. 1999. Vol. 23(4). P. 240–243.
29. Townley C.O., Taranow W.S. A metallic hemiarthroplasty resurfacing prosthesis for the hallux metatarsophalangeal joint // Foot Ankle Int. 1994. Vol. 15(11). P. 575–80.
30. Konkel K.F., Menger A.G., Retzla S.A. Results of metallic hemi-great toe Implant for grade III and early grade IV hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2009. Vol. 30(7). P. 653– 660.
31. Lawrence M. Olo L., Feist M.A. First metatarsophalangeal implants – from V. hetherington. hallux Valgus and Forefoot surgery churchill Livingstone. 1994. P. 327– 345.
32. Grady J.F., Axe T.M. e modi ed Valenti procedure for the treatment of hallux limitus // j. Foot Ankle surg. 1994. Vol. 33. P. 365–367.
33.Root M., Orien W., Weed J. normal and Abnormal Function of the Foot. Los Angeles: clinical biomechanics corporation, 1977.
34. Gonzalez J., Garrett P., Jordan J., Reilly C. e modi ed hohmann osteotomy: an alternative joint salvage procedure for hallux rigidus // j. Foot Ankle surg. 2004. Vol. 43(6). P. 380–388.
35.Derner R., GossK., Postowski H., Parsley N. A plantar exory-shortening osteotomy for hallux rigidus: a retrospective analysis // j. Foot Ankle surg. 2005. Vol. 44(5). P. 377–389.
36. Ronconi P., Monachino P., Baleanu P.M., Favilli G. Distal oblique osteotomy of the rst metatarsal for the correction of hallux limitus and rigidus deformity // j. Foot Ankle surg. 2000. Vol. 39(3). P. 154–160.
37.Olo L., Jhala-Patel G. A retrospective analysis of joint salvage procedures for grades III and IV hallux rigidus // j. Foot Ankle surg. 2008. Vol. 47(3). P. 230–236.
38. Malerba F., Milani R., Sartorelli E., Haddo O. Distal oblique rst metatarsal osteotomy in grade 3 hallux rigidus: a longterm follow-up // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29(7). P. 677–682.
39. Hohmann G. Zur hallux valgus-operation // Zentralb. chir. 1924. bn. 51. s. 230.
40. Bonney G., Macnab I. hallux valgus and hallux rigidus; a critical survey of operative results // j. bone joint surg. br. 1952. Vol. 34-b. P. 366–385.
41. Kessel L., Bonney G. hallux rigidus in the adolescent // j. bone joint surg. br. 1958. Vol. 40-b. P. 669–673.
42. Moberg E. A simple operation for hallux Rigidus // clin. orthop. 1979. Vol. (142). P. 55–56.
43. Watermann H. Die Arthritis Deformans des grozehengrungelenkes als selbstndiges Krankheitsbild // Z. orthop. chir. 1927. bn. 48. s. 346–355.
44. Feldman K.A. e green-watermann procedure: geometric analysis and preoperative radiographic template technique // j. Foot surg. 1992. Vol. 31. P. 182–185.
45. Harisboure A., P. Joveniaux K. Madi E. Dehoux e Valenti technique in the treatment of hallux rigidus // orthopaedics & traumatology: surgery & Research. 2009. Vol. 95. P. 202–209.
46. Kurtz D.H., Harrill J.C., Kaczander B.I. e Valenti procedure for hallux limitus; a long-term follow-up and analysis // j. Foot Ankle surg. 1999. Vol. 38. P. 123–130.
47. Saxena A. e Valenti procedure for hallux limitus/rigidus // j. Foot Ankle surg. 1995. Vol. 34. P. 485–488; discussion 511.
48. Olms K., Grady J., Schulz A. e Valenti resection arthroplasty in the treatment of advanced hallux rigidus // oper. orthop. traumatol. 2008. Vol. 20(6). P. 492–499.
49. Giannini S., Buda R., Ru lli A., Pagliazzi G., Vannini F. bipolar fresh osteochondral allogra for the treatment of hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2013. Vol. 34(6). P. 908–911.
50. Gibson J.N., omson C.E. Arthrodesis or total replacement arthroplasty for hallux rigidus: a randomized controlled trial // Foot Ankle Int. 2005. Vol. 26(9). P. 680–690.
51. Kelikian A.S. technical considerations in hallux metatarsalphalangeal arthrodesis // Foot Ankle clin. 2005. Vol. 10(1).. P. 167–190.
52. Kumar S., Pradhan R., Rosenfeld P.F. First metatarsophalangeal arthrodesis using a dorsal plate and a compression screw // Foot Ankle Int. 2010. Vol. 31(9). P. 797–801.
53. Fitzgerald J.A, Wilkinson JM. Arthrodesis of the metatarsophalangeal joint of the great toe // clin. orthop. 1981. Vol. 7(157). P. 70–77.
54. Can Akgun R., Sahin O., Demirors H., Cengiz Tuncay I. Analysis of modi ed oblique Keller procedure for severe hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29(12). P. 1203– 1208. doi: 10.3113/FAI.2008.1203.
55. Taranow W.S., Moutsatson M.J., Cooper J.M. contemporary approaches to stage II and III hallux rigidus: the role of metallic hemiarthroplasty of the proximal phalanx // Foot Ankle clin. 2005. Vol. 10(4). P. 713–728.
56. Bauer T., Lortat-Jacob A., Hardy P. First metatarsophalangeal joint percutaneous arthrodesis // orthop. traumatol. surg. Res. 2010. Vol. 96(5). P. 567–573.
57. Fanous R.N., Ridgers S., Sott A.H. Minimally invasive arthrodesis of the rst metatarsophalangeal joint for hallux rigidus // Foot Ankle surg. 2014. Vol. 20(3). P. 170–173.
58. Roukis T.S. clinical outcomes a er isolated periarticular osteotomies of the rst metatarsal for hallux rigidus: a systematic review // j. Foot Ankle surg. 2010. Vol. 49(6). P. 553–560.
DEFORMING OSTEOARTHRITIS OF THE FIRST METATARSOPHALANGEAL JOINT OR RIGID TOE 1: CLINICAL, DIAGNOSTIC AND TREATMENT (ANALYTICAL REVIEW)
D. S. BОBRОV1,2, L. YU. SLINYAКОV1,2, А. D. CHЕNSКIY1 М. I. МАТVIЕNКО1, М. YU. KHОLОDАЕV2, N. D. KHURTSILАVА1
1Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
2City Clinical Hospital Botkin, Moscow
In the treatment of osteoarthritis of the rst metatarsophalangeal joint can be used by various treatments and surgical techniques. Determination of the best treatment strategy requires an assessment of many variables. Literature review provides a starting point for understanding the factors that should be taken into account and considered in determining the type of treatment. studies conducted in the clinic and the laboratory are aimed at to give the answers, but to date there is no de nitive data regarding many issues of treatment of this pathology.
keywords: osteoarthritis of the rst metatarsophalangeal joint, surgical treatment.
Регистрация нового пользователя
| Регистрация | |||
| Логин (мин. 3 символа) :* | |||
| Пароль :* | |||
| Подтверждение пароля :* | |||
| Адрес e-mail :* | |||
| Имя : | |||
| Фамилия : | |||
| Cтатус пользователя: | нетЮридическое лицоФизическое лицоИндивидуальный предприниматель | ||
| Защита от автоматической регистрации | |||
| Введите слово на картинке:* | |||
| Нажимая кнопку «Регистрация», я подтверждаю свою дееспособность, | |||
| даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Условиями | |||
Пароль должен быть не менее 6 символов длиной.
*Поля, обязательные для заполнения.
Что показывает рентген суставов — DocDoc.ru
Рентгенография суставов – информативный, недорогой метод диагностирования болезней костей и суставов. То, что показывает рентген суставов условно делится на два направления: последствия травм и патологические изменения костной структуры как следствие заболевания. Из этой статьи вы узнаете в каких случаях назначают диагностику коленного, плечевого, локтевого, а также тазобедренных суставов. Рассмотрим заболевания, которые выявляет рентгенография.
Если вас беспокоит какая-то проблема со здоровьем, запишитесь на диагностику. Успех лечения зависит от правильно поставленного диагноза.
Рентген коленного сустава
Чаще других назначается обследование коленного сустава, так как колени ежедневно подвержены нагрузкам, а также часто травмируются. Рентген коленного сустава показывает не только вывихи, переломы, разрыв мениска, но и ряд патологий. К ним относятся: артроз, гонартроз, хондроматоз, бурсит, остеоартроз и другие болезни суставных хрящей сумок. При появлении боли в колене, припухлости и покраснении, ограничении подвижности, а также визуальной деформации сустава следует обратиться к врачу ортопеду и пройти диагностику.
Рентген плечевого сустава
Рентгенография плеча назначается при подозрении на вывих, перелом или подвывих плечевого сустава. Такие повреждения могут произойти в результате ушиба, удара или при занятиях спортом. Кроме этого рентген плечевого сустава показывает плечелопаточный периартрит. Другими словами, воспалительный процесс околосуставных тканей, характеризующийся болью и затруднением движения рукой. Болевой синдром в руке может беспокоить не только в плече, но в области локтя.
Рентген локтевого сустава
Рентген локтевого сустава показывает состояние суставной щели, костной структуры и тканей около сустава. Травма локтя бывает также часто, как и колена. Ведь этот участок тела подвергается нагрузкам как при повседневных делах, так и при занятиях спортом. Причиной обращения может стать сильный ушиб или вывих после механического воздействия либо после падения. Как и при травме колена симптомом для посещения врача является боль, отёчность и покраснение.
Рентген тазобедренного сустава
Самым крупным суставом является тазобедренный, он же считается наиболее трудно устроенным. Болезням тазобедренных суставов подвержены люди разного возраста. Рентген тазобедренного сустава показывает врожденные и приобретенные патологии у детей, травматические повреждения, возрастные суставные. Рентгенография делается при болезненных ощущениях и деформации сустава, при чувстве скованности и дискомфорте в паховой области. После падений или ДТП, если есть подозрение на перелом, вывих.
Также рентгенографию используют для контроля эффективности назначенной терапии. Обследование выявляет следующие заболевания: дисплазию, злокачественные опухоли, раковые метастазы, остеопороз и другие воспалительные процессы костей таза. Наиболее частое возрастное заболевание, коксартроз тазобедренного сустава, рентген способен выявить на первой стадии. Это серьезная патология, в результате которой разрушается хрящевая ткань, что приводит к деформации головки бедренной кости. В случае своевременного лечения у пациента есть шанс избежать операции по замене сустава. Больные, которые затягивают лечение и попадают к врачам уже на второй, третьей стадии, вынуждены устанавливать эндопротез тазобедренного сустава.
Получив направление на диагностику, пациенты спрашивают: как делают рентген тазобедренного сустава у взрослых и нужна ли подготовка. В связи с тем, что зона обследования находится на уровне кишечника, для получения четких снимков рекомендуется его кишечник. Можно принять слабительное или сделать клизму в день проведения исследования. Накануне желательно избегать газообразующих продуктов, так как скопление газов мешает получить достоверное изображение.
Процедура не доставляет дискомфорта и проходит безболезненно. Пациент освобождает нижнюю часть тела от металлических предметов и украшений (пояс, ремень с бляшкой, пуговицы). Далее пациент ложиться на стол и следует инструкциям рентгенолога. Для получения точного результата исследование назначают в двух проекциях. В прямой проекции человек лежит на спине, ноги согнуты в коленях и разведены в стороны. Для боковой проекции больной выпрямляет ноги.
Вся манипуляция занимает десять минут. Диагностика разрешена детям с трехмесячного возраста. Чтобы избежать облучения, малышам проводят ультразвуковое исследование. Метод определяет врач, учитывая показания и общую клиническую картину.
Как часто можно делать рентген суставов
Однозначный ответ дать невозможно. Оценить соотношение вреда и пользы может только лечащий врач. В целом, уровень облучения зависит от длительности обследования и мощности рентгенологического аппарата. Современное цифровое оборудование обладает в 10 раз меньшей интенсивностью чем старые плёночные аппараты. К тому же степень вреда зависит от обследуемого органа, разные участки тела обладают различной проводимостью лучей. Для уменьшения влияния радиации используют специальные защитные фартуки, содержащие свинец. Такой защитой прикрывают репродуктивные органы, уменьшая общее влияние на организм. В любом случае, вред от рентгена менее опасен, чем не поставленный вовремя диагноз. Лечение запущенных заболеваний принесет больший ущерб как здоровью, так и финансовой составляющей.
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, не заменяет приема у врача и не может быть использована для самодиагностики.
11 февраля 2019
| |||||||||||||||||||||||||
Ведение ребенка с ДЦП: мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния
Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области
Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.
Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.
Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.
Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?
Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.
Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.
Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.
Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.
Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.
А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.
Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.
Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.
То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.
Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.
Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.
Каждый четвертый не может разговаривать.
Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.
Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.
Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.
Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.
Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.
Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.
Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.
Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.
Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.
Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.
Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.
В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.
От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.
Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.
Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.
И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.
ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?
И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.
В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.
Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.
Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.
Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».
Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.
«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.
Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.
Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.
В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.
И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.
Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.
И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.
Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.
Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?
Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.
И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.
Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.
Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!
Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.
То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.
Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.
Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.
Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.
Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.
Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.
И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?
(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.
И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.
Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?
Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.
45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.
Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.
Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.
В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.
Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.
Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.
Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.
Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.
Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.
Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.
Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.
Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.
То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.
Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.
Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.
Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.
Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.
Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!
Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.
Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.
Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.
И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.
И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.
Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.
Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.
Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.
Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.
Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.
Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?
А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.
Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.
Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.
В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.
Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.
Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.
Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.
Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.
И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.
Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.
Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.
Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.
3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.
Факторы риска смещения бедра
Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?
Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.
Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.
Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.
Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.
Мобильное приложение для оценки риска
И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?
Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.
Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.
Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.
Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.
Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.
Как часто нужно наблюдаться
Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.
Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.
Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.
А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.
Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.
Когда делать снимки тазобедренного сустава
А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.
Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.
Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.
Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.
Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.
Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.
И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.
Швеция и Россия: сравнительная статистика
Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.
Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.
Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.
Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.
Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.
Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?
Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.
Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.
Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.
Оцениваем функци рук: шкала MACS
В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.
Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.
Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.
А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.
Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.
Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.
Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.
А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.
Оцениваем коммуникацию: система CFCS
Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.
Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».
Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.
Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.
Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).
А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.
Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.
И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.
И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.
Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.
Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.
Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.
Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.
У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.
Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.
Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.
Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.
Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.
Международная классификация функционирования
Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.
В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.
Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.
И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.
Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.
Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.
Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.
Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.
Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.
Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.
Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.
МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.
Клинические рекомендации по ДЦП
А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.
Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».
И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.
Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.
Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.
Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.
Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.
Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.
Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.
И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.
И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.
Доказательные и недоказательные методики
Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.
И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».
Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.
Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.
Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.
Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.
Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.
Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.
Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.
Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.
К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.
К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.
Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.
Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.
Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.
Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.
Спасибо большое.
Источник: miloserdie.ru
% PDF-1.4 % 2248 0 объект > эндобдж xref 2248 98 0000000016 00000 н. 0000007730 00000 н. 0000007939 00000 п. 0000008215 00000 н. 0000008251 00000 н. 0000008326 00000 н. 0000008362 00000 п. 0000008406 00000 н. 0000009594 00000 н. 0000010566 00000 п. 0000011574 00000 п. 0000012555 00000 п. 0000012828 00000 п. 0000013140 00000 п. 0000014071 00000 п. 0000014304 00000 п. 0000014540 00000 п. 0000014672 00000 п. 0000022316 00000 п. 0000022772 00000 п. 0000023274 00000 п. 0000023525 00000 п. 0000032510 00000 п. 0000033136 00000 п. 0000033729 00000 п. 0000034838 00000 п. 0000035944 00000 п. 0000036791 00000 п. 0000039663 00000 п. 0000040770 00000 п. 0000049108 00000 п. 0000049149 00000 п. 0000049209 00000 п. 0000049295 00000 п. 0000049386 00000 п. 0000049488 00000 н. 0000049653 00000 п. 0000049742 00000 п. 0000049828 00000 п. 0000049990 00000 н. 0000050079 00000 п. 0000050165 00000 п. 0000050356 00000 п. 0000050445 00000 п. 0000050531 00000 п. 0000050713 00000 п. 0000050802 00000 п. 0000050888 00000 п. 0000051027 00000 п. 0000051163 00000 п. 0000051311 00000 п. 0000051414 00000 п. 0000051520 00000 н. 0000051681 00000 п. 0000051789 00000 п. 0000051899 00000 п. 0000052004 00000 п. 0000052145 00000 п. 0000052241 00000 п. 0000052400 00000 п. 0000052500 00000 п. 0000052606 00000 п. 0000052754 00000 п. 0000052874 00000 п. 0000053001 00000 п. 0000053154 00000 п. 0000053274 00000 п. 0000053398 00000 п. 0000053572 00000 п. 0000053669 00000 п. 0000053769 00000 п. 0000053893 00000 п. 0000054040 00000 п. 0000054186 00000 п. 0000054334 00000 п. 0000054462 00000 п. 0000054588 00000 п. 0000054699 00000 н. 0000054816 00000 п. 0000054977 00000 п. 0000055084 00000 п. 0000055191 00000 п. 0000055302 00000 п. 0000055423 00000 п. 0000055573 00000 п. 0000055721 00000 п. 0000055838 00000 п. 0000055953 00000 п. 0000056077 00000 п. 0000056188 00000 п. 0000056345 00000 п. 0000056468 00000 п. 0000056579 00000 п. 0000056709 00000 п. 0000056823 00000 п. 0000056937 00000 п. 0000057066 00000 п. 0000002256 00000 н. трейлер ] / Назад 2062852 >> startxref 0 %% EOF 2345 0 объект > поток hZ} XSW? &! FHB | 0Who0 @@@ EN @@ thT6 ~ T [@hJwO (6: ̌; t (v;] 眛 & w} = c {y?} Ϭ
Авторы / названия по теории информации »нов.ИТ «
Новые поступления
Материалы получены со вторника, 21 октября, 21 октября, по четверг, 21 октября, объявлено, пятница, 21 октября
[всего 34 записи: 1-34 ][отображение до 2000 записей на странице: меньше | подробнее]
Новые заявки на Пт, 22 Окт 21
- [1] arXiv: 2110.10307 [pdf, другой]
- [2] arXiv: 2110.10316 [pdf, другой]
- [3] arXiv: 2110.10367 [pdf, ps, другое]
- [4] arXiv: 2110.10549 [pdf, ps, другое]
- [5] arXiv: 2110.10586 [pdf, другой]
- [6] arXiv: 2110.10854 [src]
- [7] arXiv: 2110.10877 [pdf, другой]
- [8] arXiv: 2110.10952 [pdf, ps, другое]
- [9] arXiv: 2110.10987 [pdf, другой]
- [10] arXiv: 2110.10992 [pdf, другой]
- [11] arXiv: 2110.11098 [pdf, другой]
- [12] arXiv: 2110.11102 [pdf, другие]
- [13] arXiv: 2110.11104 [pdf, другой]
- [14] arXiv: 2110.11110 [pdf, ps, другое]
- [15] arXiv: 2110.11121 [pdf, другой]
Перекрестные списки на пт, 22 октября 21 окт.
- [16] arXiv: 2110.10756 (перекрестный список из eess.SP) [pdf, ps, другое]
- [17] arXiv: 2110.11279 (перекрестный список из eess.SP) [pdf, другие]
- [18] arXiv: 2110.11282 (перекрестный список из math.AG) [pdf, ps, другие]
Замены на пт, 22.10.21
- [19] arXiv: 1912.07640 (заменено) [pdf, другое]
- [20] arXiv: 2011.13147 (заменено) [pdf, другое]
- [21] arXiv: 2104.11537 (заменено) [pdf, другое]
- [22] arXiv: 2110.07052 (заменено) [pdf]
- [23] arXiv: 2110.07421 (заменено) [pdf, ps, другое]
- [24] arXiv: 2110.07525 (заменено) [pdf, другое]
- [25] arXiv: 2110.08964 (заменено) [pdf, ps, другое]
- [26] arXiv: 2010.05005 (заменено) [pdf, другое]
- [27] arXiv: 2012.10644 (заменено) [pdf, другое]
- [28] arXiv: 2012.11982 (заменено) [pdf, другое]
- [29] arXiv: 2104.13130 (заменено) [pdf, другое]
- [30] arXiv: 2106.00252 (заменено) [pdf, другое]
- [31] arXiv: 2106.05669 (заменено) [pdf, другое]
- [32] arXiv: 2108.10961 (заменено) [pdf, ps, другое]
- [33] arXiv: 2110.07359 (заменено) [pdf, ps, другое]
- [34] arXiv: 2110.08078 (заменено) [pdf, другое]
[отображение до 2000 записей на странице: меньше | подробнее]
Отключить MathJax (Что такое MathJax?)
Ссылки на: arXiv, интерфейс формы, найти, CS, недавний, 2110, контакт, помощь (Доступ к ключевой информации)
| 8.04.79.0.0001 | Панель DOA: 5 препаратов (комбинация любых 5 препаратов, упомянутых выше), моча, в индивидуальной упаковке, в больших количествах |
| 8.04.79.0.0025 | Панель DOA: 5 препаратов (комбинация любых 5 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуальная упаковка, 25 тестов / коробка |
| 8.04.80.0.0001 | Панель DOA: 6 препаратов (комбинация любых 6 препаратов, упомянутых выше), моча, в индивидуальной упаковке, в больших количествах |
| 8.04.80.0.0025 | Панель DOA: 6 препаратов (комбинация любых 6 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуально упакованная, 25 тестов / коробка |
| 8.04.81.0.0001 | Панель DOA: 7 препаратов (комбинация любых 7 препаратов, упомянутых выше), моча, в индивидуальной упаковке, в больших количествах |
| 8.04.81.0.0025 | Панель DOA: 7 препаратов (комбинация любых 7 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуальная упаковка, 25 тестов / коробка |
| 8.04.82.0.0001 | Панель DOA: 8 препаратов (комбинация любых 8 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуально упакованная, в больших количествах |
| 8.04.82.0.0025 | Панель DOA: 8 препаратов (комбинация любых 8 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуально упакованная, 25 тестов / коробка |
| 8.04.83.0.0001 | Панель DOA: 9 лекарственных препаратов (комбинация любых 9 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуально упакованная, массовая |
| 8.04.83.0.0025 | Панель DOA: 9 препаратов (комбинация любых 9 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуальная упаковка, 25 тестов / коробка |
| 8.04.84.0.0001 | Панель DOA: 10 лекарственных препаратов (комбинация любых 10 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуально упакованная, массовая |
| 8.04.84.0.0025 | Панель DOA: 10 препаратов (комбинация любых 10 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуально упакованная, 25 тестов / коробка |
| 8.04.93.0.0001 | Панель DOA: 2 препарата (комбинация любых двух препаратов, упомянутых выше), моча, в индивидуальной упаковке, в больших количествах |
| 8.04.93.0.0025 | Панель DOA: 2 препарата (комбинация любых двух препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуальная упаковка, 25 тестов / коробка |
| 8.04.94.0.0001 | Панель DOA: 3 препарата (комбинация любых трех препаратов, упомянутых выше), моча, в индивидуальной упаковке, в больших количествах |
| 8.04.94.0.0025 | Панель DOA: 3 препарата (комбинация любых трех препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуальная упаковка, 25 тестов / коробка |
| 8.04.95.0.0001 | Панель DOA: 4 препарата (комбинация любых 4 препаратов, упомянутых выше), моча, в индивидуальной упаковке, в больших количествах |
| 8.04.95.0.0025 | Панель DOA: 4 препарата (комбинация любых 4 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуальная упаковка, 25 тестов / коробка |
| 8.16.03.0.0001 | Панель DOA: 11 препаратов (комбинация любых 11 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуально упакованная, массовая |
| 8.16.03.0.0025 | Панель DOA: 11 препаратов (комбинация любых 11 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуально упакованная, 25 тестов / коробка |
| 8.16.04.0.0001 | Панель DOA: 12 препаратов (комбинация любых 12 препаратов, упомянутых выше), моча, в индивидуальной упаковке, в больших количествах |
| 8.16.04.0.0025 | Панель DOA: 12 препаратов (комбинация любых 12 препаратов, упомянутых выше), моча, индивидуальная упаковка, 25 тестов / коробка |
Четвертая международная конференция по беспроводной и оптической связи | (2016) | Публикации
Производительность DP-QDQ по сравнению с DP-16QAM, DP-64QAM и DP-256QAMАвторы): Чун Чанг; Benxiong Huang; Чжэнгуан Сюй; Бин Ли
Показать аннотацию
DP-QDQ — это модуляция формирования частичного отклика на основе 16QAM, которая была предложена в нашей предыдущей исследовательской статье.В этой статье анализируется спектральная плотность мощности (PSD) сигнала DP-QDQ и сравнивается с сигналами DP-16QAM, DP-64QAM и DP-256QAM, а также представлена схема моделирования. Результаты анализа показывают, что сигнал DP-QDQ имеет высокую спектральную эффективность. Кроме того, оптическая когерентная система DP-QDQ обсуждается в сравнении с системами DP-16QAM, DP-64QAM и DP-256QAM с точки зрения устойчивости к отношению оптического сигнала к шуму (OSNR), дальности передачи при 100 Гбит / с на симуляции. Выявлено, что DP-QDQ не только обеспечивает высокую спектральную эффективность, но также обеспечивает хороший компромисс между спектральной эффективностью, допуском OSNR и дальностью передачи.
Краткое выражение нормализованного восстановления фазы несущей LMS одним нажатием в системах оптической связиАвторы): Тяньхуа Сюй; Гуннар Якобсен; Сергей Попов; Джи Ли; Тиген Лю; Имо Чжан
Показать аннотацию
Рабочие характеристики высокоскоростных систем когерентной волоконно-оптической связи на большие расстояния значительно ухудшаются из-за фазового шума лазера и фазового шума с усилением коррекции (EEPN).В этой статье проводится анализ восстановления фазы несущей (CPR) с нормализованным методом наименьшего среднего квадрата (LMS) одним нажатием и исследуется близкое выражение для когерентных волоконно-оптических систем связи с квадратурной фазовой манипуляцией (QPSK). , при компенсации как фазового шума лазера, так и усиленного фазового шума выравнивания. Численное моделирование также было выполнено для проверки теоретического анализа. Обнаружено, что одноэтапный нормализованный алгоритм наименьших средних квадратов дает то же аналитическое выражение для прогнозирования минимальных значений коэффициента битовых ошибок (BER) CPR, что и традиционное дифференциальное восстановление фазы несущей, когда как фазовый шум лазера, так и выравнивание усиливаются. учитываются фазовые шумы.
Исследование передовых форматов модуляции высокоскоростной оптической системы связи.Авторы): Нин Цзя; Цзинкай Лин
Показать аннотацию
Передовая технология модуляции — одна из ключевых технологий высокоскоростной оптической сети связи для развития больших расстояний и большой емкости.С увеличением скорости нелинейный эффект и дисперсия поляризации, которыми можно пренебречь в низкоскоростных системах, стали основной причиной ограничения производительности системы. Усовершенствованные форматы оптической модуляции могут улучшить способность противостоять дисперсии и нелинейности, улучшить характеристики передачи и эффективность использования спектра высокоскоростных оптических систем связи. В этой статье мы исследовали и сравнили нелинейные характеристики и восприимчивость сигналов 33% RZ-DQPSK, 50% RZ-DPSK и CSRZDQPSK.
Моделирование канала видимого света на основе реконструкции матрицыАвторы): Вэй Лю; Сиань Чжоу; Цзяхао Хо; Кайли Ян
Показать аннотацию
Моделирование каналов видимого света — одна из ключевых технологий в исследованиях связи в видимом свете.Но традиционный модифицированный алгоритм Монте-Карло и алгоритм отслеживания фотонов все еще существуют, проблема заключается в слишком большом вложении для моделирования каналов видимого света, что приводит к большой вычислительной сложности, поэтому система будет занимать слишком много вычислительных ресурсов. Чтобы решить эту проблему, мы представляем моделирование канала видимого света на основе матричной реконструкции, которое может моделировать реакцию канала множественного диффузного отражения в случае невысокой сложности. Результаты моделирования показывают, что метод восстановления матрицы может значительно снизить вычислительную сложность по сравнению с традиционными методами моделирования, когда количество диффузных отражений увеличивается.Между тем, высокая точность моделирования гарантируется при сокращении времени моделирования.
Модифицированное компандирование по μ-закону для уменьшения нелинейности светодиода в системе DCO-OFDM VLCАвторы): Чаовен Ян; Цзяньпин Ван; Хуэйминь Лу; Иньцзя Ши
Показать аннотацию
В этой статье моделируется и исследуется система связи в видимом свете (VLC) с оптическим мультиплексированием с ортогональным частотным разделением каналов (DCO-OFDM), основанная на постоянном токе (DC), использующая модифицированное компандирование по закону μ.Результаты моделирования показывают, что высокое отношение пиковой мощности к средней мощности (PAPR), вызванное модуляцией с несколькими несущими (MCM) и смещением постоянного тока, может усугубить искажение сигнала, вызванное нелинейной характеристикой светоизлучающего диода (LED). Таким образом, для решения этой проблемы для системы DCO-OFDM VLC предлагается способ предварительного искажения, основанный на модификации компандирования по закону μ. С помощью предлагаемого метода система может достичь хороших показателей снижения PAPR и коэффициента ошибок по битам (BER) по сравнению с исходной системой DCO-OFDM VLC.Показано, что модифицированное компандирование по μ-закону подходит для уменьшения нелинейности светодиодов без ухудшения качества сигнала в системе DCO-OFDM VLC.
Конструкция оптической передающей антенны с улучшенными характеристиками в области связи в видимом светеАвторы): Данг Куанг; Цзяньпин Ван; Хуэйминь Лу
Показать аннотацию
В этой работе разработана оптическая передающая антенна для связи в видимом свете (VLC), в которой антенна расположена перед источником светоизлучающих диодов (LED) для изменения распределения освещения с целью достижения однородного эффекта принимаемой мощности.Метод построения антенны вводится в принцип физической оптической линзы. Согласно закону сохранения энергии и закону Снеллиуса, антенна спроектирована путем создания карты энергии между световым потоком, излучаемым светодиодным источником с распределением Ламберта, и плоскостью цели. Координаты модели антенны получены в матричной лаборатории (MATLAB). Объект модели антенны создается с помощью программы AutoCAD для трехмерной (3D) композиции с координатами антенны.Программное обеспечение для трассировки лучей Tracepro используется для отслеживания луча, проходящего через антенну, и проверки карт освещенности. Равномерность освещения и принимаемой мощности разработанного VLC улучшена примерно с 35% до более 83%.
Адаптивная оценка канала для декодирования с мягким решением по негауссовскому оптическому каналуАвторы): Цзин-песня Сян; Дао-тао Мяо; Шэн Хуан; Хуан-Линь Лю
Показать аннотацию
Предлагается способ оценки адаптивного априорного отношения правдоподобия (LLR) по негауссовскому каналу в системах оптической связи с модуляцией интенсивности / прямым обнаружением (IM / DD).Используя непараметрическую гистограмму и взвешенную линейную аппроксимацию методом наименьших квадратов в хвостовых областях, LLR оценивается и используется для декодирования с мягким решением кодов контроля четности с низкой плотностью (LDPC). Этот метод может хорошо адаптироваться к трем основным типам оптического канала модуляции интенсивности / прямого обнаружения (IM / DD), то есть каналу хи-квадрат, каналу Уэбба-Гаусса и каналу аддитивного белого гауссова шума (AWGN). Потери производительности оценки канала не учитываются.
Алгоритм последовательной локализации с несколькими источниками, основанный на квантованном измерении для беспроводной сенсорной сетиАвторы): Хао Чу; Чэндон Ву
Показать аннотацию
База данных по локализации источников в беспроводной сенсорной сети в последние годы привлекла к себе большое внимание.Однако большинство предыдущих работ сосредоточено на точных измерениях или локализации одного источника. Локализация с несколькими источниками имеет широкие перспективы применения во многих областях. Квантованное измерение — это недорогое решение с низким энергопотреблением для беспроводной сенсорной сети. В этой статье мы представляем новый алгоритм последовательной локализации с несколькими источниками, использующий квантованное измерение. Сначала мы представляем модель нескольких акустических источников и метод квантованного измерения. Затем метод максимального правдоподобия используется для определения функции локализации, а оптимизация роя частиц применяется для оценки начального положения источника.Наконец, фильтр Калмана используется для уменьшения случайного шума обработки. Результаты моделирования показывают, что предложенный метод обладает высокой точностью локализации.
S-TSP: новый алгоритм маршрутизации для внутрисетевой обработки рекурсивных вычислений в беспроводных сенсорных сетяхАвторы): Тингфанг Тан; Пэн Го; Сюэфэн Лю
Показать аннотацию
Обработка внутри сети — это эффективный способ снизить стоимость передачи в беспроводных сенсорных сетях (WSN).Внутрисетевая обработка многих задач вычислений, зависящих от предметной области, в WSN обычно требует без потерь распределять вычисления задач по узлам датчиков, что, однако, обычно непросто. В этой статье нас интересуют такие задачи, вычисления которых могут быть разделены только на режим рекурсивных вычислений. Чтобы распределить рекурсивные вычисления по WSN, необходимо разработать соответствующий единственный путь обработки в сети, по которому промежуточные данные пересылаются и обновляются в WSN.Мы обращаемся к рекурсивным вычислениям с постоянным размером результата вычислений, например, с распределенной оценкой наименьших квадратов (D-LSE). Поиск оптимального пути обработки в сети для минимизации общей стоимости передачи в WSN — это новая проблема, которая раньше редко изучалась. Чтобы решить эту проблему, мы предлагаем новый алгоритм маршрутизации, называемый S-TSP, и сравниваем его с некоторыми другими жадными алгоритмами. Проведено обширное моделирование, и результаты показывают хорошую производительность предложенного алгоритма S-TSP.
ESAM: Механизм активации сенсора, вдохновленный эндокринной системой, для отслеживания нескольких целей в WSNАвторы): Омар Адиль Махди; Айнуддин Вахид Абдул Вахаб; Мохд Ямани Идна Идрис; Аммар Абу Знаид; Сулеман Хан; Юсор Рафид Бахар Аль-Маюф
Показать аннотацию
Отслеживание целей — важное применение беспроводных сенсорных сетей (WSN), в которых требуется развертывание самоорганизующихся и энергоэффективных алгоритмов.Точность отслеживания увеличивается по мере того, как вокруг цели активируется больше сенсорных узлов, но потребляется больше энергии. Таким образом, в этом исследовании мы сосредоточены на ограничении количества датчиков путем формирования специальной сети, которая работает автономно. Это снизит потребление энергии и продлит срок службы сенсорной сети. В этой статье мы предлагаем полностью распределенный алгоритм, основанный на эндокринном механизме активации сенсора для отслеживания нескольких целей (ESAM), который отражает свойства реальной системы активации сенсора, основанной на принципе циркуляции информации в эндокринной системе человеческого тела.Сенсорные узлы в нашей сети секретируют разные гормоны по определенным правилам. Уровень гормонов позволяет узлам регулировать эффективный цикл сна и пробуждения узлов, чтобы снизить потребление энергии. Из результатов моделирования очевидно, что предлагаемый ESAM в автономной сенсорной сети демонстрирует стабильную работу без необходимости команд от центрального контроллера. Более того, предлагаемый ESAM генерирует более эффективные и стойкие результаты по сравнению с другими алгоритмами отслеживания вторгающегося объекта.
Разработка системы онлайн-мониторинга и прогнозирования температуры электрооборудования сборной подстанции на базе WSNАвторы): Вейран Ци; Хунся Мяо; Сюэцзяо Мяо; Сюаньсюань Сяо; Го Янь
Показать аннотацию
Для обеспечения безопасной и стабильной работы сборных подстанций в статье разработаны подсистема измерения температуры, подсистема дистанционного мониторинга и управления температурой, подсистема прогноза.Подсистема беспроводного измерения температуры, которая состоит из датчика температуры и микроконтроллера, отправляет температуру электрического оборудования в центр удаленного мониторинга по беспроводной сети датчиков. Центр удаленного мониторинга может осуществлять удаленный мониторинг и прогнозирование с помощью подсистемы мониторинга и управления и подсистемы прогноза. Мониторинг температуры энергетического оборудования в реальном времени, база данных исторического запроса, управление пользователями, установка паролей и т. Д. Осуществлялись с помощью подсистемы мониторинга и управления. В подсистеме прогноза температуры, во-первых, была проверена хаотичность температурных данных и реконструировано фазовое пространство.Затем была использована машина опорных векторов — оптимизация роя частиц (SVM-PSO) для прогнозирования температуры силового оборудования на сборных подстанциях. По результатам моделирования установлено, что по сравнению с традиционными методами SVM-PSO имеет более высокую точность прогноза.
Контекстно-ориентированные контентно-ориентированные сети для умных зданийАвторы): Юэ Цзя; Бо Лю; Мин Лян; Джи Ту; Янчжао Ян
Показать аннотацию
Контент-ориентированные сети (CCN) — это новая и все более популярная парадигма распространения данных.В отличие от IP-сети, ориентированной на хост, CCN больше подходит для сценария Интернета вещей (IoT). Умное здание — это один из особых сценариев IoT, и в литературе предлагалось множество архитектур CCN для использования возможностей CCN по распространению данных. Однако менее изучено использование CCN для поддержки клиентов для управления сенсорными устройствами и для постоянной отправки пакетов интереса для получения показаний датчиков. В этом документе описывается общая сервисно-ориентированная архитектура интеллектуального здания с использованием схемы контекстно-ориентированной контентно-ориентированной сети (CD-CCN), которая может обрабатывать различные устройства, службы, приложения и контекст.В частности, в этом документе основное внимание уделяется построению общей топологии сети интеллектуального здания, структур маршрутизации и именования, чтобы разместить CD-CCN в сети здания. Результаты моделирования показывают, что CD-CCN превосходит традиционную структуру TCP / IP с точки зрения задержки приема-передачи из-за характеристик хранения и широковещательной передачи CCN, особенно в таких сценариях, как доставка сообщений и совместное использование контента.
Извлечение отпечатков пальцев беспроводных устройств на основе фазового шума и многоуровневого вейвлет-разложенияАвторы): Вэйчэн Чжао; Чжо Сунь; Сонг Конг
Показать аннотацию
Беспроводные устройства можно идентифицировать по отпечатку пальца, извлеченному из передаваемого сигнала, что полезно для обеспечения безопасности беспроводной связи и в других областях.В этой статье представлен метод извлечения отпечатков пальцев на основе фазового шума сигнала и многоуровневого вейвлет-разложения. Сначала будет извлечена фаза сигнала, а затем разложена многоуровневая вейвлет-разложение. Статистическое значение каждого вектора вейвлет-коэффициентов используется для построения отпечатка пальца. Кроме того, моделируется взаимосвязь между уровнем вейвлет-разложения и точностью распознавания. Также выявляется заявленный уровень декомпозиции. По сравнению с предыдущими методами наш метод проще, и точность распознавания остается высокой при низком соотношении сигнал-шум (SNR).
Платформа на базе смартфона для тестирования производительности беспроводных мобильных сетей и предварительных результатов.Авторы): Синьли Гэн; Хао Сюй; Сяовэй Цинь
Показать аннотацию
В течение последних нескольких лет объем данных трафика беспроводной сети быстро увеличивался, и соответствующие технологии быстро развивались.Для повышения производительности и качества обслуживания (QoE) беспроводных сетевых услуг анализ данных полевой сети и существующих механизмов доставки становится многообещающей темой исследования. Для достижения этой цели была разработана платформа для смартфонов под названием «Мониторинг и диагностика мобильных приложений» (MDMA) для сбора полевых данных. На основе этого инструмента была протестирована служба просмотра веб-страниц в сети высокоскоростного пакетного доступа по нисходящей линии связи (HSDPA). 200 самых популярных веб-сайтов в Китае были выбраны и загружены на смартфон тысячи раз автоматически.Пакеты связи между смартфоном и сотовой станцией были захвачены для различных сценариев (например, жилой район, городские дороги, автовокзал и т. Д.) В выбранном городе. Межуровневая база данных была создана для поддержки автономного анализа. По результатам экспериментов и анализа на стороне клиента была подтверждена возможность использования предлагаемого портативного инструмента. Также были представлены предварительные выводы и результаты для существующей службы просмотра веб-страниц.
Алгоритм определения спектра на основе энергии автокорреляции в сетях когнитивного радиоАвторы): Шэнвэй Рен; Ли Чжан; Шибин Чжан
Показать аннотацию
Когнитивные радиосети находят широкое применение в умном доме, личной связи и другой беспроводной связи.Зондирование спектра — основная проблема когнитивных радиоприемников. В этой статье предлагается новый алгоритм определения спектра, основанный на автокорреляционной энергии принятого сигнала. Принимая энергию автокорреляции принятого сигнала в качестве статистики измерения спектра, снижается влияние шума канала на эффективность обнаружения. Результаты моделирования показывают, что алгоритм эффективен и хорошо работает при низком отношении сигнал / шум. По сравнению с алгоритмом обнаружения максимального обобщенного собственного значения (MGED), алгоритмом обнаружения на основе ковариационной матрицы (FMD) и алгоритмом обнаружения на основе автокорреляции (AD) предлагаемый алгоритм имеет преимущество в 2 ~ 11 дБ.
Подавление самоинтерференции в ближнем поле и формирование диаграммы направленности при многоадресной передаче в полнодуплексном режимеАвторы): Фэй Ву; Шихай Шао; Юкси Тан
Показать аннотацию
Для обеспечения возможности одновременной передачи и приема многоадресной передачи по нисходящей линии связи в одной и той же полосе частот, также известной как полнодуплексные каналы между точкой доступа и мобильными пользователями.Проблема минимизации общей мощности формирования диаграммы направленности многоадресной передачи рассматривается с точки зрения обеспечения подавления самоинтерференции в ближней зоне прямой видимости и обеспечения заданного минимального отношения сигнал / помеха + шум (SINR ) на каждом приемнике групп многоадресной рассылки. Основываясь на более ранних результатах для формирования диаграммы направленности групп многоадресной рассылки, легко показать, что совместная проблема NP-трудна. Для решения NP-сложной задачи предлагается метод полуопределенной релаксации (SDR) с методом линейной программной регулировки мощности.Моделирование показывает, что предложенный метод осуществим, даже когда местная приемная антенна в ближнем поле и мобильный пользователь в дальнем поле находятся в одном направлении.
Алгоритм определения спектра на основе оценки ES-DOAАвторы): Цзянчжоу Ван
Показать аннотацию
Эксперимент по передаче был проведен на оптическом пути 1.53 км на сельском полигоне в Меппене, Северо-Западная Германия. Прямые измерения пропускания проводились с помощью трансмиссометра с семью длинами волн. Прохождение дополнительно оценивалось по среднему напряжению, полученному сцинтиллометром BLS2000, и оценивалось с помощью теории Ми из измерений аэрозолей на месте вблизи оптического пути. Кроме того, передача была смоделирована с помощью MODTRAN с учетом местной метеорологии, видимости и модели аэрозолей в сельской местности. Для центральной длины волны 0,88 мкм трансмиссометр, BLS200 и MODTRAN хорошо согласуются.Остающиеся различия могут быть связаны с пропусканием воды и континуумом около 0,95 мкм, измеряемым трансмиссометром, а не расчетами с узкими полосами BLS2000 и MODTRAN. Когда MODTRAN запускается без модели аэрозоля, или когда эта модель управляется «по умолчанию» видимостью, совпадение с измерениями крайне низкое.
Алгоритм передачи спектра с несовершенным восприятием спектра в когнитивных радиосетяхАвторы): Бин Ма; Сяо-минь Бао; Сиань-чжун Се
Показать аннотацию
Чтобы гарантировать качество обслуживания лицензированных пользователей, нелицензированные пользователи должны освободить занятый канал путем передачи спектра, если лицензированные пользователи появляются в лицензированном спектре.Однако зондирование спектра с ложной тревогой и пропущенным обнаружением может привести к проблемам с большей неточностью, когда нелицензированные пользователи выполняют передачу обслуживания спектра. Чтобы улучшить проблемы, упомянутые ранее, мы используем модель сети массового обслуживания PRP M / G / 1, чтобы предложить алгоритм переключения спектра с механизмом повторной передачи данных с ошибками и проанализировать его производительность по задержке передачи и увеличенному времени доставки данных. Кроме того, мы обсуждаем взаимосвязь между вероятностью ложной тревоги, увеличенным временем доставки данных и нагрузкой пользовательского трафика и проверяем эффективность предложенного алгоритма.
Метод обнаружения небольших образований на медицинском изображении на основе скользящего окна.Авторы): Гуйлай Хан; Юань Цзяо
Показать аннотацию
В настоящее время исследования в области компьютерной диагностики включают сегментацию образцов изображений, извлечение визуальных признаков, создание модели классификации путем обучения и в соответствии с моделью, созданной для классификации и оценки проверенных изображений.Однако у этого метода большой масштаб вычислений и низкая скорость. А поскольку медицинские изображения обычно имеют низкую контрастность, когда к медицинскому изображению применяется традиционный метод сегментации изображения, происходит полный отказ. В этой теме делается попытка как можно скорее найти интересующую область, повысить скорость обнаружения и внедрить популярную в настоящее время модель визуального внимания при обнаружении небольших поражений. Однако модель Итти в основном предназначена для естественных изображений. Но эффект не идеален, когда он применяется к медицинским изображениям, которые обычно являются серыми.Особенно на ранних стадиях некоторых видов рака, очаг заболевания на всем изображении не является самой важной областью, и иногда его очень трудно найти. Но эти поражения заметны в определенных местах. В этой статье предлагается механизм визуального внимания, основанный на скользящем окне, и использование скользящего окна для расчета значимости локальной области. В сочетании с характеристиками поражения выберите элементы серого, энтропии, угла и края, чтобы создать карту заметности. Затем значимая область сегментируется и выделяется.Этот метод снижает сложность сегментации изображения и повышает точность обнаружения небольших поражений, а также имеет большое значение для раннего обнаружения, ранней диагностики и лечения рака.
Схема и исследование многомерной комплексной оценки сериалов на кроссплатформенностиАвторы): Цзяньпин Чай; Сюэсон Бай; Хунцзюнь Чжоу; Фулиан Инь
Показать аннотацию
Что касается недостатков комплексной системы оценки традиционных телевизионных программ, таких как единый источник данных, незнание новых средств массовой информации, а также высокие временные затраты и сложность проведения опросов, в этой статье предлагается новая оценка телесериалов, которая имеет перспектива в кроссплатформенной многомерной оценке после трансляции.Эта схема рассматривает данные, непосредственно собранные с кабельного телевидения и Интернета, как объекты исследования. Он основан на принципе TOPSIS, после предварительной обработки и расчета данных они становятся первичными индикаторами, отражающими разные профили просмотра телесериалов. Затем, после процесса разумного расширения возможностей и суммирования шестью методами (PCA, AHP и т. Д.), Первичные индикаторы формируют сводные индексы на разных каналах или веб-сайтах. Схема позволяет избежать неэффективности и сложности обследования и разметки; В то же время он не только отражает различные аспекты просмотра, но также сочетает в себе телевизионные медиа и новые медиа, завершая многомерную всестороннюю оценку телесериалов на кроссплатформенности.
Очень компактная монопольная СШП антенна с четырьмя режущими кромкамиАвторы): Лин Ву; Инцин Ся; Лэй Йе; Линчжи Ли
Показать аннотацию
Предлагается очень компактная СШП антенна с четырьмя режущими полосами.Антенна состоит из прямоугольного излучающего участка с полукругом внизу, конической микрополосковой линии питания и полуэллиптической заземляющей поверхности. С парой L-образных прорезей, дополнительным сонаправленным SRR на патче и парой L-образных прорезей на земле создаются четыре зубчатых полосы для предотвращения помех от WiMAX / WLAN / X-диапазона. Результаты экспериментов показывают, что разработанная антенна с компактным размером 20 × 30 мм2 имеет рабочий диапазон (КСВН <2) от 2,7 до 20 ГГц, за исключением четырех полос заграждения по 3.1 ~ 3,7 ГГц, 5,13 ~ 5,48 ГГц, 5,74 ~ 6,04 ГГц, 7,3 ~ 7,96 ГГц. И наблюдались хорошие диаграммы направленности в рабочем диапазоне.
Энергоэффективность OFDM с постоянным чирпом огибающейАвторы): Мусса А. Дида; Хуан Хао; М. Р. Анджум; Тао Ран
Показать аннотацию
OFDM с дробным Фурье или просто OFDM с ЛЧМ лучше работает в частотно-временном избирательном канале, чем его конвекционный OFDM.Хотя OFDM с ЛЧМ превосходит OFDM, он все же наследует недостаток отношения пиковой мощности к средней мощности (PAPR) как конвекционный OFDM. Чтобы устранить недостаток PAPR, был разработан OFDM с постоянной огибающей, а для повышения производительности в частотно-избирательном канале используется OFDM с дробным Фурье с постоянной огибающей (CE-COFDM). Его производительность BER анализируется и сравнивается с OFDM и OFDM с ЛЧМ в AWGN и канале Рэлея. Моделирование показывает, что производительность BER CE-COFDM такая же, как у OFDM и OFDM с ЛЧМ.Энергоэффективность CE-COFDM также изучается, и различные проведенные симуляции показывают, что CE-COFDM более энергоэффективен, чем OFDM с ЛЧМ и конвекционный OFDM для линейных усилителей мощности (LPA) класса A и класса B.
Дифференциальное сетевое кодирование для двусторонних релейных сетей с массивными массивамиАвторы): Чжаоси Фанг; Пэнфэй Шао; Вэнь Чжэн; Zping Pang
Показать аннотацию
В этой статье мы предлагаем несложную схему дифференциальной передачи для двухсторонней релейной сети (TWRN) с двумя источниками и одним релейным узлом, где каждый источник оснащен одной антенной, а ретрансляционный узел оснащен большой количество антенн.В предлагаемой схеме информация о состоянии канала (CSI) не требуется в каждом узле источника для обнаружения сигнала. Показано, что по мере увеличения количества ретрансляционных антенн принимаемый сигнал в каждом узле источника включает только полезный сигнал. Численные результаты представлены для демонстрации отношения бит / ошибка (BER) предложенной схемы.
Надежное визуальное отслеживание с помощью адаптивного корреляционного фильтра с ядромАвторы): Бо Ван; Дешенг Ван; Цинминь Ляо
Показать аннотацию
Трекеры на основе корреляционных фильтров оказались очень эффективными и надежными в отслеживании объектов с заметной производительностью, сопоставимой с современными трекерами.В этой статье мы предлагаем новый метод отслеживания объектов под названием Adaptive Kernelized Correlation Filter (AKCF) путем включения Kernelized Correlation Filter (KCF) с методом обучения машин структурированного вывода (SOSVM) в совместном и адаптивном способе, который может эффективно справляться с серьезными проблемами. внешний вид объекта меняется с низкими вычислительными затратами. AKCF работает, динамически регулируя скорость обучения KCF и обратно проверяет промежуточный результат отслеживания, применяя онлайн-классификатор SOSVM.Между тем, мы добавили названия цветов в эту формулировку, чтобы эффективно повысить производительность благодаря богатой кодированной информации о функциях. Экспериментальные результаты нескольких сложных наборов тестовых данных показывают, что наш подход превосходит многие современные трекеры.
Многопарная двусторонняя массивная ретрансляция MIMO AF с формированием луча ZFR / ZFT и несовершенным CSI по каналам с замираниямиАвторы): Куй Сюй; Сяоли Сунь; Дунмэй Чжан
Показать аннотацию
В этой статье исследуются спектральная и энергетическая эффективность многопарной ретрансляционной системы с двусторонним усилением и прямым (AF) по каналам с замираниями Райса, где несколько пар пользователей обмениваются информацией внутри пары через ретранслятор с очень большим количеством антенн, в то время как каждый пользователь оснащен одной антенной.Во-первых, дается матрица формирования диаграммы направленности приема с нулевым форсированием / передачи с нулевым форсированием (ZFR / ZFT) с несовершенной информацией о состоянии канала (CSI) в ретрансляторе. Затем аналитически получают унифицированные выражения для асимптотического отношения сигнал / помеха плюс шум (SINR) с несовершенной CSI. Наконец, предлагаются две схемы масштабирования мощности, а также выводятся и проверяются асимптотические спектральные и энергетические эффективности на основе предложенных схем масштабирования мощности с помощью моделирования методом Монте-Карло. Теоретический анализ и результаты моделирования показывают, что при несовершенной CSI, если количество ретрансляционных антенн становится асимптотически большим, нам необходимо уменьшить мощность передачи каждого пользователя и ретранслятора до различных пропорций, когда K-фактор Райса не равен нулю и равен нулю (Рэлей затухание), чтобы поддерживать желаемую скорость.
Улучшенный алгоритм декодирования сфер для системы V-BLASTАвторы): Гэншэн Хуанг; Хуэй Чжэн; Цзин Шэнь; Юнфэй Сюэ
Показать аннотацию
Алгоритм сферического декодирования (SD) является одной из важных схем обнаружения для обнаружения данных в системах связи с множеством входов и множеством выходов (MIMO) на основе многоуровневой пространственно-временной структуры, но он имеет более высокую сложность в предварительной обработке, чем алгоритм Алгоритм максимального правдоподобия (ML).Для хорошей производительности и низкой сложности предлагается улучшенный алгоритм сферического декодирования для системы MIMO путем выбора эффективного радиуса поиска. Это может уменьшить сложность, имея точки сетки в сфере. Результаты моделирования показывают, что предложенный алгоритм обнаружения данных для системы MIMO очень близок к традиционному алгоритму сферического декодирования по показателям коэффициента битовых ошибок (BER), но имеет меньшую сложность, чем традиционный алгоритм сферического декодирования.
Сетевой монитор для протокола HTTPS на основе проксиАвторы): Янсинь Лю; Линцуй Чжан; Шугуан Чжоу; Фэнхуа Ли
Показать аннотацию
В условиях стремительного роста вредоносной информации в Интернете, такой как порнография, насилие и сообщения ненависти, мониторинг сети становится важным.Традиционные сетевые мониторы в основном основаны на обходном мониторинге. Однако мы не можем фильтровать сетевой трафик с помощью обходного мониторинга. Между тем, только несколько исследований посвящены сетевому мониторингу для протокола HTTPS. Это связано с тем, что данные HTTPS находятся в зашифрованном трафике, что затрудняет мониторинг. В этом документе предлагается сетевой монитор для протокола HTTPS на основе прокси. Мы применяем OpenSSL для установления безопасных соединений TLS между клиентами и серверами. Epoll используется для обработки большого количества одновременных клиентских подключений.Мы также применяем алгоритм поиска строк Кнута-Морриса-Пратта (или алгоритм KMP), чтобы ускорить процесс поиска. Кроме того, мы модифицируем пакеты запросов, чтобы снизить риск ошибок, и модифицируем пакеты ответов для повышения безопасности. Эксперименты показывают, что наш прокси-сервер может эффективно отслеживать содержимое всех протестированных веб-сайтов HTTPS с небольшой потерей производительности сети.
FMCW CSAR Коррекция доплеровского сдвига и анализ явления остановки на новой модели принятого сигналаАвторы): Depeng Song; Йи Цюй; Юэхуэй Се
Показать аннотацию
Из-за того, что режим остановки не применяется к FMCW CSAR (частотно-модулированный непрерывный радиолокатор с круговой синтезированной апертурой), принятый сигнал включает в себя результат доплеровского сдвига от радиолокационного полета за один период, что плохо влияет на качество изображения в широком поле FMCW CSAR.Однако функции компенсации SAR лайнера не подходят для CSAR. Чтобы решить эту проблему, бумага перестраивает принятый режим и вызывает доплеровский сдвиг. В то же время, на основе модели, в статье анализируется явление наложения при получении двумерных (2D) представлений трехмерных больших сцен благодаря широкопольному FMCW CSAR и моделируется это явление. С помощью моделирования можно четко выразить эффект остановки.
Оценка канала на основе квантованного MMP для нисходящей линии связи FDD с массивным MIMOАвторы): Яо-тин Го; Бинг-хэ Ван; Йи Цюй; Хуа-цзе Цай
Показать аннотацию
В этой статье мы рассматриваем оценку канала для систем Massive MIMO, работающих в дуплексном режиме с частотным разделением каналов.Используя разреженность путей распространения в канале Massive MIMO, мы разрабатываем устройство оценки канала на основе сжатого зондирования (CS), которое может уменьшить служебные данные пилот-сигнала. По сравнению с традиционной оценкой методом наименьших квадратов (LS) и линейной минимальной среднеквадратичной ошибки (LMMSE), предлагаемый алгоритм основан на квантованном поиске согласования многолучевого распространения (MMP), который снижает служебные данные пилот-сигнала и работает лучше, чем другие алгоритмы CS. Результаты моделирования демонстрируют преимущество предложенного алгоритма над различными существующими методами, включая LS, LMMSE, CoSaMP и традиционные оценки MMP.
Приемник с условным обнулением импульсов для многоимпульсных сигналов PPM и двоичного квантового кодированияАвторы): Юань Цзо; Тиан Чен; Бин Чжу
Показать аннотацию
Dolinar предлагает приемник с условным обнулением импульсов (CPN) для распознавания сигналов импульсной позиционной модуляции (PPM).Приемник, который использует светоделитель и двухпозиционный детектор фотонов, может превосходить стандартный квантовый предел (SQL) для сигналов PPM. В этой статье этот приемник применяется к сигналам многоимпульсного PPM (MPPM) и двоичного квантового кодирования, а также предлагается алгоритм динамического программирования для оптимизации стратегии управления. Сигналы MPPM используются для повышения эффективности использования полосы частот, а двоичное квантовое кодирование позволяет системе связи исправить ошибку. Результаты численного моделирования показывают, что приемник CPN с оптимизированной стратегией превосходит SQL как для MPPM, так и для сигналов двоичного квантового кодирования.
EMD-WVD частотно-временное распределение для анализа многокомпонентных сигналовАвторы): Юнзи Чай; Сюйдун Чжан
Показать аннотацию
Частотно-временное распределение (TFD) — это двумерная функция, которая указывает изменяющееся во времени частотное содержание одномерных сигналов.Распределение Вигнера-Вилля (WVD) — важный и эффективный метод частотно-временного анализа. WVD может эффективно отображать характеристики однокомпонентного сигнала. Однако главный недостаток — это дополнительные перекрестные термины, когда многокомпонентные сигналы анализируются с помощью WVD. Чтобы исключить перекрестные термины, мы разлагаем сигналы на одночастотные компоненты — функцию внутреннего режима (IMF) — сначала с помощью разложения по эмпирическим модам (EMD), а затем используем WVD для анализа каждого отдельного IMF.В этой статье мы определяем это новое частотно-временное распределение как EMD-WVD. И результаты эксперимента показывают, что предложенный частотно-временной метод может эффективно решить проблему перекрестных членов и повысить точность частотно-временного анализа WVD.
Достижимые степени свободы канала двусторонней ретрансляции помех MIMO с задержкой CSITАвторы): Цин Юнь Ли; Ганг Ву; Шаоцянь Ли
Показать аннотацию
В этой статье, предполагая, что каждый узел имеет задержанную информацию о состоянии канала в передатчике (CSIT), мы исследуем достижимые степени свободы (DOF) двухстороннего релейного канала помех MIMO в дуплексных системах с частотным разделением каналов (FDD), где имеется K пользовательские пары (т.е., 2K пользователей), и каждый пользователь в пользовательской паре обменивается сообщениями с другим пользователем в той же пользовательской паре одновременно через промежуточное реле. Мы предлагаем двухступенчатую схему передачи и выводим выражения в замкнутой форме для ее достижимой степени свободы.
Метод подавления помех от радаров, основанный на нечетких рассужденияхАвторы): Танксин Лю; Руояо Ли; Цин Бу
Показать аннотацию
Представлен новый метод подавления помех от радаров, основанный на нечетких рассуждениях.В методе анализируются особенности отдачи от цели и помех. Затем извлекаются нечеткие правила, чтобы установить базу правил и модель для нечетких рассуждений. В процессе нечетких рассуждений вес каждого входного элемента обновляется с помощью механизма адаптивной коррекции. Чтобы на выходе нечеткие рассуждения сходились к идеальному значению. Цели и беспорядок разделяются за счет правильного использования вывода. И этот метод достигает цели подавления беспорядка. Результаты экспериментов показывают, что представленный метод имеет идеальный эффект подавления помех.
Алгоритм поиска маршрутизации IPv6 с использованием дерева со сбалансированным весом на основе значения префикса для виртуального маршрутизатора.Авторы): Линцзян Чен; Шугуан Чжоу; Цяодуо Чжан; Фэнхуа Ли
Показать аннотацию
Виртуальный маршрутизатор обеспечивает сосуществование различных сетей на одном физическом объекте и в последнее время привлекает большое внимание исследователей.Поскольку количество адресов IPv6 в виртуальных маршрутизаторах быстро увеличивается, разработка эффективного алгоритма поиска маршрутизации IPv6 имеет большое значение. В этой статье мы представляем алгоритм поиска IPv6, который называется сбалансированным по весу деревом (WBT). WBT объединяет базы переадресации (FIB) виртуальных маршрутизаторов в одно связующее дерево и сокращает затраты на пространство. Средняя временная сложность WBT и наихудшая временная сложность процесса поиска и обновления равны O (logN), а пространственная сложность — O (cN), где N — размер таблицы маршрутизации, а c — константа.Эксперименты показывают, что WBT помогает снизить более чем на 80% стоимость статической оперативной памяти (SRAM) по сравнению с этими схемами разделения. WBT также обеспечивает наименьшую среднюю глубину поиска по сравнению с другими однородными алгоритмами.
Разработка и внедрение системы мониторинга температуры и влажности для птицефабрики.Авторы): Хиндриянто Дви Пурномо; Рамос Сомья; Чаритас Фибриани; Ангга Пурвоко; Ульфа Садия
Показать аннотацию
Система автоматического мониторинга вызывает значительный интерес в птицеводстве в связи с необходимостью поддержания стабильного состояния окружающей среды.Соответствующая среда увеличивает коэффициент конверсии корма, а также повышает продуктивность птицы. Это повысит конкурентоспособность птицеводства. В этом исследовании предлагается система мониторинга температуры и влажности для наблюдения за температурой и относительной влажностью в птичнике. Система предназначена для применения в птицеводстве по схеме партнерства. Предлагаемая система оснащена системой видеонаблюдения для визуального наблюдения. Измерение температуры и влажности осуществляется с помощью технологии беспроводной сенсорной сети.Результаты эксперимента показывают, что предложенная система имеет потенциал для повышения эффективности мониторинга птичников в птицеводческой отрасли по схеме партнерства.
Уменьшение амплитуды вектора ошибок сигналов OFDM с помощью метода порогового вектора в окружностиАвторы): Цзинци Ван; Цинцин Ву; Донг Ван; Чунлей Чжан; Вэнь Ву
Показать аннотацию
Основным недостатком сигнала мультиплексирования с ортогональным частотным разделением каналов (OFDM) является высокое отношение пиковой мощности к средней мощности (PAPR), которое влияет на энергоэффективность системы и производительность системы при наличии нелинейностей внутри усилителя большой мощности (HPA).Величина вектора ошибок (EVM) является одним из показателей производительности по стандартам связи в системе OFDM. В этой статье предлагается новый метод уменьшения PAPR на основе анализа геометрического угла, который сохраняет показатели EVM и коэффициента ошибок по битам (BER). В нашем методе круг порогового вектора конструируется в частотной области, чтобы регулировать амплитуду и фазу точек совокупности сигналов OFDM примерно до идеальных точек. Результаты моделирования показывают, что PAPR сигнала OFDM, модулированного QPSK, снижается с 10.От 98 дБ до 7,502 дБ со снижением EVM на 2,57%. Этот метод должен значительно улучшить характеристики сигнала OFDM в системе связи.
Кадровая синхронизация спутника по сигналам AISАвторы): Шексианг Ма; Давэй Чжао
Показать аннотацию
Кадровая синхронизация играет очень важную роль в кодировании AIS.Есть много арифметических операций, таких как максимальное правдоподобие, корреляция и так далее. Но большинство из них не могут обеспечить хорошую производительность при большом смещении частоты. Поскольку спутниковая система AIS имеет большую временную задержку и доплеровский сдвиг частоты, в этой статье предлагается арифметика кадровой синхронизации. Он основан на складной автокорреляции, где верхняя половина и вторая половина обучающей последовательности имеют наибольшую корреляцию после того, как она модулируется GMSK. Эксперименты по моделированию показывают, что эта арифметика имеет хорошие характеристики защиты от сдвига частоты.
, последний выпуск, январь 2016 г. — журнал о низких комиссиях за обработку в EEE / ECE / E & I / ECE / ETE
Сравнительный анализ оптимизации на основе биогеографии и нечеткой логики в управлении частотой нагрузки
Хатеф Фарши, Халил Валипур
Магистр наук, факультет электротехники, Университет Мохаге Ардабили, Ардебиль, Иран
Доцент кафедры электротехники, Университет Мохагх Ардабили, Ардебиль, Иран
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501001
Интерфейс источника солнечно-ветровой энергии с сетью общего пользования: разработка и реализация
ЭЛЬ-САЙЕД СОЛИМАН А. САИД
Преподаватель кафедры электротехники инженерного факультета Университета Аль-Азхар, Каир, Египет
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501002
Средняя модель для чередующегося повышения постоянного и постоянного тока для электромобиля на топливных элементах
М. Амари, Ф. Бача, Дж.Гуили
Лаборатория компьютеров для промышленных систем, ENSIT, Тунисский университет, Тунис
Университет Монктона, Канада
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501003
Сравните прямое управление крутящим моментом синхронного двигателя с постоянным магнитом и асинхронного двигателя, увеличивая уровни инвертора
Мохаммад Али Мотамеди, Шервин Самимиан Тегерани, Пейман Салманпур Бандагири, Гейдар Шекарризиан
Региональная электрическая компания Хузестана, Ахваз, Иран
М.Студент, кафедра электротехники, Технологический университет Амиркабира (Тегеранский политехнический институт), Иран
Магистр, кафедра электротехники, Хальмстадский университет, Хальмстад, Швеция
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501004
Реализация в реальном времени и анализ производительности ПИД-регулятора и каскадного контроллера на основе LabVIEW для контроля уровня
Риши Радж Сайкия, Сандеш Андраде, Веереш Сангамеш Муттаги
PG Scholars, Dept.of EE, UVCE, Бангалор, Карнатака, Индия
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501005
Трехфазная фотоэлектрическая система, подключенная к сети, для уменьшения гармоник напряжения и тока с использованием метода SRF
К. Срину, П. Мадху Чандра, К. Шринивас
PG Студент, кафедра EEE, инженерный колледж Санкетика Видья Паришад, Вишакхапатнам, Индия
Доцент кафедры EEE инженерного колледжа Санкетика Видья Паришад, Вишакхапатнам, Индия
PG Студент, кафедраEEE, Инженерный колледж Гаятри видья Паришад, Вишакхапатнам, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501006
Векторное бессенсорное управление асинхронным двигателем на основе расширенного фильтра Калмана и нечеткого контроллера
Бинит Кумар Кхампария, Манвендра Сингх Каурав
научный сотрудник, кафедра электротехники, LNCT, Бхопал, магистратура, Индия
Доцент кафедры электротехники, LNCT, Бхопал, М.P, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501007
Динамическое переключение для уменьшения объема тестовых данных при последовательном тестировании цепей
Анси Джой, Сани Джон
Доцент кафедры ECE, SCET, Триссур, Керала, Индия
Доцент кафедры ECE, VJCET, Эрнакулам, Керала, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501008
Определение ATC с использованием подхода на основе DCPTDF на дерегулируемом рынке
Самина Хан, Санджив Кумар, Кусум
М.Научный сотрудник отдела ЭЭ, Институт инженерии и технологий Ямуны, Гадхоли, Индия,
Доцент кафедры ЭО, Институт инженерии и технологий Ямуна, Гадхоли, Индия
Доцент кафедры CSE, Инженерный колледж Махариши Макандешвар, Амбала
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501009
Разработка графического интерфейса пользователя и Simulink для определения емкости системы хранения для ветроэнергетики
с.Варма, У. Явадекар, доктор С. Параскар
Доцент кафедры разведки и добычи, инженерный колледж П. Р. Поте (Патил), Амравати, Махараштра, Индия
Доцент кафедры разведки и добычи, Инженерный колледж SSGM, Шегаон, Махараштра, Индия
Профессор, кафедра разведки и добычи, Инженерный колледж SSGM, Шегаон, Махараштра, Индия
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501010
Эффективная система автоматизации котла
С.С. Дхавале, Т. Х. Салунке, С. Р. Ранавэр, Х. М. Сахаре, А. С. Бодхе
UG Студенты кафедры ЭО, инженерный колледж С. Б. Патила, Индапур, Махараштра, Индия
Доцент кафедры ЭО, инженерный колледж С. Б. Патила, Индапур, Махараштра, Индия
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501011
Обзор метода управления смещением затвора для усилителей мощности ВЧ с использованием процессора ARM
Ирам Наушин, Ширин Т. Шейх, Мохсина Анджум
Доцент кафедрыETC, Анджуманский инженерный и технологический колледж, Нагпур, Махараштра, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501012
Обзор алгоритма адаптивного формирования луча LMS для интеллектуальной антенны
Соня Хокам, Анджали Дандекар, Анкита Тивари, Гулафшаафрин Шейх
Доцент кафедры ETC, Инженерный колледж Раджшри Мулак, Нагпур, Махараштра, Индия
г. до н.э. Студент, факультет ETC, инженерный колледж Раджшри Мулак, Нагпур, Махараштра, Индия
Б.E. Студент, кафедра ETC, инженерный колледж Раджшри Мулак, Нагпур, Махараштра, Индия
г. до н.э. Студент, факультет ETC, инженерный колледж Раджшри Мулак, Нагпур, Махараштра, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501013
Проверка динамической эквивалентной схемы переключаемого реактивного двигателя мощностью 4 кВт
R.M. Аутти, доктор Ульхас Шюркар
Доцент кафедры E&TC Института инженерии и менеджмента Деогири, Аурангабад, Махараштра, Индия
Директор Института инженерии и менеджмента Деогири, Аурангабад, Махараштра, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501014
Реализация сумматора СБИС с использованием обобщенного алгоритма Линга
Лея Ану Джордж, Сомия Рашид, Випин Томас
Держатель PG [AE], Департамент ECE, Инженерный колледж Илахии, Мулавур, Керала, Индия
Доцент кафедры ECE, Инженерный колледж Илахиа, Мулавур, Керала, Индия
Доцент кафедры ECE, Инженерный колледж Илахиа, Мулавур, Керала, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501015
Обратный преобразователь с использованием фотоэлектрического источника с модифицированными методами MPPT для приложений нагрузки переменного тока
Д.Шанмугавел, М. Калайселви, С.Моханрам, М.Калидасан
Доцент кафедры EEE, Инженерно-технологический институт Поллачи, Поллачи, Тамилнад, Индия
Доцент, кафедра ECE, Инженерно-технологический институт Поллачи, Поллачи, Тамилнаду, Индия
Доцент кафедрыECE, Институт инженерии и технологии Поллачи, Поллачи, Тамилнад, Индия
Доцент кафедры EEE, Инженерно-технологический институт Поллачи, Поллачи, Тамилнад, Индия
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501016
Обзор методов обнаружения провалов однофазного напряжения
Кетан Э. Паратане, В. П. Дхоте
PG Студент [EPS], кафедра EEP, Государственный инженерный колледж, Аурангабад, Махараштра, Индия
Доцент кафедрыEEP, Государственный инженерный колледж, Аурангабад, Махараштра, Индия
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501017
Повышение стабильности переходных процессов системы SMIB с помощью нечеткого контроллера PSS и UPFC с использованием MATLAB Simulink
Rahul Agrawal, NehaMaithil, Manish Bhardwar
Доцент кафедры EEE, VITS, Индор, Мадхья-Прадеш, Индия
Доцент кафедры EEE, VITS, Индор, Мадхья-Прадеш, Индия
Студент PG [Силовая электроника], кафедра.of EEE, VITS, Индор, Мадхья-Прадеш, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501018
Анализ распределения экономической нагрузки в энергосистеме с использованием генетического алгоритма
Чирагкумар Патель, Ракеш Б. Шах, Минаси Л. Патель, Раджеш Д. Панчал
Доцент кафедры ЭО, Инженерный колледж Хасмук Говами, Вахелал, Гуджарат, Индия
Лектор, Департамент EE, RCTI, Сола, Ахмедабад, Гуджарат, Индия
Доцент кафедрыof EE, GEC, Dahod, Gujarat, India
Лектор, Департамент EE, RCTI, Сола, Ахмедабад, Гуджарат, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501019
DVB-S2 Преобладающая технология на пути к радарам
Нигидита Прадхан, Рабиндранат Бера, Дебасиш Бхаскар
PG Студент [DEAC], Департамент ECE, Технологический институт Сикким Манипал, Индия
Заведующий отделом [HOD], отдел ECE, Технологический институт им. Сиккима Манипала, Индия
Доцент кафедрыЕЭК, Технологический институт им. Сиккима Манипала, Индия
Majitar, Rangpo, Восточный Сикким, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501020
Исследование и разработка широкополосной фрактальной антенны с питанием от CPW круглой формы для приложения UWB
Нупур Гош, Викас Саху, Дипти Сингх Багел
PG Студент [Связь], Департамент ETC, SSTC, SSGI (FET), Кампус, Бхилаи, Чхаттисгарх, Индия
Доцент, кафедра ETC, SSTC, SSGI (FET), кампус, Бхилаи, Чхаттисгарх, Индия
PG Студент [Связь], Dept.of ETC, FET, SSTC, SSGI (FET), Campus, Bhilai, Chhattisgarh, India
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501021
Конструкция привода с асинхронным двигателем с использованием адаптивного нечеткого ПИ-регулятора
Ю. Умамахешвари, доктор Рудрапратхап Дас, доктор Б. Арундхати
PG Студент [PID], Отдел ECE, Институт информационных технологий Виньяна, Висакхапатнам, Индия
Профессор, кафедра ECE, Институт информационных технологий Виньяна, Вишакхапатнам, Индия
Доцент кафедрыEEE, Институт информационных технологий Виньяна, Вишакхапатнам, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501022
Оптимизация энергопотребления в промышленном здании; Пример использования Henkel Anand India Pvt Ltd
Er. Шивиндер Сингх Мехта, Эр. Арвинд Дхингра,
Преподаватель кафедры электротехники, Университет Баба Гулам Шаха Бадшаха, Раджури, Джамму и Кашмир, Индия
Доцент кафедры электротехники, Инженерный колледж Гуру Нанак Дев, Лудхиана, Пенджаб, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501023
Модель системы прогнозирования
для паровой турбины с использованием MATLAB
Г.Малликарджуна Рао, Бикаш Суэйн
Профессор, кафедра EIE, Инженерный колледж Лаки Редди Бали Редди, Милаварам, Андхра-Прадеш, Индия
Доцент кафедры EIE, Инженерный колледж Лаки Редди Бали Редди, Милаварам, Андхра-Прадеш, Индия
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501024
Обзор системы отслеживания и мониторинга состояния здоровья паломников в реальном времени с использованием GSM, GPS и биомедицинских датчиков
Суприя Сурьяванши, проф.Канчан Пуджари, профессор Шивани Пандита
PG Студент, факультет E&TC, Инженерный колледж Дхола Патила, Пуна, Махараштра, Индия
Доцент кафедры E&TC, Инженерный колледж Дхола Патила, Пуна, Махараштра, Индия
Доцент кафедры E&TC, Инженерный колледж Дхола Патила, Пуна, Махараштра, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501025
Реализация энергоэффективных кодовых преобразователей на ПЛИС с использованием обратимых логических вентилей
Ракеш Кумар Джха, Арджун Сингх Ядав
Доцент кафедрыECE, Корпоративный институт науки и технологий, Бхопал, Индия
Стипендиат, Департамент ECE, МАНИТ, Бхопал, Индия
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501026
Затухание SSR с использованием SSSC
на основе нечеткой логикиАрпан Рахангдейл, Рагвендра Сингх Раджпут, Кумар Прабхакар
PG Студент [Power System], факультет EX, Технологический колледж IES, Бхопал, Мадхья-Прадеш, Индия
Студент PG [Энергетическая система], кафедра.of EX, Технологический колледж IES, Бхопал, Мадхья-Прадеш, Индия
Доцент кафедры EX, Технологический колледж IES, Бхопал, Мадхья-Прадеш, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501027
SSSC на основе контроллера FUZZY-PD для демпфирования SSR
Рагвендра Сингх Раджпут, Арпан Рахангдейл, Кумар Прабхакар
Магистр образования, факультет E.X, Технологический колледж IES, Бхопал, Индия
M.E Студент, кафедра Э.X, Технологический колледж IES, Бхопал, Индия
Доцент кафедры E.X Технологического колледжа IES, Бхопал, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501028
Многофункциональный автоматический интеллектуальный контроллер для солнечной и сетевой системы для бытовых нужд
Саяли С Кулат, Н. Р. Кулькарни
PG Студент, факультет электротехники, Современный инженерный колледж PES, Пуна, Индия
Заместитель директора, профессор и руководитель кафедры электротехники, Современный инженерный колледж PES, Пуна, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501029
Анализ пространственно-векторной ШИМ для трехфазного инвертора и сравнение с SPWM
Рену Шарма, Дипак Кумар Гоял, Харприт Сингх
PG Студент (энергосистема), факультет EE, колледж I.E.T, Алвар, Раджастан, Индия
Доцент кафедры ЭО, Государственный инженерный колледж, Бхаратпур, Раджастхан, Индия
Доцент кафедры ЭО колледжа I.E.T, Бхаратпур, Раджастхан, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501030
Высокоскоростной маломощный КМОП-компаратор для конвейерного АЦП по 180-нм технологии
Ноорулла Хан, П. Сафиназ Тахсин
Доцент кафедры ECE, Колледж инженерии и технологий Muffakham Jah, Хайдарабад, Телангана, Индия
PG Студент [Цифровые системы], Отделение ECE, Колледж инженерии и технологий Muffakham Jah, Хайдарабад, Телангана, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501031
Аппаратная реализация инвертора 5 уровней с использованием микроконтроллера
Veena B M, Triveni M T
Доцент кафедры EEE, Институт инженерии и технологий Бапуджи, Давангере, Карнатака, Индия
Доцент кафедры EEE, Институт инженерии и технологий Бапуджи, Давангере, Карнатака, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501032
Распознавание и классификация изображений объектов с помощью извлечения признаков
К.К. Чаудхари, д-р А. М. Патил
PG Студент, факультет E & TC. Инженерный колледж JTM, Файцпур, Махараштра, Индия
Профессор, Отдел E & TC. Инженерный колледж JTM, Файцпур, Махараштра, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501033
Влияние рассеяния фононов на характеристики кремниевой нанопроволоки
Р. Раджеш, В. Каниможи, А. Нитья
Доцент кафедры электроники и техники связи, Инженерный колледж SKP Тируваннамалай, Тамилнад, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501071
Использование технологии МЭМС в системе мониторинга здоровья человека
Д. Тамил Амуту, К. С. Гаятри
Силовая электроника и приводы, Инженерно-технологический колледж Маунт-Сион, Пудуккоттай, Тамил Наду, Индия
Доцент кафедры электротехники и электроники Инженерно-технологического колледжа Маунт-Сион, Пудуккоттай, Тамил Наду, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501034
Интервальная съемка на 360 ° — новый скачок в замедленной съемке с вращением
Аднан Шаут, Рамсамир Рават, Вайбхав Мадалаги
Профессор, кафедра ECE, Мичиганский университет — Дирборн, Дирборн, США
Аспиранты кафедры ECE, Мичиганский университет — Дирборн, Дирборн, США
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501035
Улучшение речи с точки зрения объективных показателей качества на основе гибридного вейвлет-порогового определения многопоточного спектра
С.Чайна Венкатешварлу, А. Субба, Рами Редди, К. Сатья Прасад
Доцент кафедры электричества и вычислений, АГТУ — научный сотрудник, JNTUK-Kakinada, AP, Индия
Директор, SKIT, Srikalahasti, Chittoor Dt, A.P, Индия
Экс-ректор и профессор, Департамент ЕЭК JNTUK, Какинада, АП, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501036
Анализ гармоник и расчет THD модифицированного синусоидального метода ШИМ с помощью FFT Tools
Джаянта Кумар Саху, Радхакришна Дас
Доцент кафедрыиз EE, C.V. Рамановский инженерный колледж, Бхубанешвар, Одиша, Индия
Доцент кафедры ЭЭ, C.V. Рамановский инженерный колледж, Бхубанешвар, Одиша, Индия
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501037
Intelligent Mining: система мониторинга и безопасности для шахтеров
Ниша Дубе, профессор К.С. Ингл
PG Студент, факультет ECE, Инженерный колледж Деогири, Аурангабад, Махараштра, Индия
Доцент кафедрыECE, Инженерный колледж Деогири, Аурангабад, Махараштра, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501038
Анализ производительности PAPR в системе STBC MIMO-OFDM при различных схемах модуляции
П. Видьюллатха, Р. Чандрасекар, К. Рушендра Бабу, Б. Аджай Кумар
PG Студент [DECS], кафедра ECE, Инженерный колледж Гудлаваллеру, Гудлаваллеру, Индия
Ассистент-профессор кафедры ECE, Инженерный колледж Гудлаваллеру, Гудлаваллеру, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501039
Ответ холестерина при различной концентрации глюкозы
Ингрид Энн П. Назарет, Сулаксана Р. Вернекар, Раджендра С. Гад, Гуриш М. Найк
к.э.н. Ученый, кафедра электроники, Университет Гоа, Гоа, Индия
Доцент кафедры электроники, Университет Гоа, Гоа, Индия
Профессор и заведующий кафедрой электроники, Университет Гоа, Гоа, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501040
Оптимизация полных сумматоров: обзор
Manizheh Mirsaeidi
Ученый-исследователь, факультет компьютерной инженерии, Исламский университет Азад, Арак, Иран
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501041
Исследование дизайна неинвазивного измерения уровня глюкозы в крови и артериального давления с помощью устройства для ношения на запястье
Арати Чандрасекар, Аруши Нагарадж, Парул Гупта, Шитал Сехар
BE Студент, кафедраEIE, RV College of Engineering, Бангалор, Карнатака, Индия
BE Студент, кафедра EIE, инженерный колледж RV, Бангалор, Карнатака, Индия
BE Студент, кафедра EIE, инженерный колледж RV, Бангалор, Карнатака, Индия
BE Студент, кафедра EIE, инженерный колледж RV, Бангалор, Карнатака, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501042
Моделирование смешанных сигналов и физическая компоновка простой архитектуры FPGA
Нафиса Наваль, Ричард Виктор Бисвас, штат Мэриленд.Саззад Хоссейн, С. М. Эхсан Экрамул
Студент бакалавриата, кафедра EEE, Американский международный университет — Бангладеш, Банани, Дакка, Бангладеш
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501043
Развертывание сообщений ACSE GOOSE для системы автоматизации подстанции IEC61850
Engr. Эрум Патан, инженер Мухаммад Асад
Аспирант [P&C], Департамент E&EE, UTHM, Бату Пахат, Парит Раджа, Малисия
Инженер по автоматизации подстанций, NG CSD-C, Saudi Electricity Company, Эр-Рияд, Саудовская Аравия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501044
Анализ нелинейного поведения двигателя постоянного тока с помощью моделирования
Сандип Гойят, доктор Мина Тушир
Доктор наук, научный сотрудник, кафедра электричества, Университет JJT, Джунджхуну, Раджастан, Индия
Доцент кафедры электротехники колледжа MSIT, Нью-Дели, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501045
Эффективная схема освещения для электростанции с использованием Dialux
Нилеш Мадукар Деокар, Харпит Сингх, Гаури Каранджгокар
PG Студент [СИЛОВАЯ СИСТЕМА], кафедра.EE, Инженерный колледж IET, Алвар, Раджастан, Индия
Доцент кафедры ЭО, Инженерный колледж IET, Алвар, Раджастан, Индия
Доцент кафедры ЭО, Инженерный колледж Шрияша, Аурангабад, Махараштра, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501046
Проектирование, моделирование и анализ стоимости гибридной энергосистемы
Смарика Шах, г-н Ахилеш Добхал
Магистр технических наук, кафедра электротехники, GRD IMT, Дехрадун, Индия
Начальник отдела электротехники, GRD IMT, Дехрадун, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501047
Обзор внедрения многофункционального счетчика
Шрути С. Сононе, профессор А.К. Патрикар
Студент ME (ETC), Институт инженерии и менеджмента Деогири, Аурангабад (MS), Индия
Доцент, Институт инженерии и менеджмента Деогири, Аурангабад (Магистр), Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501048
Силовая электроника — надежная, высокоэффективная технология управления и преобразования мощности — обзор
Md.Моид Абрар
Доцент кафедры CSE, инженерный колледж K.B.N, Гулбарга, Карнатака, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501049
Разработка логики SAR для маломощного высокоскоростного АЦП SAR
Нилофар М.А. Шейх, профессор Сима Х. Раджпут, Шрикант Р. Аткарне
PG Студент (СБИС и встроенная система), Департамент E&TC, Синхгадская инженерная академия, Пуна, Махараштра, Индия
Доцент, Департамент E&TC, Синхгадская инженерная академия, Пуна, Махараштра, Индия
Старший инженер по приложениям, Департамент EDA, NI2 Designs, Пуна, Махараштра, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501050
Ручное размещение и маршрутизация в множителях с тривиальными операндами
Сиддалингеш С. Навалгунд, доктор Мритюнджая В. Латте
Доцент, Департамент ECE, Колледж инженерии и технологий S.D.M., Дхарвад, Карнатака, Индия
Директор и профессор Академии технического образования JSS, Бангалор, Карнатака, Индия
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501051
Интеллектуальные методы искусственного выращивания пчел для решения проблемы выбросов в окружающую среду и диспетчеризации экономической нагрузки
Суджата Гупта, Рамешвар Сингх
Студент PG [Система управления], кафедра.of EE, Инженерный колледж N.I.T.M, Гвалиор, М.П., Индия
Доцент кафедры ЭО, Инженерный колледж N.I.T.M, Гвалиор, Магистр, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501052
Адаптивный гистерезисный контроллер тока на основе широтно-импульсной модуляции с использованием интеллектуальной техники
Ааша Чаухан, доктор Равиндра Пратап Сингх
Доктор философии, научный сотрудник, кафедра электричества, Университет JJT, Джунджхуну, Раджастхан, Индия
Ph.D Руководство по исследованиям, Департамент электричества, Инженерный колледж Северной Каролины, Исрана, Панипат, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501053
Автоматизированное посещение с помощью распознавания лиц и отправки SMS уполномоченному лицу
Проф. Хина Малик, Сонали С. Панде, Анкита Б. Раут, Неха П. Бхараткар, Маюри С. Хандар
Доцент кафедры ETC, SRMCEW, Нагпур, Индия
Студент, факультет ETC, SRMCEW, Нагпур, Индия
Студент, кафедраof ETC, SRMCEW, Нагпур, Индия
Студент, факультет ETC, SRMCEW, Нагпур, Индия
Студент, факультет ETC, SRMCEW, Нагпур, Индия
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501054
Управление возобновляемыми энергетическими ресурсами
Амрута Бансоде, Кумари Сангита, Канчан Шеджул, А.С. Шинде
U.G Студент, факультет E&TC, Инженерный колледж Пимпри Чинчвада, Пуна, Индия
U.G Студент, факультет E&TC, Инженерный колледж Пимпри Чинчвада, Пуна, Индия
U.Студент G, факультет E&TC, инженерный колледж Pimpri Chinchwad, Пуна, Индия
Доцент кафедры E&TC, Инженерный колледж Пимпри Чинчвада, Пуна, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501055
Модель ИНС на основе оптимизации Firefly для прогнозирования спроса на первичные виды топлива
Дж. Кумаран @ Кумар, Дж. Сасикала
Доцент кафедры компьютерных наук и инженерии, Инженерный колледж Пондичерри, Пудучерри, Индия
Доцент кафедры компьютерных наук и инженерии, Университет Аннамалай, Аннамалайнагар, Тамилнад, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501071
Обзор новой революции остроумия
Бина Сингх
Доцент, Школа EEE, Университет Лингая, Фаридабад, Харьяна, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501056
Анализ производительности привода индукционной машины мощностью 10 л.с. с использованием векторного управления
Навин Асати, Гурав Кумар Шривастава
Доцент кафедры EEE, LNCT, BHOPAL, Мадхья-Прадеш, Индия
Студент PG [Силовая электроника], кафедра.of EEE, LNCT, BHOPAL, Мадхья-Прадеш, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501057
Компенсациясерии
для смягчения провалов напряжения и анализ устойчивости переходных процессов с использованием SVC 11-шинной системы
Панкадж Кумар, Анкит Сачан, доктор Панкадж Рай
Ученый-исследователь, Департамент электротехники, IIT (BHU) Варанаси, Варанаси, США, Индия
Доцент кафедры электротехники, B.I.T. Синдри, Синдри, Джаркханд, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501058
Управление перегрузкой в системе шины IEEE с использованием оптимизации GSA
Onam, Sanjeev Kumar, Kusum Choudhary
Магистр технических наук, кафедра ЭЭ, Институт инженерии и технологий Ямуны, Гадхоли, Индия
Доцент кафедры ЭО, Институт инженерии и технологий Ямуны, Гадхоли, Индия
Доцент кафедры CSE, Университет Махариши Маркандешвара, Муллана, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501059
Эффективная стратегия управления колебаниями мощности с использованием подходов ветра и BESS
Т.Правин Кумар, Н. Субраманьям, М. Сидулу
научный сотрудник, кафедра электротехники, Национальный технологический институт, Варангал, Телангана, Индия
Профессор, кафедра электротехники, Национальный технологический институт, Варангал, Телангана, Индия
Профессор, кафедра электротехники, Национальный технологический институт, Варангал, Телангана, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501060
Проектирование и оптимизация маршрутизации MPPT в солнечных элементах автомобиля с отслеживанием точки максимальной мощности
Мохаммад Джангхоли, Алиреза Седагати
Магистр, кафедра электротехники, Институт высшего образования Шахабданеш, Кум, Иран
Доктор философии, кафедра электротехники, Институт высшего образования Шахабданеш, Кум, Иран
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501061
Необходимость оценки канала в системе беспроводной связи
Джули Джонни, М.Матхуракани
PG Студент [Беспроводные технологии], Отдел ECE, Институт науки и технологий Toc H, Кочи, Индия, Индия
Профессор, кафедра ECE, Институт науки и технологий Toc H, Кочи, Индия, Индия
Реферат PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501062
Анализ пропускной способности кластерного управления динамическим энергопотреблением узлов в беспроводной сенсорной сети
Саумья Шарма, Кришна Кумар Джоши, Нилам Джоши
В настоящее время учится в магистратуре, кафедра.CSE, MPCT College, Университет RGPV, Гвалиор, Индия
H.O.D, кафедра CSE, колледж MPCT, университет RGPV, Гвалиор, Индия
Доцент кафедры CSE, Колледж MPCT, Университет RGPV, Гвалиор, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501063
Распределение электроэнергии с использованием КРУЭ
Сиддхарт Лохиа
Бакалавр технологического факультета, кафедра электротехники, GNIOT, Большая Нойда, Уттар-Прадеш, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501064
Координация импеданса беспроводной передачи энергии через магнитно-резонансную муфту
Пушпендра Кумар, Ритеш Диван
Магистр экономики, факультет силовой электроники (электротехника), Райпурский технологический институт, Райпур, Чхаттисгарх, Индия
Доцент кафедры силовой электроники (электротехника), Райпурский технологический институт, Райпур, Чхаттисгарх, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501065
Контроллер нечеткой логики STATCOM для регулирования напряжения
Krutika Ashokrao Bhosale, Asst. Проф. Райарао Сантош Кумар
Инженерно-технологический колледж Матсьодари Шикшана Санстаса, Джална Университет доктора Бабасахеба Амбедкара Маратвады, Аурангабад, Индия
Инженерно-технологический колледж Матсьодари Шикшана Санстаса, Джална Доктор Бабасахеб Университет Амбедкара Маратвады, Аурангабад, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501066
Аппаратная реализация рекуррентных нейронных сетей на FPGA
AC Xian Ming, Berin Martini и Eugenio Culurciello
Кафедра электротехники и вычислительной техники Университета Пердью, Вест Лафайет, IN 47907, США
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501067
Симметрия с соблюдением априорной радиочастотной симметрии в МРТ головы человека при высокой напряженности поля
Йорг Фельдер, Н.Джон Шах
Forschungszentrum Jülich GmbH, Институт неврологии и медицины — 4, Юлих, Германия
RWTH Ахенский университет, медицинский факультет, отделение неврологии, JARA, Ахен, Германия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501068
Автоматическая классификация фонокардиограмм
Проф. М. Вишванат Шервегар
Кафедра электроники и техники связи, Технологический университет Висвесварая, Технологический институт Мудлакатте, Кундапура, Карнатака, Индия
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501069
Инвертор
Z-Source: сравнительный анализ
Навдип Сингх
J.E / Electrical 400 кВ S / S, PSTCL, Sri Muktsar Sahib, Punjab, India
Аннотация PDF 10.15662 / IJAREEIE.2016.0501070
Рисунок 2 из программно-определяемого радио на основе LabVTEW: 4-QAM модем
ПОКАЗЫВАЕТ 1-10 ИЗ 12 ССЫЛОК
СОРТИРОВАТЬ ПО Релевантности Статьи, на которые оказали наибольшее влияние, Новость
Однокристальный универсальный кабельный приемопередатчик / модем
Интерактивные услуги цифрового кабеля, такие как видео по запросу или кабельные модемы, требуют квадратурной амплитудной модуляции (QAM) и демодуляции для интерфейса физического уровня. Функции телевизионного обслуживания… Развернуть
- Просмотреть 1 отрывок, справочная информация
Архитектура программного обеспечения радио
- J.Mitola
- Computer Science
- IEEE Commun. Mag.
- 1995
- Просмотр 1 отрывок, ссылки на методы
Проектирование системы DSP с использованием Labview и Simulink: сравнительная оценка
- N.Kehtarnavaz, C. Gope
- Computer Science
- 2006 IEEE International Conference on Acoustics Speech and Signal Processing Proceedings
- 2006
QAM для наземной и кабельной передачи
Мы представляем квадратурную амплитудную модуляцию (QAM) и обсуждаем архитектуры QAM, используемые для преодоления ухудшения передачи, обычно встречающегося в наземном и кабельном телевидении шириной 6 МГц. фон
и H
- Сари, «Демодуляторы переменной скорости передачи для кабельного и спутникового телевещания», IEEE Trans. Радиовещание, т. 42, нет. 2
- 1996
UNK в , .из а также в » а к было является ) ( для в качестве на к он с участием с что в из его Это ан мы находятся который это также быть имеет или : было первый один их это новый после но кто нет Oни имеют — ; ее она ‘ два был Другие когда там все % в течение в школа время мая годы более самый Только над город некоторые Мир бы куда потом вверх такой использовал много жестяная банка штат о национальный из известный Университет объединились тогда сделал под его год три между эти в то время как часть — чем Родился стал состояния включая американец через команда фильм война второй существование оба люди тем не мение юг сезон до история семья площадь рано хорошо 1 имя нет поскольку я до округ округ их альбом север против серии высокий Работа буду Музыка несколько группа жизнь следующий количество Компания играл де называется выпущенный 2 карьера С 2010 г. численность населения правительство расположена город каждый Теперь лига возраст дом Джон победил четыре игра использовать Международный тем же так Запад станция колледж клуб 2008 г. 2009 г. нашел 2011 г. Общее общественный если река Март система сентябрь церковь началось поселок дом 3 член Йорк потому что 2006 г. $ июнь любой октябрь 2007 г. конец день группа место делал январь июль бывший названный 2012 г. август британский Восток около песня местный апрель держал вечеринка Показать ноябрь линия век Лучший футбол на основании Декабрь услуга крупный взял нравиться несмотря на то что мог включают Другая члены назад построен в связи небольшой & служил вместе 4 смерть очень в полученный дети те президент главный большой строительство последний 10 февраль умер еще собственный парк порядок разновидность Один игры установленный опубликовано книга довольно часто окончательный длинный левый 5 18 образование согласно армия закон 2013 пять сказал Старый страна какие Дорога делать — 2005 г. разработка английский в третьих u.с. среди воздух сообщество большой включены король много студенты раз сын центральный оригинал разделение мужчины воды около даже женщины другой французкий язык « форма просто ” центр 6 поздно Лондон Топ корт остров ii земля власть вниз опять таки взолнованный отец 2004 г. вел играть совет исследовать выключенный Немецкий телевидение данный способ ты 2000 г. область военный учредил политический боковая сторона список Изобразительное искусство миллион улица Англия различный белый программа служба поддержки 12 пришел записывать бизнес делать период игрок награда стали заглавие 20 с использованием имея работает пошел производство общий начал радио В данный момент 7 следующий западный роль каждый офис ассоциация написано чашка произведено точка женатый поле немного мы 15 Сервисы шесть человек хотя видеть на союз нас отделение голова молодой сила сайт основанный чернить брать директор версия 2003 г. общество северный 8 жить популярный Уильям Калифорния вместе ул.жизнь королевский действовать выборы чемпионат 25 11 профессиональный Франция 30 вернулся работал дней важный южный Австралия считается созданный общий 2002 г. сан дизайн 2001 г. перепись Социальное в среднем проект боевой доска контроль дальше потерянный настоящее время Индия однажды Канада лето Текущий Америка открытым продолжение Джордж пример европейский позиция появился запустить уровень Джеймс школы язык области особый 100 км записи другие без Правильно видео современный железная дорога изначально написал провинция 14 история нет зал класс 9 знак равно Информация похожий сформированный делает 16 короткая играющий открыт озеро 13 / рок 24 жена кейс маршрут записанный никогда выпускать развитый избранный маленький сам доступный ля ссылаться красный силы присоединился Германия События работающий изготовление гонка результат песни через круглый наука бесплатно объявил на хороший Cегодня мероприятие обучение ! строительство министр описанный срок награды как человек полиция отслеживать команды как правило музей 1999 г. тело море здоровье назначен в итоге Особенности центр 17 должен самый большой восточный персонаж европа Дэйвид добавление любовь взятый австралийский через СМИ победить сеть … продано официальный фестиваль привести мать Соединенное Королевство видимый включает в себя тур диапазон должен меньше игроки прочь комитет процесс таким образом 1998 г. представление несмотря институт дебют полный стиль точки индийский разработан главный книги соответствие эпизод дочь семьи свет частный Роберт возвращение Семь искусство выполненный журнал столица Огонь Вашингтон личный группы избранный федеральный учиться 21 год гражданский Новости Космос месяцы Томас последовал самолет подписано ночь Королевство брат размер организация канадский получать права независимый Китай ведущий половина дал идти Чарльз или 22 19 мой помощь системы примерно 1997 г. 1996 г. сцена модель остался страны завершенный учеба спортивный академия середина тренер Павел управление вместо промышленность скоро муниципалитет технология конкуренция вовлеченный близко выше побережье почти 23 квадрат сообщил банк движение Долина зеленый способный доход Япония телевидение золото скорее рынок кампания раздел иногда Японский изменение успех автомобиль предоставлена родные убит послал успешный награжден показывает действие 1995 г. операции 28 год холм 10 исторический большой начальный медицинский 26 год фильмы мост известный направленный Майкл передний республика великий степень предоставлять база 1994 г. единицы естественный данные законченный 1992 г. тип залив части ученик театр начало китайский язык 27 ниже Генри земля культура наименее # предыдущий женский Почта региональный Техас корабль чья конференция вне заменены русский будущее восемь атака профессор неделя четвертый ниже представил пила в целом возможный м студия Роман сам достиг старшая 1991 г. больница испанский принес особенно далеко пишу 1990 г. Роман африка 1993 г. военно-морской христианин активный стандарт решил итальянский положил звезда лос губернатор старший прийти традиционный аэропорт здания интерес настоящий средства парламент энергия экономический лидер измененный ’ ранее канал с помощью ударять тоже католический прежний выше Питер коллекция размещен место нахождения пьесы Ирландия бежит турнир 29 здесь позади торговля ограничено курс программы Когда-либо принадлежащий виды деятельности сотрудники присутствовал комиссия африканец Ед. изм еда состав места команда полученные результаты Деньги офицер обычный операция многочисленные заявил добавлен существенный меня низкий Фонд сильный компании ребенок 1989 г. коммерческий Ричард победа гора медаль библиотека примечательный Начните человек шоссе художник принимая перечисленные синий музыкальный растение индивидуальный ул упражняться мимо ежегодный 1988 г. недавний законопроект наш связанные с [ наконец чемпионаты факт содержит Париж Чикаго Вирджиния ранее Нажмите имущество разрешается господин 50 деревенский найти отметка требуется Мэри звук кому сборка безопасность автор миссия к медиана исторический художники потраченный план Дата Пересекать вопросы слово теория религиозный символы финансовый Зеландия администрация тестовое задание домохозяйства изначально Цель представлен кузнец полный 1987 г. империя Бег коричневый отчет капитан 31 год встретились советский сэр городок принято к сведению женщина источник кино доступ 1986 г. жил термины докторменеджер использованная литература Пенсильвания забил законный сиденье Италия Бог лучше острова побежден линии использует двигаться уже 1984 политика Королева внешность должностное лицо закончился закрыто самый высокий Флорида особенно имена версия 1985 г. 65 греческий большинство побежал Польша миль ? молодежь Ангелес в основном писатель Мексика останки весь изменения договор разнообразие связанный характерная черта иностранный отдыхать 1980 г. проблема запущен сослался положение дел давать определенный замок подумал сложный мастер стадион вошел открытие съезд всегда самцы частные лица обеспечивает форт рука двигатель административный специфический широкий принц крышка Диаграмма учился продукты муж часы фон в отставке самки биография вызванный секретарь ключ победа род природа c.культурный эксплуатируемый впоследствии ложь порт запись нет. города тихоокеанский становление комната 1983 г. материал есть 40 лес 1982 г. ирландский падение цели собирается в последнее время необходимость повысился показано 0 камень храм древний берет самих себя бейсбол принужденный Уэльс Земля случаи баскетбол свидетельство приход треки формы демократичный Иосиф станции 1945 г. прошедший в основном олимпиада компьютер инженерное дело 1979 г. друзья Матчи девять начало больше дополнительный перемена рассмотрение следовательно участок потеря сестра состоит обслуживающий Икс появляется святой верхний дома одиночные игры скачки Испания темп Корпус длина почти встреча тема 1972 г. предложил 1981 г. актер решение справедливость эффект утверждал обнаруженный верил проблемы транслировать Посмотреть кампус уход танцевать сердце фургон эра дольше недели лагерь тренироваться имея в виду председатель больше епископ свадьба отдельный влиять певец 1976 г. б поддержанный основной хоккей статья друг незначительный уход увеличивать не смогли 1974 г. войска лед Британия опыт Луи масло еврейский младший зима 1978 г. рядом, поблизости помог выстрелил поднятый сделано жизни 1970 г. 1975 г. нации составлен числа представлен повернулся времена года плотность минут j.пока что заработал транспорт выбранный Соединенные Штаты Америки жители унесенный удобства 1968 г. поверхность мог бы вызов планы ветвь Мартин ответственный общий Россия пытаться академический тяжелый император 1980-е годы Эдвард программное обеспечение Стоимость достаточно выборы мужчина ли в первую очередь родители корабли 1977 г. весна Серебряный 1-й 1973 истории правило орган власти Борьба братья газета проекты отклик iii отношение делает территория слова Каролина 1971 г. ежедневно причина звезды ценить весь Огайо Шотландия 1969 г. функция корпорация чемпион альбомы помощник специфический мэр условия режиссер осталось метка месяц отель обслуживать ручей журнал граница 1970-е Создайте предложил ваш распределение код непосредственный Веб-сайт В ролях 19-е удалось литература Голландский корпус напрямую парень иметь дело рабочие полет закончил высоко обычно счет разрешать рост последний c цифровой нация латинский Джерси 1967 физический спросил построен башня вторичный раньше приз регби лицо пляж скорость правда морской пятый внутри мертвых сенат горячий Бостон защита уровни покрытый появляться офицеры сказал типы сцена домашнее хозяйство командир приобретенный языки критический элементы мир выступления поселок качественный бумага имущество политик Мичиган прибывший обычно современный франциско быстро наверное Ли голосование источники предложения а.идея немедленно военно-морской полк видный соревновались £ Глобальный оставлять большой черный член онлайн промышленный изданный 1964 г. на самом деле в одиночестве миля ‘ проходить голос девушки производить меньше основа приходит разделенный редактор формат солдаты продукт городской Иран флот в ближайшее время 1990-е годы география Джек эффекты 1965 г. азиатский правила 1966 г. 1960-е лидерство министерство республиканский метод служит политика Колумбия несколько хозяин опера широко официально 1944 г. продвинутый Мистер. переименован крыло клубы проспект металл расположенный 20-е оборудование действующий расширенный девочка экономия преданный лечение следует судить 1960 г. вырос движущийся бедных Израиль Примечание Продолжить сообщества Кроме ферма Джонс распространять эскадрилья предназначены исходный 2-й количество резать вероятно хотел научный герцог хранить гонки переведен 200 организации грузия концепция усилия s лидеры уничтожен передовой масса железная дорога эпизоды мальчики ноги среда деятельность драма стена шотландский хранить устанавливать развлечение емкость экипаж Иллинойс азия кандидат встретиться говоря тюрьма победитель эль гитара назначенный работа играет роль способность недостаток полировать бронировать кровь фигура агентство во многом горы проблема солнце усыновленный держать мальчик Том останавливаться описание испытание получил газ являюсь фирма откровенный знания водить машину направление плата Джонсон формирование заказал 1963 г. архитектура + 1962 г. строить организованный мемориал письмо куплен анализ внимание машины утро Чисто давая упомянул дела Александр процентов технический автобус штаб-квартира модели фокус с участием достигать запланировано жесткий 45 применяемый нужный железо Массачусетс вещи проведенный темный обмен защита просто рыба принимала участие удаленный б.расстояние знать учитель признанный Виктория Верховный главный регистр честь базовый Интернет 1948 г. путешествовать соглашение дерево подход золотой потенциал Уильямс соло приходящий 1942 г. пехота версии уникальный захвачен комедия безопасность связи движение доктор принято обучение растущий стороны независимость давление источник 1946 г. м. супер названия продолжается раскрытый районы Ресурсы | либеральный руки сыновья творчество текст футболист сложно классы комбинированный оценка места Сидней Скотт Онтарио двойной с. объявлен 1961 г. налог по оценкам актриса древесина листья оставаться Роза упал концерт 60 претензии растения положительный продажи прием говорит леди рельс учетная запись Примечания 1940 г. революция борьба бар сторожить средство 1941 г. 1956 г. крикет поля 1943 г. вперед предложение предоставление традиция окружающий обучение олимпийский содержание изображение и т.п.представители 1959 г. 1950 повреждать платить фон отчеты 1958 г. произошел присутствие города спорт мяч 1947 г. цвет выступления деревни премьер v конституция учил лошадь оппозиция п поражение электрический дважды джаз пострадал идет становится зона Санта влияние не мочь Рим в сравнении ожидал поп рядом машина даровать медицина муниципальный дает слава Свобода рождение цена хранится Джо 1957 г. Филадельфия сад что-то позволяет роли относящийся к окружающей среде кто-то цель ссылка похороненный Примеры 1939 г. Пакистан сказать альтернатива театр основатель поезда расширенный моложе под названием в результате законы Торонто предоставляется ле Поделиться тема младшийпринимал чемпионы определенный назначен консервативный удалось по всему миру планирование позиции полностью образовательный вне владелец Берлин выполнение критики до н.э соглашение оплаченный религия животные представитель науки письма чтение коробка часто самый старый соответственно согласовано говорит ш. объем d. шведский Конг атлантический глубокий классический причина Получать фанаты болезнь выбранный труд расколоть пол Джексон крышки действует программа публикация развивать блокировать наследство классический гонг например относительно материалы Бразилия поколение 1955 г. статьи пытался сражаться inc.заявление литературный океан 3-й 1952 г. падает Платформа читать заместитель регионы усилие требовать Смотреть Элизабет лейтенант отлично просто Майк дворец в результате имперский уменьшенный последующий ситуация неизвестный 1949 г. оркестр держит пик недавно тропический аль нападения кладбище ядерный методы позволять п. смешанный секрет святой назначенный факультет климат е. должностные лица 500 объем памяти философия преступление поселился 1954 г. транспорт Приложения полномочия бюро убийство поиск граждане труд поставка от корки до корки обычный приносить достигнуто идентифицированный в рейтинге связаны 1953 г. В отличие от необходимо часвозвращение мм предложенный относится дель начинается отзывы характеристики летающий проект холмы 64 северо-Запад оксфорд гроза визит полученный учреждения власти цифры гость Корея присоединиться купили выпускник агент пара клетка Швеция голосов вещание стандарты часть подсчет очков показал Нидерланды снабжать поэзия обширный внешний названный существующий проигрыш Добрый окна шестой смысл художественная литература мощный рисование рак чувствовала величайший группы боб футбольный 1951 г. сиденья страница нанятый потребности 1950-е годы зрительская аудитория перерыв сталь дрался CD вдохновленный основание Руки эфир Корона я.е. Джим законодательный продвижение 1918 г. враг отмечен Крис передача вызов доверять клетки fc отказался коммуникации позволяя офисы ссылки р. метры программирование рекламный щит финансирование постоянный Мисс Уилсон попытки существование Стив выбор транспортное средство бригада выполнять звенеть Воскресенье вооруженный деревья эффективный функции интервью классифицировать 44 год автомобили порок сельскохозяйственный лиса писатели категория ярды сектор пистолет марка препарат, средство, медикамент повышаться Артур расширение вопрос юго-восток церкви неспособный животное иметь значение Эндрю способы в главной роли кусок 1936 г. стол подписать е включены создание занят соединение хотеть фонд довольно бронза возможно действия полагать пилот интеллект коммунист конфликт канал Норвежский дороги не допустить введен в эксплуатацию галерея подтвержденный провинциальный века партнер копии взрослый папа плохой признание отставка стороны птицы параметр 1938 г. полученный жители внутренний фабрика риск сломанный против корейский язык федерация арестован персонал DVD рисовать Тейлор 1920 г. упавший миллиард максимум Миннесота союз локации документальный дикий посетил договор столичный попытался фаза конкретно много издательский желтый мобильный президентский поддерживающий бас еженедельно Конец Канзас Дэниел наборы край происходить батальон Норвегия речь сеть держа оружие граф причины поэт 4-й композитор курсы увеличение комикс развивающийся Манчестер основной 80 текст песни шт бить публикации представлять в конечном счете 1937 г. образованный содержащий существовать отряд чаша электронный состояние выигрывает династия слышал атаковали учреждение преобразованный помогать стоять мыс уголовное мельница на Мельбурн Почему защита к северо-востоку карта 1919 г. доказано хиты определенный Дэвис схема травма, повреждение запуск интерьер отображать масса считать шкала редкий Тони Фрэнсис студии воеводство состоял серьезный ничего такого 1930 г. одомашненный Индиана оставаться фонды богатый Вход Стивен особенно одобренный записывать евреи сотня ветер делает разум лодка рождество химический начинать имел ввиду Спортивное 1917 г. Гарри заброшенный борьба структуры собор сильно четверть расовый et побег Миссури колокол личность Мэриленд вступление под влиянием центр города учреждение университеты пользователи сексуальный v.объявление Мария способствовал важность убийство тащить юго-запад нести стакан стоя Теннесси топливо грамм окончание вторжение следить двенадцать нагревать успешно считать 1935 г. к земли Льюис выражать форд заказы конкурс сигнал происходит содержал связь американцы учителя 35 год движение магазины Колорадо моя немного час цель Вьетнам сельское хозяйство банки бедность Орегон фамилия получение отказ представляющий Висконсин изучение звонки общий реформа Кембридж контакт пианино Филиппины холодно пассажир заканчивается d коммуникация выставка типичный касательно навыки и умения португальский Погода гмина идеи рассматривается инженер дух 1929 г. температура 1933 г. Москва архитектор справедливый секс Просмотры 90 70 возможно округ полковник район ценности люди мусульманин умереть 1914 г. техники поддерживается дома действительный инцидент возможность пытающийся находит десятилетия реки Дон часовня причины район Шри производство Детали теннис у Турция рисунок 1934 г. полностью полемика 18-е рост Запланированное сопротивление продвигать демография сотрудники с легкостью мексиканец пациенты мода защищать мотор выдающийся поток нфл плотина долг кажется камера искал прохождение des экран сила пение Иисус Швейцария задача кандидаты формула даты журналистка продажа 1928 г. глаз близко кредит сломанный двигатели графства коммуна адвокат состав хан форма работает естественная среда опрос В самом деле победители любитель угол пушки равный Водитель улицы экспедиция постановки в возрасте Кентукки членство градусы вложение Альберт спасти суды флаг цепь л.Египет реакция Сингапур избегать 1932 г. 1924 г. стены достигая приглашен Уолтер комиксы надеяться элементарный утверждение глава графики проложенный обученный войны сосредоточенный саму себя расходы мельник ступня птица Христос тела 1922 г. входить предприятия Говард контролируемый описывает ссылка бюджет выразил состоящий из интересы каменный уголь распределен пара зарегистрированный продвигать церемония основания убийство стоит человек устройство iv улучшать Вера пары пытаться прямой организация соседний 1931 г. вечер объекты содержать f. 1912 г. соединение увлеченный этнический Австрия смотрящий маршруты работать подал в отставку музыканты макияж, мириться планета отрицательный 1927 г. самый ранний добыча полезных ископаемых улучшен слился собака Брайан резиденция Диего сцены записи разговаривать Греция прирост тысячи гольф насилие выжил расширение директора 1921 г. разделы получающий кратко управлял Бен формальный учреждать проголосовал народ иметь в виду краткий очень сильно десятилетие регулярно ген квебек подразделения критика Аризона проходит Вход легкая атлетика Саймон собраны шанс колониальный финалы кризис визуальный Пользователь Предметы царствовать быстро фактор артиллерия 300 те ду открытие реальность наемный магазин 1925 г. плюс комбинация 5-й Луизиана 1923 г. парламентский швейцарец декан возраст отделка Линкольн вокал сохранение историк под землей Сэм 1910 г. утверждал участвовать турецкий покупка сторожить продажа 1930-е годы вызывая объект Хьюстон леса скорая медицинская помощь арена сухой выдающийся самый большой Холостяк последовательный отдельно уменьшать установлены кабинет конкурировать 1926 г. Луна Филип иначе забастовка FM популярность представляет столкнулся цели товары ученые квалифицированный финансы начинается пятно, место Детройт апельсин потребность седьмой против сенатор 1916 г. средневековый Жилой романы присутствовать цикл короли Годовщина изображений содружество статистика поддерживать страхование музыкант конструкции противоположный Голливуд красивая сессия Алабама прогресс прибрежный собственники головной мозг математика белок 1900 г. нарисованный Нижний Патрик луч ж маркетинг переулок 1915 г. истребитель ни определение партнерство Гамильтон экономика задний требовать дорожка избирательный захватывать производство ди исламский авария наблюдаемый принцесса 32 круг Ирак обвинения картины Самуэль переведено предметы посадка глаза колония фотографий руководство Айова универсальный полуостров стул араб магия возглавил волна последовательность помощь Оклахома Суббота Фредерик документы авиация епархия выбрал т грамм.факторы получает преимущество Пуэрто карта израильский грубо звонящий воды поведение затронутый Аргентина вино рыбная ловля обращаться али ] Дублин перевод схема нести пока двадцать преданный идее обязанности инструменты обязанность Кларк обвиняемый зрение отбор мера профи ep пассажиры эквивалент вождение детка дополнительный разрешающая способность р священник посетители NCAA джин ведет 400 Миссисипи понимание 1911 г. стоимость в зависимости требования отрасли промышленности датский научился Монреаль никто кабель взносы корпоративный аспекты чешский язык предполагается продавать Энтони убытки цзюань 17-е домовладелец секунды устройства прикрепил ок законодательство решение шаг разница отмечен допущенный Дуглас физика аллен проживающий 1908 г. пересечение среди Андерсон ассоциировать рынки ресторан 1913 г. залив душа дебаты тестирование в некотором роде запрос зачислен техника определять колледжи этапы заем рыцарь Энн стоял союзник устав минута номера саундтрек заявляя латиноамериканец Дания репутация раненый родственник Коннектикут спутниковое вопросов тем временем контраст блюз тяжелая форма рисовал вымышленный меры дер трофей компоненты после время от времени плавание облегчение берег куст огромный Гарвард наследие поездка вселенная заменять требует кислота пойманный легенда показывая самолет дверь художник k повороты уважать актеры Бельгия отклоненный Гордон доставлен пребытие Алан плоский оккупация с участием поврежден происхождение Адам заряжен восстановлен ушел все сады стратегия фильмы православный центры постоянный оборонительный сети сопровождаемый Майами существенно гребень мечтать политика пример авторы парки сообщение адрес творческий пострадавший тесты дебютировал покрытие путешествие значительный право собственности отделенный элемент Антонио опытный заинтересованный спасать различия гей несущий широкий головы оскорбительный социалист стрельба нарисованный карты сохранил листинг причаливать смотреть назад метры юрист присоединение документы поваренная соль рассказать видимо законодательный орган вещь правильный место хранения предложение бассейн мнение практики Кроме того контекст артистический да расти атланта Терминал п дочери стратегический праздновал остановился приз небо способный дан инфраструктура защищенный 16-е abc коалиция соревнования 6-е вырос крылья стих влиятельный преемник возвращается файл готовый Румыния предлагает Эрик Стим классификация заключил предел бак ходить валлийский Ливерпуль продолжающийся мастера пытается племя газеты партнеры параллельный тамильский аудио Лоуренс хозяева под угрозой рассмотреть возможность 1905 г. лаборатория оперативный учетные записи Португалия сестры барон отчетливый комиссар торговля нога коллекции легкий Режим в то время как как обычно л т.1906 г. отсутствует уволенный ставки монастырь Роджер Округ Колумбия. гитарист следовательно потоки аббатство революционер Реклама Максимум покрытие кавалерия озера миссии бразильский 7-е Средняя шаблон __ дядя спорный говорить Чувствовать граница инструменты Дэйв внутренний ежегодно гарантировать метро Питтсбург пуфик Кливленд сотни 2014 г. остались крайний Балтимор благотворительная деятельность 1907 г. предстоящий процессы почва формально поддержание заключенные обеспокоенность Вена что-нибудь Сиэтл депрессия достигать фиксированный Кевин связаны детство знакомства солнечный рис учиться выгода временный отклонить одиннадцать умственный en Кеннеди поднимать принципы 75 все больше характеристики правда частота существовал латиноамериканец пружины манера крыша замена романизированный духовный цветы угроза волосы ветви рука почетный находка 1909 г. классифицированный стремительный выражение см трудоустройство появление сборник прогрессивный снят co.поклонник домен ни один 36 камера выход массивный расписание рейтинг восстановление адаптированный встречает Венгрия концерты кожа отредактировал Кент кредиты Токио Маргарет Райан начальство Взрослые Брюс конституционный входящий посещение серый оратор туннель жертвы электрические сотрудничество талант интегрированный Бирмингем ворота туризм венгерский язык тысяча 33 кормить сильно модифицированный территории движения изменение согласованный 1904 г. герой рот Малайзия Квинсленд лицензия австрийский пустыня гавань стихи традиционно Финляндия критиковали высокий о ходок 12-е сценарий окруженный Телефон Франклин описывать Келли ураган документ поднимающийся необычный библия моль безопасно кино критик лас деревянный mp Эдинбург окно 1901 г. Бродвей поход по магазинам памятник завершение Росс Билли коучинг сильно показатель экспериментальный 150 Говорящий темы сторонники корнеплоды летать франшиза медведи самоубийство инициатива разговорный приносящий границы посол 1903 г. Харрис ударил сосуды напечатанный фрукты поведение ряд агентства индейцы резидент отклоненный операция Арканзас Индонезия Рамка 13-е момент релизы — незаконный высота обработка пик Морган Анна Рассел премьера восьмой длился быстро Хосе Иордания заполненный лошади представление 1920-е годы я участие почести Карл транзит связь идеально эффективно Джейн бассейн возрождение коммерция Тим дизайнер участие честь квалификационный Ли узкий цитируется Дисней формирование провинции помогая установленный Адамс дикая природа деловое свидание, встреча медленный медали фермеры побеждать вокал Юта гигант твердый Распечатать технологии действительно 1902 г. саммит снег Красота Нельсон указал Даллас все клиенты Джимми стили судно Сара принимать минимум зло произошло местный верховая езда мельницы привлек выживающий соперник рисунок Исполнительный директор хорошо известный гастроли преимущества Украина датированный Кристофер похвалил изучение инструментальный рулон 10 000 клинический видео торговец встречи началось агенты на душу населения полезный разрушение Стюарт участники предполагаемый списки двоюродный брат патруль Томпсон несемейные святые 15-е казнен постепенно племена знал Орлеан адмирал видимый архитектурный производители правительства Пол Стэнли Остин инженеры пейзаж Норман рабочие места Хэмпшир выходные дни носить принцип инструмент поддерживает поездка симфония Джонни опыт 8-е запасы судьи личность спонсируемый случаи изображен после этого осада страх солдат предложение ученые близнец Алекс конкурирующий безопасный 10-е Сингх Кэмпбелл ты cbs Маршалл доход и / или условное обозначение возможности обеспокоенный нацистский оболочка диск превращение 34 широко распространенный сахар тем не менее степень проход имеет значение объяснил полоска трон беспокойство ученый каналы обзор существуют 1898 г. разряды торговый центр класть отклонен механический nbc коробка передач счастливый исключение вечера знаки углерод Афганистан 38 Робинзон Ванкувер акции подан 11-е 1000 исторически производит ООН категории пригород Йоркшир 14-е использование стипендия Иерусалим Гэри купить связанный услуга клан наслаждались бомбить лицензированный банда периоды номинация розничная торговля транслировать жанр дождь смешивание Тайвань вариант готов панель гражданское лицо фантазия подробный наркотики архиепископ ред муниципалитеты железнодорожные пути союзники Ким Райт составная часть частый дуб час лодки действовал Энди арабский нба сходным образом рейтинг поощряется подать заявление Г-жа.фестивали за рубеж континентальный обрабатывали Альфред матовый резюме выпускной выбирать сохранился выбирать нить существенный Richmond режим дружелюбный получать наличные процент вклад цвет арестовать Ник конкретный оборудованный пациент эволюция немедленный устранен парень эндемичный достижение Помимо цвета сессии Пятница пишет издатель замена соотношение новая звезда Грэм les 1,000 крушение Чарли прокатка нью-йорк Джефф стремиться традиции внешний четко химия ДНК путешествовал финский заграничный барабаны Виктор Рико атаковать Бруклин тома 1890 г. блоки Рио приспособление вера борьба кто угодно Вылет из рекомендуемые Мэтью египтянин cdp испытания поселенцы устранение неоднозначности 1899 г. место проведения Отправить приказал исследователи глубина Таиланд электричество самый младший Карлос просмотрено машины перевозчик конкурентоспособный 9-е пожертвованный нхл практичный свадьба США постановление девственник переход анимированный почести ислам пределы Портленд указывать Форум штраф орган персидский траты серый 37 остаток пещера Джейсон Средиземное море статистический груз свежий Округ Колумбия голосование уронить Уэйн 1896 г. нуль слух подходить страдания Мэн травмы оружие толпа людей решения видит немцы хочет общественное достояние частично повар подходящее оценки отношения буйвол Анна Мюррей психология появился население шаги площадка подач преобладают спуск помогать Чили 1895 г. Альберта раунды охота сеть горные породы предприятие боль сохранение возчик Гавайи охотник меньшинство Рой требуя выбранный связь 42 немного страницы ломка редакции на постоянной основе аффилированный аккумулятор Ищу должен опасный Глазго приписанный Бристоль добавление локомотивы Метки управление рейнджеры в живых желание летальные исходы ведомый пластина яблоко ФИФА волонтеры волонтер Почта шахты викторианский журналы охота статуя гастролировал ресурсы 1897 г. отделы народы Моррис последний существенный границы перестроен перевозить нормативные документы макинтош прибегнуть движется владение посещение украинец еще поместье Фред оператор сочинения девятый огромный отсутствие всесторонний понимать падение нет 48 одобрение от имени разнообразный принадлежал концентрация Дракон Уоррен старейшина вовлекает расчеты влияет опубликовал межгосударственный охарактеризованный зрители ш Ян непрерывный остаток средств некорпоративный Карибский бассейн видя простой барабанщик в другом месте пекарь экскурсии локально день отдыха сербский бельгийский f.c. 1885 г. иммигранты биологический ложный приговор Бенджамин финансируется звуки авиалинии очевидный совет воздвигнут драматический дочернее предприятие троица протест оспаривается ходьба обстоятельства Николай Уорнер соответствовать ангел глина пионер Ян середина подписание публично верный редко Милан что касается кирпич 1894 г. владение автобусов священный говорил репортер значение 1892 г. 1861 г. мухаммад основное направление сгенерированный на международном уровне преданный выздоровел составлен прекратился снесен календарь цель избиратели Барри более того потребитель ближе k. кампании благодать самый длинный Дели 1889 г. возможность повод 1865 г. превосходно механизм направленный Пекин платформы песок решения я.ма проверенный облицовка 1893 г. по сообщениям преступления преобразование так называемый жюри плей-офф реализация поправка демократия терять неудачный исключительно Джерри изготовлен Майкрософт 1864 г. ежемесячно Кот приговорен дуэт пока не пересечение консультативный турист Аляска ты 1940-е годы 1862 г. сербия Цены Ланка христианство Митчелл водители в помещении упомянуть сотрудничество общепринятый копировать Мари юрисдикция раф униформа крупный рогатый скот орудие труда сегмент день рождения отображается интерпретация частично выживать колесо развернутый алмаз идентифицировать гавань дерби спор Мистер конечная остановка магазины румынский подводная лодка иврит креститель фа приостановленный обсуждение спрашивает ноги тексты производитель Дети скульптура Дед хвост хор дельта Робин сбежал Норфолк 55 противник увеличивается бунт фотография создание историки 1891 г. снижение дань уважения иметь тенденцию сельское хозяйство Куба одежда незащищенный гражданин мосты Свобода квартира 1863 г. орел профиль эксперт виновный тридцать подача взращивать Манхэттен поклонение спортивные корпус удаленный индус Паркер защита старший граница радикальный связи семя Алиса восстановление медь УЕФА пел 39 специализированный злоупотреблять премьера казаться Мадрид моральный носить пятнадцать мышление телефон отплыл упражнение по сути колодцы слияние единственный … Афины приключение Карл реализовано американский доллар$ лес Удалить любимый танцы собаки инициированный ранжирование столбец долг соединение Дональд дорогие широко Пальто размещен возник верит родитель трата принадлежит клинтон милая принуждение пропущенный пока помогал северо-западный темы катастрофа подготовка 41 год узоры пояс организованный Доставка диаметр скрытый конгрессмен патент доллары кг 1870 г. вилла повторяется мягкий тигры грамматика 1888 г. битвы предполагаемый хлопок программы компьютеры министры рестораны гиганты диджей съемки фильма отвечать 1880 г. переехал открытый чистый полеты принадлежность Джонатан двери закрытие жестокий составление отчетов развился хм против.гости фокусирует бизнесмен биология отличаться делать ставку Эванс зазор шахматы доминирующий известный последствия карты Hudson столб запретить продвижение продолжительность жизни обсуждали обычный теории ми я указывает мусульмане Феникс прибытие отдых раввин спортсмены преследовать 1887 г. богатый предложить чистый Барбара договоренность Харрисон оценки j союзник буквально лагеря тренеры похороны петь приземление археологический риск высадился 21-е виртуальный бонус романтичный Бернард чередовать 1886 г. доктор экспозиция идентичный обозначение богатство Прадеш элита налоги Цинциннати слой отверстие ограниченный танки семена vi высоты заключение Невада Роман кровать оцененный соответствующий охранники обычный зарабатывание рейтинги избиение благородный противники Купер журналистика органический собрание Небраска решает ложь фраза скрещенный богословие студент точно управлять огни иммиграция болезнь получение медленно учебный план линейный лиги демократ Гвинея корень Прыжок r & b разрушать галстуки розовый вариации Шарлотта панк токарь неправильный скалистый зрачки фреймворк Благодарность точный выпускной камни Дакота достаточный тройной улучшение алкоголь полетел ресурс шапка Колумбия Лидс 1884 г. фотографии фермент разрешение процедура база данных ценный сохранено портрет 1881 г. радар грузовая машина непрерывный 250 Дик участие ракета жемчужина аргумент невозможно Терри 52 львы наводнение ветры базы кардинал Бобби кристалл интервью ответил Бангладеш яйца изолированные доступный эксклюзивный фундаментальный температуры истребители фильм ужасов Ларри юго-восток выйти замуж платеж коллектив резервуар запрещен перевозки предпочтительный вдохновение события рабы образец кофе буддист исполнение интеллектуальный бедро петля филиппинский материк технология гнаться воинственный смотрел подарок Отправлено терапия Перу признанный Екатерина винтовка христиане больной характерная черта иллюстрированный выпускники 100 000 Джефферсон продемонстрировал праздник тихий уволен яркий осужден Оттава Мюнхен достигает галстук приключения Фил судебный потомки ремонт Пьер просил атмосфера уравнение торгуется сдвиг первый класс рукопись расширять измеренный инструкция повышение завершение Роджерс пробелы акцент протестант демократы Оливер осведомленность доказывать 1882 г. аппаратное обеспечение наихудший симптомы волк прокомментировал удваивается Хью ибн преемственность тонны паровоз сравнение динамики помогает путешествовал попытка акры состоит из прозвище трансляции призрак заниматься боксом балет Кен морской чай обеспечен Коллинз показывает имеющий право анимация варшава самый низкий услуга оценка престижный окончательный авиакомпания ltd пел математический ориентир автоматический юго-восток ожидающий питание отправился файлы Кит посещаемость частичный Робертс понедельник иранский Аделаида сумма Джейкоб выровнять общества болезни эксперименты производители задача подходящее вертикальный генетический Делавэр учат ошибка молоко армянский осмотр землетрясение первый получает Ллойд разведение ОООлоготип дипломатический мясо Перри серийный осень диапазоны квалифицировать сосна Herbert предупреждение 1860 г. п. 43 год матрица глобус молитва щит угол интересно Непал разрешенный роща Суббота вспышка банковское дело решить сбежал Добавить Сьерра стоянка защищать подавать барселона раб веселье проводить концепции двойной 49 шах ветеран регулирование Нигерия сохранение территориальный султан выглядит 1871 г. соответствующие идеальный сгорел профессионалы одновременно Рон стресс намерение 1883 г. трогать острый некоммерческий азербайджан соответствующий сложный 120 Винсент казалось выставки MTV протесты 600 суммы врач трудности 1876 г. эксперимент кость вымерший 13 переговоры чувство Евангелие Гарольд сойка перспектива ансамбль освобождение подарки барабан интерфейс Сковорода параметры унаследованный пилоты Хорватия ворота резервы магнитный 1878 г. сохранять объясняет канцлер на борту Мэдисон 1867 г. ученый могила турниры клиенты действующий Ренессанс Денвер Переменная Луис правитель проездной билет измерять опекун пиво вызовы монеты описание 47 закрытие сидя печать семинария Деннис ссылаясь SS стабильный зарегистрирован сигналы подходы Голландия парад рыцари активист организации слабый защитник Обама получатель благосостояние прибыль колонии цветок Ральф аргентинский растет цели желание ракета улучшения способности а именно Амстердам военное дело читатели в стороне выход шериф вегас сокращение продлевать декларация лорды Болгария гитлер Педро приток эффективность сырой цели плей-офф Кения крах потерпевший башни северо-восток несет смущенный способствуя соединять тон Ньюкасл совершенство средний изображен различие шея враги оказывать воздействие юго-западный квалификация странствия радиация соседний альфа воины 95 автономный опрос Йель изгнание беда Ливан кататься на лыжах Шире больницы Эдди тайна разведчик 46 Коста 1875 г. центры отставка удаление защищать футов Craig особняк божественный состоять тонкий внимание Вход введен в должность тренировал порции структурный специалист случайный подошел культуры 1879 г. посещения сказки 51 вокалист 1872 г. требования петербург Сортировать высота приспособленный отменен убит Люк искусственный размещение путешествие заменять жертвы отличительный контроль 3d просить ралли Эдвардс дворецкий аспект трио Часы ветераны 1868 г. кресты изношенный Сан сегодняшний день внук шум слышать фермер босс лев ватин тень 1874 г. жидкость меньший упал пластик сервер указал тигр возобновлен гражданский болгарский президентство просто ‘д Ван Грегори 800 меч Пальма рейд буду орлы отражать архитекторы груз потребление хорватский северо-Запад интеграция предшественник q гранты реформы толстый Опасность герои управляемый Стюарт Гилберт вспомнил Монтана место назначения лица вдова мыло переворот ассоциации молекулярный Шеффилд поддерживает 1.5 посевы Мерфи десятый Шекспир 1873 г. 1866 г. палуба ремесло Лео Флоренция объяснять обычай вариация зарабатывать врачи весьма гостиница соседний ярлык рассказывать легендарный коррупция доски доктрина Венеция волны парусный спорт защищал Лента удача бомбардировка поставлен Беркли Сьюзен милиция небеса питьевой Гамлет одеваться порыв началось как следствие трава византийский наполнять 1848 г. область юго-запад доказательство кандидат наук. потянул долгосрочный трудность племянник понижен бульвар пересмотренный ПК Выбрать Томми резка командующий сдаваться волейбол места проведения Джон площадь сказка убежденный стих достижения заявления редакционная механизм библиотеки операторы слепой руководство по эксплуатации продолжение кувшин Хелен разбитый управляющий контракты к северо-востоку SR Тед фермы Быстрее осведомленный крепость теорема Сирия тем самым Дружба деталь победы ханс филиал Комментарии свидетельство готика информированный спать шестнадцать епископы активно быстро поместья таможня Стивен 85 Рузвельт изобрел входит собрал совместное использование певцы Брисбен архивы после полудня точный тюрьма будить вариант композиции кислород пленник 1877 г. проверено ситуации порты спасаться бегством кантон переключился отменен владеет горящий поколения странный эффективный белки выставлен последовательный боги бенгальский рик возвышенный эксперты бык Эссекс струя кельтский диета соединяет миссионер распущен ловить выраженный есть корень прыгать пригород 1850 г. единство Дэнни Фото упаковка 1869 г. презентация квант графика положить реформированный сюрприз призывы относящийся культ Хьюз счета судьба километров уведомление стрелять ставки психологический выставлять к несчастью ледник 66 пары Веллингтон рабочий Марс верования снял 54 союзы Арнольд эмоциональный методист конференции пустой главы дирижер практически лист вдруг, внезапно нанят логика ось повествование подготовить al.комментарий 2 000 ад установка закрыть поддержание Стэнфорд покупатель Мануэль обновлено армии чудо трубка временно брюхоногие моллюски дюймы бары заключен в тюрьму хранится основатели Сомерсет тюлень аниме пробка функциональный политики Хосе каньон могила тростник реконструкция ЕС со штаб-квартирой депо Югославия воспринимается выключатель общение Вермонт нагрузка грабить отображает останавливается понял синдром электроника посольство каменщик коллегиальный протокол растворенный атакующий нововведение ангелы цитируется подпись диалект оплата спортсмен несмотря на епископский ближайший прибыть километров покрасить умеренный театральный тепло спектр 2000-е считается получение подписчики националист номинации реле попечители палестинский шотландия Реймонд канун взаимодействие интенсивный прага Шанхай вектор Авраам мечеть Венесуэла храмы смесь задний ход акустический клиент составлен графический марафон пятьдесят работник процедуры возникающий резня украшенный саудовский 5 000 равнины толкнул положения аэродром Колумб защитник Керала переговоры Нил общенациональный урожденная 72 14 € богословский дизель ночи шутки в сторону диалог прототип образцы стрельба ванна обсерватория приостановка спрашивая провал говорящий гарнизон меньше хор Брауншвейг священники завещание ручка осуществленный 56 гордость лекции Монтгомери умение обращаться Уоллес погладить пираты зависимый Нашвилл Грег динамичный задокументированный свидетель напиток короче месть личинки 1857 г. Саскачеван советник учитывая Конечно читатель журналы назначен кандидат наук независимо мечты в частном порядке полузащитник наследник устный журналисты остров Круто Окленд предварительный Google расширяет фристайл захоронение географический оспаривается водил поведение абу тайский Сэнди Филлипс переизбран интерактивный сони строго предотвратил племенной Сассекс макет обращение отраженный обязательство гостиницы Грэмми завоевание игрок в крикет разнообразный руководство ньютон дьявол всадники приспособить Отто повстанцы чувства Харви себя вертолет Джоан выжившие взаимный концентрированный якобы критерии напомнил фотограф принадлежать комитеты миграция дамы поощрять иван пригород начальники вспышка Леонард уходящий на пенсию выживание задерживается разнообразие размещен обещал 1859 г. прибывает отснятый материал преимущественно ожоги гладкий; плавный ограничения достопримечательности романтика z теоретический отправка беженцы исследование Милуоки чудовище сегменты навигация задания Ньюпорт сообщения мультфильм Оскар облако дать согласие манга все звезды осветительные приборы Вестминстер Ватсон иракский бросил исполнители субтропический врущий обсуждать заслуженный на национальном уровне абсолютный гражданство озвучен идентификация варианты товарищ требование Панама граница Меркурий вирус вьетнамский избитый 53 порезы разделение делать вклад ткань Регистрация управляет зеркало Палестина беспорядок торговля фокусировка приносит п.м. Окленд rev. наказание Честер поддержка произведение искусства консультант впечатляющий передал Перт наблюдение сфера композиторы проверить Aires требующий катание на коньках уполномоченный новаторский знает скандал по прозвищу ближайший хань лично устойчивый преобразованный Буэнос тодд заклинание овец порода аргументирует инди умирающий тактический знаменитость явление кардиналы Пит коды влажный пронумерован фиолетовый Манитоба помолвка руины Стокгольм случайный варьируется генерировать обнаружить воздушный расширение покровитель шок удавшийся убежище xi улитка жидкость колеса автомобиль исчез скачать грубый Cruz мумбаи туристы праздновать путешествие эпос 1854 г. Шон шоссе англиканский выстрелы чужак разновидности провод наслаждаться ритм Салливан цитируя реакции производство цех неоднократно якорь зачислен королевы в составе детектив убийца определять шо ранчо оптический признанный управляемый 20 000 99 привычный столкнулся улучшение интеграл компактный бабочка Сообщения алгоритм поэты 58 зоопарк стабильный харт инвесторы докторская степень Конго Кларк 1855 г. колени страсть частицы расторжение брака мышца вперед соратники музеи орбита дублированный зачисление валюта зрение Дарем сетка договоренности Габриэль тенденция Рассвет клерк снято с производства 57 год трансформация цвета Джава Исаак мусорное ведро потребовал среда обитания украденный бросать боулинг сотрудничал голоса фунты стерлингов префектура взрыв аудитории обеспечение lp привлекать организация всадник астероид предстоящий совокупность географический принуждение коллеги по работе лаборатория еда объяснение внутренний авторское право постоянно вмешательство каноник перерывы возможный бренды распознавать 62 несущий Кэмерон фирмы помогает удерживать хвалить Гамбург жизненно важно Ланкашир рыболов Рог платина навык администратор прошел вычисление дискография НАСА Спенсер действительный 1856 г. отношение наполеон геймплей 1851 г. 1858 г. уроки мастерские доставлять дама оценки расследовать Заголовок обитаемый кухня гибридный Беннетт конфигурация Лю оценка пятна практиковал Кроме того луч босния поднимать издатели встреча мониторинг проведение упоминает цена путаница гражданское население олень родственники философский расширение сформированный блог глубоко на самый быстрый экспорт древесина схваченный Манила восстановить Морис лектор Нэнси путешествие любимый Род легион объем посадочная полоса уход именование Лиза включено символы обнаруживает соперники на равных получатель вовлекать обещать Марио табак Полегче соединения стабильность sox дисциплина конкуренты YouTube автор песен включить арсенал собирать изменен Выводы фото яма 3 000 ce состав освобождение конвой разрешать минеральная надежды сорок сторонник Коул вероятность под Кейт соединение охватывать вкус мебель Ямайка множество обвинения компенсация шаг виды сделки безусловно иск должным образом убийство насекомые факты кольца ibm профессия сильнее автоматически миллионы зубы умирает двадцатый последствие кончик носил Эрнест атомный обмен пенджаб строить скамья восстание сдвинут выгода разведка Иоганн постоянно в разводе последствия грузинский потоки vii скрипка бунт конфликты подозреваемый моторы водород кипр кости Словения бухгалтерский учет сборы беспроводной монитор 63 Индианаполис спринт пианист сенаторы библейский доллар референдум центр допуск Инсульт строгий возможности принстон Антарктика 2.5 различный вперед наблюдения адресованный Суррей обед создатель указан дискриминация Лаура зависит от новобранец чак убежище баран относиться Разработчики SR. Мигель зерно баронет пруд расследования хроника тарелки Палмер естественно гильдия 67 считает Стивенс аравия Рональд любил эсминец Оуэн 1852 г. вратарь 1840 г. владения приют 59 задерживать 18 мифология толстый богиня лига Армстронг круговой гранд осадки тампа сталкиваться значительно управление постановочный бунтарь замок мотоцикл дуга индонезийский пастор родной город преследуемый ярус пинать уверенность принятие утилита надеялся целовать ключи боеприпасы ждать монах валовой угрозы Фридрих поездки долина дюжина профилактика Айдахо Жак сомневаться 77 бум авто Аарон четверти депозиты наблюдая летучая мышь 61 50 000 1853 г. исключительно Вильгельм инциденты пакет решить продолжительность танцор банкротство наводнение монахи святилище плато обязательно местность выпускники Пруссия пушка СПИД толковый словарь сидит вездеходы полночь кормили Габаритные размеры разработчик юлианский Кардифф инфекционное заболевание потягиваться тема навсегда транспортируется унд рабство камеры четырехлетний Penn измерение менеджеры Пауло самолеты помнить политически далекий пресвитерианин убивает Капитолий Литва продолжился этика 1849 г. сидеть тяжеловес кубинец миль / ч зоны жирный экспонаты дополнительные выборы ребенок что бы ни привязка Осло эскорт раскрывать советник улучшенный Холмс 96 Фердинанд указание возлюбленный снижаться оценивать образ жизни змея предложения признал обновленный винил флагман 1812 г. Марк шапка потенциально изгиб мышь впечатленный по центру замечательный спорить развлекательный очевидный свидетели сирийский готовый калитки мошенничество поддержанный бета выполняет 1847 г. тысячелетие моменты истолкованный целевой святыня Корнуолл цент подготовка объявление тюремное заключение Маркус механика находящихся под угрозой исчезновения собранный инструктор ширина Калгари басист аборигенный памятники недолговечный кататься на велосипеде избыток велосипед морское путешествие местонахождение поразительный два года ручьи владимир тропы человечность рукописи ремикс публиковать Тезис единый Гибсон Флора Утес Копенгаген расстановка принимать пищу ФБР брошенный ритуал взаимодействия Колин преследование умный термический метр морские пехотинцы 68 проветривание Брэдфорд Сантьяго сюжетная линия эссе Женева содержание сертификация хостинг шапки диски здоровый почтовый суждение надпись основы полуфинал этажи Сумасшедший пустыня потери инструкции платит промежуточный сержант случаться назначение Кеннет суперинтендант плохо посадка Арктический 98 девятнадцатый беспристрастность желанный Франц философ достопримечательности 78 облигации геологический активисты 88 нейтральный кормление драконы Плимут проживает тактика 1846 г. Соломон поклон направления лютеранский синтез предприятия Кентербери создает Марокко стратегии противостоящий правители светский бегун добыча загадочный форматы сценарий аргументы одежда воин маяк маршал действительно рисунки известняк легенды происходящий сочинение казначейство толкать Белфаст Дэвис Эдмонтон Ян моллюск круги ходатайство среда Рут Фернандо бомбардировщик делегаты этимология кратер Спрингфилд поглощен судебное разбирательство католики заговор сбор цели потребители Симпсон серия верный ab 700 губернаторы возродился рейтинги внешний вид капот беременная лазер вращение держатель il подводное плавание исполнитель Kingston грамотность челси чувствительный хинди масса Наду 76 говорит Дункан наблюдатель isbn Эдмунд Евгений идол доминиканский Эндрюс экономия предлагая преуспевать навязанный этикетки окружающая среда Эстония 74 архив подсказал намерение Кастинг Лукас Аллан диплом Подруга императрица заселен расследование столбцы Луиза ручей тихий резной галактика ву агрессивный приземления открывается образцы физически окрестности 69 предпринят 71 растительность Мемфис герцогство диск Олбани бюллетень представлять измерение финал co законно гены писатель советы инспектор вестник арка поверхности полки скорость удары альпийский ссср гипотеза чувствует квест воспоминания прилавок задуманный купол последовательно здравоохранение казино Исландия написание повторяющийся слуга Джастин 1830 г. Гана квартет viii юристы близость исход аккредитованный треугольник крошечный Бейли перерабатывать склоны последовательности слои разведчики Милтон развертывание обязанности 73 изгнан он же Брюссель ремонт Вайоминг простыня миры портье Брайтон пожары интенсивность рекламный Судан Армения субстанция строго Эллис камеры Рочестер исследовать очищен ой рассмотрение сюита экстраординарный вращаться лежащий в основе НАТО афроамериканец повышенная понятие раздельно радость 1845 г. указ рассмотрел хорошенький коммерчески привлекать расстройство доступность континент Комплект синопсис Виндзор разбросанный телеграф па проинтервьюированный элемент вспомогательный механизмы редактирование рухнул настраивать консалтинг Неаполь нос знание экология Престон Блейк трубка бактерии ошибки приобретать кластер бирма слава республиканцы 1837 г. туз слияние курить струны уважаемый Галифакс яйцо плантация 1800 приходы поднимается болото кремовый цвет afl Джованни переменные Ричардсон колено игровая приставка гореть коридор Nintendo буддизм пропаганда евро обработанный руководство автострада задаваться вопросом когда-то Эквадор координаты след плечо назло церемонии не понятно ориентация пустошь ископаемое мелкий конкурсанты мрамор двойняшки провайдер читает осужден до н.э. бомбардировщики зрелый ремонт восстанавливаться признание Юлия изнасилование могилы район качать карьера квартиры происхождение сердца роды четверг Аннотация Операционные системы сила тяжести эмигрировал альпинизм рассчитанный 84 влажный Виннипег осуществлять Мальта различать грузовики технологический коллекционер математика гэльский сверлить Брэдли горизонтальный Александрия рисует активирован террорист фискальный сознание ключевой редакторы зарезервированный управляемый Пауэлл инициативы Лесли Портсмут отличаться Девон график 81 год салон самолета приоритет мячи президенты способность благородный метр отремонтированный консолидированный резина Люси соперничество лекция струи возник критиковали цирк принятие барьер новее Леон ap Кертис Билеты инвестиции 92 подвид больной римляне минимальный заводы Хендерсон торпеда 93 равенство Напряжение включение спонсор уравнения ЦРУ островитянин веря 82 злой второе место все время точность артефакты плохо портреты учится Брайан свободный грудь стержень 1844 г. прочный 1841 г. подросток робот Натан призы знамя Fraser тем не менее веб-сайты отмечая руда 1500 геометрия 97 автобиография дыры ведущий клиника жанры панели удары Эмма величина Линда ай Кэролайн обсуждения демонстрация кукуруза размещение ноток упражнения инди пыль снято Ланкастер загрязнение отключен беседа ха согласие ба записи добровольный бледный надежный ставка непрерывно гнездо посоветовал рулевой мкр вице-президент пропорция 1836 г. доказано Франкфурт мелодия Готовка Эмми соглашения Ulster эскадрильи окрестности измерение Моисей наоборот надзор прогулки казначей долина скульптор 1832 г. академики км / ч частица гармония отлично Рейчел классика убийства уменьшился импортированный странный линза пшеница торговцы торговая марка монета винтовки 110 одетый Монте сектора молния череп Burton выручка всеамериканский запрещенный хирург плыть зарождение городки выплаты происходит Джесси Америка Белград арендовать Монро предварительный Бетти внезапный регулирующий пепел посажен считает пролив Чжан молекулы перевозчики предшествующий Аполлон преступление фитнес нагорье изобретение залы помещение расстройства завоеванный Джош ограниченный удаление мандат отказывается улитки 83 бавария клавиатура познавательный латунь ищет бревно фракция набеги 1838 г. суверен критически статут зарплата циклон Рейнольдс прерия 1839 г. млекопитающие диагноз ученица пакистанский полуфинал рэп последовательный лесной массив предполагать бомбы жук корпорации Макдональд Добро пожаловать предсказанный Гленн шпион введение Уганда Дженнифер обрезать балтийский оказано демонстрация Албания организация оспаривается сабха понижение издает 79 местные жители ссуды Эдгар игра HD сдался ручка свидетельство привлекательный лоты организовать арфист конфедерация варенье драки 30 000 боролся Эмили существа под сомнение известность пресная вода исследователь соответствие пожелания достижение дол настройки полностью вулканический подвал способствовать в настоящее время 87 случайно Дуг Эми Робертсон барокко чен Блэр здание суда медсестра антология костюм делегация комик занятый сложный 86 горит проданный духовенство продемонстрировать скорости 1842 г. высокая температура отвесный Тайлер броня машины Марта опека громадный пишется диалекты главный герой Colspan грудь послевоенный Ньюфаундленд 1835 г. евангелический санскрит уязвимый л. с. тренер Эфиопия запах Хопкинс дюйм сбитый переводы Люксембург разумный провозглашенный роскошь филиппинский Хьюго facebook сущности самый маленький itv кошки лягушка боксер смотрели ac рестлер выращивание граждане логово тянуть конечный торжественно открыт приглашение Словакия Черчилль учения формула 1 автор покидать заблокирован игрушка приятель посчитал рейдеры хип-хоп Орландо 91 кооператив контролирующий цветение праздник в любом месте хлеб Автострада много времени не представление Кэрол учит 94 батальоны пожертвования так же мнения Моррисон решать нападающий портфолио премьерство разрабатывать Лион полюса цитата тугой гараж янки Теодор Сальвадор отряд Весы Гомер 1843 г. переизбрание домашний питомец невиновный полная длина боинг миссионеры спасенный челнок ½ цветной превосходить бригады телекоммуникации вряд ли моделирование вся Ирландия любит рядом определяет Саутгемптон космический корабль 89 дизайнеры нефть лунный провайдеры О’Брайен ужас Диана Чарльстон присоединяется Луисвилл Ноттингем разрушающий модуль батарейки велосипед > плотный увенчанный паб Лестер родная страна вторгся благотворительный летящий по воздуху сокровище контракт разбился 130 обнаружение следы гитары аукцион геология случается предположительно пункт реагировать вторник исследовал жертва албанский урожай лучший соучредитель подростковый пятнистый встал папский са негры покойный отражает молоток взбираться электрон viewing Walt столы Константинополь худший режимы Малькольм Марки док Анри устранение ежедневно первокурсник дуть Ахмед судебное преследование ректор Карнеги защита горняки утка а.м. резервирование полоса цивилизация слот Линн монарх 3.5 больше торнадо Сиракузы вина получение te ракеты преобразовать овал исключения условности Джейми из-за размеры Марион края исследовал соглашается linux домашний скот жалобы Темза братья и сестры неуверенный гончар Рейд сеул Burke сокращенный направления талисман комментарий выбросы консенсус предки монархия сгибать Кэрролл Коэн окаймленный церковный ступил предотвращение 180 Основные моменты школьный класс Cornell область благородство битый корреспондент Макдональд религии выделенный о.летал динамика вагнер консерваторы Юлий слушая врачи Рейган шелк рекомендации руководящие указания дифференциал усыновить пляжи рекламные ролики itunes расстановка суровый передатчик бригадир предприниматель лезвие производитель девиз гранит полуфинал Герцеговина searching б.а. существа 1815 г. пожилой безуспешно отмеченный наградами напряжение Зимбабве восприятие засвидетельствовал Стамбул споры командиры пытка духи решено Керри названный грех рецептор маркировка рай открыто безработица сельская местность размещение преимущества espn трилогия исследовал дневник Пасха мембрана ценные бумаги фрагменты торжества примитивный Болдуин спонсорство курица сундук 25-е переписка вершины поло многообещающий туфли цепи аналог алтарь фрукты координатор ранить Карло судья аркада Кенни ежегодно мирный настаивал схемы реабилитация бронированный чилийский склон 101 скульптуры лаборатории вампир организмы Македония занимать дело Дарвин Эллен Джонстон гуманитарный дисциплины параметры бомбардировка бабушка вишня якобы однополые Никсон спустился палка дренаж неудача систематический усиливать убеждение Автострада консерватория всего лишь увенчанный карман количество сено университет ион выносливый ролик неполная занятость Barnes Исследователь плодовитый поле боя расход рэпер ставит фонтан раджа Абдул закодированный Ричардс магазины тьма земной Евровидение холокост Литовский язык сильнейший сложность измерения Эдвин связывание явно волшебный изображающий скрининг плотник терроризм Каир сумасшедший неофициальный керамика покупка бараки Бэтмен Карен тройка Сицилия Спрятать пропаганда Вилли sc сфера Cumberland жесткий гласность 2.0 1814 г. нагорье одержимый выступал за Дороти материнский точный разумный хаос Абердин Шерман генерирование сбережения павильон достижения конкурс бочка банка Мудрый верность завтрак в ловушке растворение наблюдение институты Алжир неофициальный делегировать прусский применяется метро спорить гром в любое время обогрев объединение прилив загружен генералы Фиджи das состоял Джули сыр удовольствие Crawford принятый Курт экспертиза маска Hampton Джереми гуру развивается алгебра Кришна братья. изображает враждебный выходить на пенсию прячется нанесенный на карту 1834 г. кампусы мысли приятный ответы семнадцать кожа течет джунгли стихи одобренный нотр бросание количество пивоварня нерв плавающий существо иммигрант Энни испытывающий регент Джеральд ведьма талантливый Мишель Уругвай Дилан отсутствующий сидение лицензия танцоры держит военное время обратил внимание 360 пирс сопровождающий нравится Битлз крупномасштабный миф лебедь тетя горные лыжи Адриан опытный ограничение суффолк нарушение вилка отправляет бесконечный провидение контакты обедать марширующий скромный комиссары снаряды страдать гимназия клапан гребень сопоставимый крейсер новый человек археология танцы ловушка Людвиг драматург аэропорты моль повредить Вся музыка вред посетитель 1831 г. слуги юань клен лингвистический Андхра специально кухня владеть Устранить применение fe мит по-видимому Джоэл очевидный чип округлый пещеры честность шел лето надеясь оставаясь быстрый подсемейство национальный пенсия девица ягода Косово цилиндр спонсоры младенец совместно продвижение опросы отслеживание существенно затонувший нанимает прибыль Миннеаполис бывший 4 000 Кайл ~ наскар Эллиотт 3000 анонимный турнирная таблица работодатели роза переданный осмотр Вт экземпляры км2 Франсуа алфавит Мидленд Запросы сдан в аренду автор-исполнитель Салем увлеченный 350 галереи знаменитости коттедж шерсть снятие Будда Обновить стоматологический ахмад бэтсмен воссоединение игнорируется Лютер Клод дипломат блестящий социология переулки арендовать Джейк ограничения комедия Будапешт 1820 г. август перспектива фазы консорциум Ватикан орошение молочные продукты предположение 09 подарки юмор трибуна понимает выдуманный королевства висит коробки lt.иудаизм поет актив фатальный имеет тенденцию гимн десятки ООО собирать комбинировать благоприятный делить швырять спекуляция устойчивый спать Технические характеристики пролить расстояния двенадцатый 2015 г. соответственно коралл моряки Тасмания летучие мыши пик обязательный подразумевает резервное копирование аборт прыжки бежать отражающий отличается оффшорный да досуг пожелал фильтр ковбои Стэн 1833 г. осторожно Вырубить законный команды денежный фотография Тринидад ген. тишина кандидат Эрнст Гибралтар массы слон сакраменто Брэд полярный обход адекватный Карнатака союзник астрономия Андреа зафрахтованный использованный Логан Генрих язык восточный печать падение научный насос партнерские отношения жесткий предшествовал бронированный достиг князья грязь синагога затраты тибетский вакантный рутина Боливия иллюстрации наставник атрибуты тенденция запрещенный автомагистраль излишний Мария сек ориентиры слабый потомок хронический нетронутый ожидания эффективность архиепископия шасси специальность AFC глагол театры Норвич включение классы живописный вложил 140 Себастьян помогал грифон впечатление личности округа трагедия сделки убедил риски телеведущий Родос металлы монастырь обнародованный счастливчик тайно дикий каталог Вустер 160 воссоединился работодатель прерванный трибунал Цезарь гуманитарные науки участник преподобный Андре блюдо затонул лесбиянка вновь открыт прибыль нервный Дерек вмешательство кедр прослежен призвал ucla спроектированный бульвар выравнивание консоль думает кровати карнавал отправленный потом сезонный трехлетний напоминать снасти не хватало бухта качества поставлен диагноз печень стрелка флаги составлен портал обнаружен одиннадцатый убытки Мадагаскар зрительный зал предупрежден поднял долины покер свободно легкое снос Танзания Клэр общий вглядеться избегали определение голый удивительный ответил грязный Лиссабон летит пудра экологический увольнять демон fr самый высокий набросок схватывает Джонс дос кнопка Горький склад полагаться защитники ошибка контролер фауна финансирование Обновить пожалуйста стебли захват суверенитет депутаты пути Ганди Антон Франция МГц конкурент Дубай первостепенный похоронен лосось следовать за похотливый экономист сумка освобожден жены простота горсть таксономия обратился аккредитация каникулы Вернон Нортон селезень 15 000 значок Марина Уолш сложенный забытый бунты отцы радуга Сью милосердие Клара гавайский узко составляющая тащить, тянуть Библиография исключительный доходы сверхчеловек Джошуа хлопнуть печально известный Кирк Bedford модификации излечивать встречи лу тенденции благословенный театры Грин 1825 г. легче незначительный обед защитники ip зверь шотландцы турки кумар мудрость горе напоминает профессионально убежище визуализация сарай игрушки гектаров пуля униформа советник комментатор советник под председательством повар малазийский Уэбб Палец Джеки снять со счета выздоровление отображение предпринял подразделение беременность крюк омаха не хватает одинокий украшение дневное время 125 будка чисто шлюз тракт таланты неполный зрители мигрировал длина перкуссия 08 фольклор перевернутый мох ливанский встроенный 1821 г. электорат органы патриарх оливковый усиленный братство Чехословакия Максвелл увеличенный где-то импульс баллада острый 1,500 планеты охлаждение Марко хроники совершить химикаты текстиль линчевать храбрость se руководители Винчестер организационная правительственный регулируемый комиссии удивлен Фергюсон понравилось ветчина Toyota Сантос ядовитый взрыв рассказчик преданность 25 000 Кэри в целом Исключенный остатки Forbes курение нож сходства участник предложения Санто Герман происхождение кадры несчастные случаи м / с прорвать подозревать твиттер злость шоколад патриоты памятный интенсивный нанять клетка песчаник подводные лодки убеждать штрафы Ира технически Кейси урожай браки идеология автономия производители символический приближающийся берег реки ухо требовательный феминистка одобренный жители деревни медовый профессора тонны 1828 г. формула_2 автомобильный подводный трамвай Латвия ченнаи конгрессмен Слушать Адольф Настоящее время нежный размах крыльев присоединенный институциональный мультфильмы уроженцы награда 1.2 сегодня ночью двоичный Эри cao церемониальный 1824 г. освященный биты окаменелости охотно художники запуск лицензирование пионеры коммунисты Г-жа резко либералы атмосферный 1810 г. немецкий усредненный соучредитель афганский Антарктида добавляет позволяет уходить в отставку зачатие Берген пародия на полпути частоты несуществующий югослав педагог вертолеты составной 900 изобретатель хирургический торговля людьми Копа соединенный 200 000 экзамен манить дилер общаться боялись 500 000 Джексонвилл Мортон включать дыхательные пути образец яхта обильный Феликс синдицированный принадлежность триллер палаты выбор докторская вымощенный монстры Томсон ценится мар Бенедикт Уитни РС.вагон напряжение столкнувшийся с трудностями взаимодействовать репертуар торжество боковой кран колокольчики составлять прошел Вернись перевозка Бомбей понимать переводчик переиздан настоятель предположение укороченный невеста добавка коронация водораздел преследование Тимоти герцогиня минералы терпит неудачу проза лакросс удача вэй метрика смешивание новаторский гордый такси Альма сказочный Bruno кислоты каталог обнаруживать закрытый родословная определение эстонский предок Кастро бунт Шива проколоть технические характеристики выведен из эксплуатации в процессе Рейн 1829 г. потолок подготовительный Bolton тел одеколон эволюционный Рика божество подал в суд едва содержание под стражей холостяк коммодор 0.5 моря производная продолжить режиссер определения объясняя кадет клятва успехи зубной налет ок. ткань реактор рейнджер малолетний виконт демонстрации мадонна риф Сара автоматизированный пылесос телескоп этический Вебстер шестьдесят остановка доступ Гватемала свободный человек переделывать Хельсинки ЮНЕСКО Рубашка трубы предпочтение ракеты Сравнительная степень спешка красные сеть ткань гиды явления проектирование апостольский запасной сотовый садовник поселение Мидлендс собрал детский сад главный пояс коллективно шире Шарон низина Перси посмертно чи стартер углы выделил ослабленный Константин прокатился обманывать греки 40 000 выбор Чепмен манн мгновенный Диксон ежеквартальный пророк раны отзывать атп выделять успешный Обратная связь идентификация документация водный расследование трейлер cc торговцы отряд Флетчер Коулмен Посредством чего трубопровод бомбардир Джеффри туннели радиус приспособления играть в азартные игры Салли ответы Саксония кончина экзетер Сталин ботанический по желанию взрывной заперто статуи Махараштра кафе коллега сложный хотя культивируется свободно синтетический отменен Уимблдон верный Роланд экранированный покупка обнадеживающий плазма дефолт проживал принимая смешной Мишель антропология надписи атлас фотографический майя предприятия бенгальский фунт правильно 1880-е годы Флойд пожизненный место рождения длительный Сильва 1813 г. софтбол нацисты защитный воздух Мохаммад Хорхе образования описания ордер преемственность Лента новостей чанг Эл. адрес микки подросток повторить ориентированный Киев препараты Джеффри сохранившийся отпечатки прогрессировал оперы 1818 г. мини продвижение компромисс хищники пасти включает Гаити обвиняли повестка дня Жанейро гибкий Трейси спасает ястреб гребля толпа mw филармония 1826 г. Глубже ограниченный берега словацкий амазонка разорванный честолюбивый товарищ по команде заработная плата симуляция добродетель пришествие европейцы гандбол патенты сценарист профессиональная бутылка приветствовал акула съеден топить осложнения подразделяется Джессика Конрад Чад WWE уменьшает терраса зимы Джанет Альпы иерархия статический кража широта пороги пнул продвигает Камбоджа совместный Моника продолжение лесное хозяйство Карр борис ана Эшли монастырь предполагая формы бегуны наблюдатели замороженный около ix иезуит Роберто ядро любовники раскрытие hastings беларусь высшее матери воспроизведение русские полностью Толедо Сидни остановка перспектива honda риканский обозначение атомы пластырь слушатели телугу наследование Разместить позиция слезы пустой соревнуется пламя энциклопедия проживать клавиатуры ястребы сделка Тибет обезьяна cbc парень Конфиденциальность распространение 1.6 сага загар переключение не настоящие репортеры изменить Xbox Клайд казахстан архипелаг Райли рулевое управление специализирующийся модули ухоженный орбитальный папуа восстановлен бой Рафаэль нумерация почтить память тонущий заимствованный правша сгорел кровавый наблюдать реформация плавать Мейер изображение переводы логичный глостер функционирование Венера Нормандия влияющий покидать à вал мобильность камея паук Ковентри время Шир волокно коричневые Клэр протестующие рекомендация Карсон сочетает верфь комфорт Ливия Winston сохранение Жорж совместимый Мохаммед висела астрономический вина Ньюарк занимает фи борьба Альбион ненавидеть потребляется пистолет списки викарий Фитцджеральд чан анатомия решающий акулы домены невосприимчивый пепел умышленно запрет эскизы процессор Пий определение помеченный жаловался эмоции пчела 1806 г. заработная плата охватывает советники Франческо плакать Хайдарабад премия 1816 г. рецензент включение зависеть изумительный медресе натрий псевдоним одноименный средний секс претендент Елена значок едет зараженный бездомный декоративный явный эвакуирован С уважением лейпциг румяна доллар США Hermann крыса удары рна Гайд координация вулкан Ирвинг нарушения штормы коллекционеры 1827 г. отражение попечитель перемещенный ю славянский мчался предпочитать хлопнуть дешевый кластеры графиня уборка 1801 г. крестьяне адреса лучи концентрировать колумбиец средний запад об / мин антенна избрать тукер 07 София алгоритмы все Хартфорд быки превосходить огнестрельное оружие схемы мотивированный достаточно Нэш логистика рациональный вниз по течению пеший туризм Ангола проигрывает концерт кобыла заслуженный щука изоляция доисторический лечение угрожающий красавица спа вовлечение Джо столкновение Черногория старение в масштабе штата последующий язык веревка ожидаемый прямоугольный координировать матрос лозунг почвы Джойс малайский 1803 г. прижатый Арлингтон исследуя fcc объединились Чешир безопасно торговая точка Леоне в поле зрения начинка ufc бросился секреты укрепленный паралимпийские игры качка интервал циклы разрушители яростный 1819 г. fk никто Йоханнес Брэндон засаженный деревьями каштановый раскопки разведка множественное число Газы лайнер решать воспоминания аэрокосмический бермуды фунт стерлингов саксонский депозит пожертвование воровать горизонт закат пират участник двойник телефоны пантеры опросы цемент курган пирамида факт Джорджтаун доллар шпора Гарсия начала мышей броня фланг ингредиенты по сути юбилей пригородный подвиг Дженкинс РС перегородка переданный по телевидению хо северо-восток 1809 г. укреплять много времени жалоба точность преследование авария волки ожидать 5000 запечатанный скандинавский шип полушарие финалист держать пари настроение 50-е решающий Патрисия легкий непредвиденный соседи нерегулярный чероки практикующие ответчик сжатие б сторона экспорт согласие карьер Катерина пройти преобладающий грязь 4.5 отчаянный Холли ВВП штырь Сесил подчинение сверстники пейзажи стабильно компакт-диски прекращено кашмир проинструктирован Boyd рыболовство 1822 г. поклялся заканчивает 1817 г. относится обсуждение маркер Александра Лима бараны комплектование пабло Канберра капли рекс примечания напряженность Кейн мороз приемлемо охотники окраина города утилизация дебаты реклама спортзал Импортировать фирменный одаренный звуковой 1823 г. обеспечение Ребекка Георг избиратель Калькутта нагретый сокамерники подлинный 6000 фармацевтический Лодзь Загреб Шейн принимает франко преступники включать бобр 105 полоски концентрации Дадли необычно экспозиция инвентарь витрина делла в качестве альтернативы молекула детеныши Лили 1890-е годы Munster вечный обещания пересмотр экспедиции Ксавье реалистичный откровение с ночевкой математик инвалидность установки обеспечение 1793 мелодии вдвое жокей представитель исправлено Паттерсон полнее фантом обод снижение похищен горка корпус спады подходит обозреватель Солсбери фантастика диоксид заметно эхо опасения гарантированный выживает Ханна души Карлтон четвертьфинал утверждал аг 1808 г. прокурор нигерийский 24-е расширения аренда острова образы чудесно Лента Голуэй хранитель Маккарти соответствие происхождение спасение перерыв конфеты прославленный вхождение басков BMW барак эрозия Дербишир Дэвидсон Sutton слияние возникать смертельно опасный Анжела застрявший ловкачи под Ширли предвзятость связались джин точно пропорциональный лотос осадки негр строитель умы пламя cnn Кувейт 30-е резиденции разлагаться Беверли необычный чашки Эдем кролик еда грустный одинаково лгбт стреляет 1798 практика дуэт вещества психиатрический свинья появление счастье курок Элеонора Валенсия Пирсон желая гимнастика Маркс модификация портативный с видом Линдси заметил пиломатериалы Альберто контейнер Дженни уволен унция пловец реорганизованный против отношение Warwick трансляция увеличение корова Уиллис Солнечный свет круги Тревор RS арабы сейф поход базилика милосердие Эрик Монголия мемуары ева единственное число полагался баха гарантия бродить консул Донна возможно грибы доставка Рубин учеба в школе македонский продуктивный подвергнутый затоплен гласный звук Багдад Nielsen толкать Турин злодей слом mvp кей Тегеран предоставлять тенор Куинн nsw Блэкберн аналитик печально известный загрузка скрипты волшебник сущность тревога возобновляемый rbi один год Николас перепланировка Джоуи Леон приобретение результаты костюмы кремний чума Шеннон черты Камерун 1811 г. 1807 г. с облегчением победоносный подсчет со временем сюр договорились вверх по течению викинги ужасный Филипп охватывающий 1794 пространственный финансово обвинения Кларенс пастораль индуцированный братство человек-паук Петерсон рао майоры странники рейх ритуалы Кристин процветание эстетический без учета си Джером подчеркнул Денис яд карлик под наблюдением поэтический инфляция беженец 1805 г. котелок сослан восстановление валентинка соответствует Юпитер ватерлоо завтра экзамены цветной ВИЧ шансы объявляя норвежский О’Коннор выражения pbs крысы сено наводнения викинг Августин Маккензи геноцид разрешения парашют ворона накладные расходы Доусон одолженный привилегии уран оставшийся в живых гм Аманда притоки Наем учрежден Рудольф нанимать на работу Карлайл железные дороги Ганновер хардкор единодушный глория раздетый бассейны речи соавтор Советы германский 1795 горный Уэсли cr обязанность pga получатели смоделированный эвакуация вакансия себя шейх Дуайт активация недостаточный оркестровый Бангалор спутники пратт расчистка дельфины сокол громко обломки финансируется наверху болото белые мята форель акр дрезден не подозревая подразумеваемое набор Ли Парагвай аналоги влияет инновации сверхъестественное пассивный август наблюдал 1.3 Гринвич окинава формула_3 принудительный указывая пролеты развивающий кальций национализм выбирает осторожный держатели меньшинства в шоке малаялам молитвы листы электроны узел сохраняет Софи лаборатории Леопольд флейта укрепления Элвис урду плантации промо акции нарушение непобежденный популярно активизм исландский справляться Моцарт Фландрия могущественный скорая помощь рабочая сила Агнес пьяный социализм смертность выдерживает имущество капеллан судили 1776 г. некоммерческий мин предшественник Стефан господство арендованный атом голод 1790 усиленный кривые занимающий 0.1 Мэтьюз рецепторы ехал углы середина 1990-х в основном низший стол письменный населенные пункты Барт предложения Брэди проходящий ария генератор радж пропаганда виноград бронкс Густав оказаться паломничество Авив суровый кафе луга 19 век данди установленный законом я бы мик как дворяне уклоняться Klein разведка позиционируется монастыри Бенсон интерпретации носит суб фракции благотворительные организации дьяволы фу подразумевается плоть Астон ягненок шорты взимать не связанный зонтик лок ипотека адмиралтейство Порту кувшины м.а. col. альфонсо созвездие судебная власть обновление владычество мафия плодородный горло отремонтированный убегает женский род ремесла бриллианты медитация арабский сгнивший словесный Дойл тяжелее изгородь грабеж Гондурас серверы Лоренцо форты 22-е ученик северо-западный 1792 жабры паника iso турбина 1804 г. слухи юмористический бахрома безымянный партнер норма украшения вращающийся судьба тайфун Ламберт равновесие шансы упаковка мудрец Шмидт скалы Гарсия второкурсник точно дополнять каталог Лахор Трент уборная дискотека ловит синод свидетельствовал патрон наследственный черепаха высокоскоростной Джузеппе мультимедиа розы решено фанк столкновение сигма напитки помощь отмена хоровой кормит экономно овощи груз универсальное глобальное время признательность Сеймур бросает Сандерленд надежность трубы КИТ ` рендеринг подборы выложенный воображение инъекция сексуально зритель облака испорченный сгруппированы лобби Sinclair 06 конкурсы самый продаваемый вводит Беркшир самый известный Лафайет не хватает представления эксплуатация приятель избегая ди гений сравнивать путь признает Бартон MC интервалы копье структурированный функциональность сходство ограничения проходы Кристи Lexington горшок стипендии глухой шутить тарелки расизм Camden задержки Рэндольф 1789 г. Тунис празднование узлы самолет проф.вымирание Дорсет вещи транспортные расходы rca Изабелла неблагоприятный Цин жеребята алюминий толкать супруга Бангкок индивидуально встречи кармен мормон хоронить превышен неизданный налогообложение эфиопский продает в ожидании аптека 23-е появляться судебный процесс поход изогнутый вешать титаны подозреваемые нм бульдоги сопровождать древесный совпадает сбалансированный зазывал затмение Clayton маори Гаага Йемен ботинок неприятности Вебер конус 1802 г. патрули придуманный на запад политехнический пятилетний плей-офф пионер чудо язычник лавр питание администраторы Рене квалификация Национальность вычеркивания Померания mt.аа воплощение Брайант Филипп покровительство выходные Сильнее слияние напоминающий Сомали крушение Рома достижения салон платит может быть соседи мелочен кодекс дубы удары скоординированный вынужденный Хаммонд мышцы против Бухарест упрощенный терминология 450 смешивать Канны жеребенок 1.1 долги арендаторы являюсь толпы потомство 1.4 дробная часть О’Нил торги документальные фильмы пенни кВт дополнения сравнение пальцы лезвия кадеты порог без сознания смещение заграничный пасспорт блокада Флеминг истекший } береговая линия многолетнее растение датчик экспортируется подрядчик Карачи кв намерения определяет произношение Гриффит объявлять озеро Питерс дар Храбрый Лопес передача переизданный католицизм Главный редактор ответил амино- цензура воскресенье куча физик реконструирован уши геном медсестры методология Бет председательствовал лужайка бригады Люблин Глостершир замки руководитель Абдулла идеалы боюсь парикмахер вонг толерантность перуанский в основном демографический финалисты Хэл перец иннинг Экзамены ленты подчиненный восемнадцатый полумесяц крутить большой палец первая команда 1796 г. отступил обработанный необходимость { Йохан михаил моток Андреас сценарий добыча азот лай амфибия фюзеляж сбор средств каста поднялся 1799 подкрепление au Wigan уплотнения мотивация википедия выдающийся ряды Трэвис выбрал лечение учтены переименован Болонья каннада обновления Renault Бриттани экзотика аутентичный допускает байрон Дувр устойчивость пакеты породы щиты найти помедленнее одноименный маркиз приблизительный сапоги комментаторы ибрахим участки бронко отказ наслаждается ярость прослушивание реализация перенимать поведенческий гуджарат покровители демоны померанский шпиц коммунизм отпуск диабет йога обувь аспирант фасад vfl комфортный 1200 использование упомянутый Кальвин Knox заключает Уильямсон usc Barrett газы неф газета культовый 300 000 xii выписан травма банкир вернуть экраны камергер пульс инвестор Штутгарт трава омар мк вызванный бекон альт социально Cunningham люк очевидно симметрия вычислительный бо величество обладает неспособность судостроение фрегат алюминий вражда лучник Ниагара Питт бретт мба столкнулся преданность Регина подростки транскрипция лирический Хэнкок рентгеновский снимок кремень Эми участники патриотический Аврора укомплектованный роллы рассуждение тейт поражения девятнадцать где угодно комбинации драгоценный рики комплексы провинция исследовать проекция инопланетяне цитаты секретариат гидравлический произвольный вход ремиксы избыток миниатюра единогласно числовой прием 12 000 юго-западный Ронни Антверпен тора аллея деноминации общины жизнеспособный дает прилегающий древность проклинать раскопанный номинальный гонщик одежда наследственный квартиры дань уважения капитан отказ постоянно защита укладка Ян поставлен проприетарный шерсть мусор бензин трактат точка генетика едва ли возможности виза по иронии судьбы гамма столетие решение dell дана Диана сушеный тинейджеры отправлен млб умеренный опухоль иметь отношение к замок пески Парсонс шифер помидоры иначе обозначает Уолтон предположил выполнить феррари косвенный 1870-е годы разделение соавтор Чжоу темнее приговор обязательства выражая Vic колонисты противостоять широко министерства середина 1980-х задержан метс измена сообщить невидимый альтернативы hbo диктор стерео внуки Объявления попурри Jacobs Леннон пожилые люди Краков Рита специализируется геометрический бюллетень обособленный магистрат Элизабет участвует 1.8 дефицит Колката упаковщики Болливуд Магнус Катар селективный споры высадки 1797 ограничение винтаж Никарагуа розничные торговцы скорректированный товарищи по команде регентство воздушный шар аннулирование присужден госпожа абсолютно Ной в совершенстве желудок окись обвинять младший беспрецедентный тени Гуам баба применимый бундеслига акционеры тянется контур зуб сработал перестроить сопрано австралийцы имя существительное Сатурн Линкольншир интимный акцент запекаться аппарат lds Хассан монополия рекламное объявление мг практически лотерея заказ усреднение кубический Суонси говядина сексуальность скелет мел задания привычка проституция в реальном времени доволен соколы критика разрушенный индикация устаревший чернила Хансен Джуди датчики индукция семестр вести переговоры юго-восток Дейтон реестр гласные Perkins оценен спальная комната фоны спираль спокойствие меж Уттар борцы ремонт заклинания ребята экспедиционный чендлер удовлетворить Нина 05 гравий доступный змеи Уиллер питомник блок исправить приложение 170 рабочий стол закрытый йи происходит шлем 102 гомосексуалист майонез джентльмен шествие производные специалисты Блэкпул давление нырять Торрес 0.2 ива обряд Филлис привлечение Эмираты пленник чипсы формула_4 RFC предложение кланы боеприпасы Дамаск стандартизированный якорь начало лицензии Бьюкенен полосы воровство товар захватывающе понимая 26-е храбрость партизанский пули неуверенность нарушен призер курорты паша предполагаемый множество север Юг иллюстрация проводил кампанию иллюстратор значения объявляя ланкийский Найджел Клиффорд сходство амнистия возлюбленный подтверждать засуха накопленный неудачи депонированный в первую очередь Mansfield великолепный квадраты 108 Дополнительная выгода современники потрясенный раздавить гомосексуализм предшественники обеспокоенный шнур баварский ребята постановка Латышский коммунальный семинары Стивенсон размещение рулевые застегивать Holt престиж замки чувствительность место жительства переводит мука 27-е лава барьеры двор признание Намибия десятки мега сосед регулировать разрушительный дивизионный товарищи посыльный реализм юрисдикции спинной привычки коммунальные услуги протоколирование избыток плотины мин открытия развлечение каноэ Генуя ранчо кастилия Линь саванна инфекции труба продуктивность Самоа внештатный работник 1775 тд костюмы София нейроны 04 аккорд неадекватный обучение утки написание песен такси ущелье Allison насекомое фриц парный раздавлен наполовину » тринадцатый тормозить бездельничать ударить кулаком лимерик вписанный лихо мини-сериал 1600 1791 партия Ромео наставник водно-болотные угодья современный строительство поощряет обращаясь шпилька акции Рикардо затемнять Родригес 220 твердо хороший человек mater достойный 7.5 поправки каталонский Бахрейн племянница перья включение куратор Гарлем папа Базель Майерс сбор подозрение чаевые лингвистика убит занявшие второе место шерсть движущая сила титульный ошибки 106 солидарность рама андроид предоставление реорганизация окончательный Нортгемптон 8 000 отцовский тянущий шлифовальные машины использовать нил роботы Burlington Рей Гавана Холден фламандский периодический эмиссия извлекать глаголы Кристина рок космический окружение посылка нацеливание токи Фишер каппа сырой понижен крестьянин Payne слоновая кость верность почка выздоравливающий жилища Emerson Шеридан набор персонала устранение срок действия 2,500 бирманский фокус туберкулез Лоу 103 подавление размер вооружение повторно мазовецкий док истории подавляющий Родни немедленно доминировать раздавать 1.0 104 персия Сазерленд давящий мес малиновый цвет плен деноминация ферменты породистый долгота кукольный Бейтс донор неограниченный умственно сохранение новейший голод 1900-е годы лопаться следователи данн сидящий дрель коммуны ионы мьянма божества полдень диаграмма фунт сердечный вложение прыгнул привлекает таверна выдача креативность коснулся гренландия свернутый Уэстон 250 000 привилегия уход за лицом герцоги разводят Янтарь Крайстчерч плавник питание корп.