Предписания этикета: Приведите примеры различных социальных норм.1.правила гигиены по направленности предписания, запрещения.правила гигиены

Содержание

Все отзывы о спектакле «Ивонна, принцесса Бургундская» – Афиша-Театры

Не знаю, с чем это связано – возможно, с заменой исполнителя одной из главных ролей – принца Филиппа, но постановка как-то странно ушла из разряда фантасмагорий, оборотившись хорошим «бытовым» спектаклем – наполовину сказкой, наполовину историей «про нас про всех».
В результате зрители смотрят «Ивонну» охотней, чем раньше – и даже мне она, в этой новой ипостаси, весьма «глянулась». Правда, чуть странно смотрятся теперь «фантасмагоричные вставки»: «косая» пробежка Ивонны и Филиппа, странная кукла… да и песенки, которые раньше были вроде бы ни про что, но в то же время – про всё, теперь смотрятся просто как милые вставные номера.

Нет, спектакль не стал ХУЖЕ, он просто стал ДРУГИМ.

Но и пьеса – замечательная, и актеры в ней играют «на все сто».
Хотела выделить всегда восхищающего меня Валентина/Сухарева… Ага! А Маргарита/Белоусова? А Игнаций/Храпунков? А Камергер/Заболотный?
Наконец, сама Ивонна – милая и трогательная Олечка Левитина?
Да и Филипп/Назаренко играет очень хорошо.

Кстати, от изменения стиля игры не изменился общий смысл спектакля.
Для меня он – в невозможности существования особенного человека в стане (стаде) людей банальных. Будь ты хоть раб, хоть король – ежели ты в своих стремлениях, мыслях, привычках, поведении не выходишь за пределы среднестатистических значений – ты будешь жить долго и относительно счастливо.

Стоит же выделиться… Всё. Катастрофа. Не зарежут, так просто в игнор поставят.
Вот Ивонна – она именно ОСОБЕННАЯ. Каждый раз думаю: ведь никому не мешает, тихо-тихо живет, сама по себе, не примешиваясь к общей каше жизни… а вот – ВСЕХ вокруг раздражает. Самим фактом существования выводит из себя настолько, что до бешенства доводят даже обычные бытовые мелочи: в окна она, видишь ли, выглядывает…

Все вокруг испугались до истерики: появился в замке этот тихий Ангел, и сразу из всех шкафов начали выпадать скелеты, сразу память начала выдавать на поверхность давно, вроде бы, забытое… самое потаённое…
Чистота Ивонны была как бы лакмусовой бумажкой, показывавшей, что за адское варево варится в глубине душ всех этих – милых на первый взгляд (на поверхности) людей.

Ну, и чем закончилось? Тем, чем и должно было закончиться: уничтожили девушку. Да еще так, что никто, вроде, и не виноват, кроме нее самой…
Совравши – не соврали. Убивши – в стороне оказались…

Вот так.
А сыграли вчера хорошо.
И все-таки Валентин, с его текстовыми вставочками из «Гамлета» — любимец мой в этом спектакле. С самого дня премьеры.

Понятие православного церковного этикета, Церковный протокол

еп. Марк (Головков)

Этикет (франц. etiquette – обычай) – нормы поведения, совокупность правил обхождения, принятых в обществе среди членов какой-либо социальной или профессиональной группы. Слово «этикет» в русском языке созвучно со словом «этика» – термином, обозначающим философское учение о нравственности. И действительно, повсеместное принятие и соблюдение правил этикета облагораживает нравы, свидетельствуя, что в основе его предписаний лежат именно нравственные категории.

Ключевые этические нормы человечество призвано было усвоить еще в ветхозаветные времена. Они были начертаны на каменных скрижалях, данных Богом пророку Моисею на Синайской горе. Заповеди Божии: «не убий», «не укради», «не лжесвидетельствуй», «не прелюбодействуй», «чти отца и матерь твою», «не завидуй» – являются, по сути, ограничительными вехами на пути, следуя которым человек нравственно возрождался, восходя от рабства греху к образу и подобию Божию. В дальнейшем в среде еврейского народа краткие этические нормы Закона преобразовались в разветвленную систему, строжайше регламентировавшую все стороны жизни. Жесткое следование этим предписаниям до сих пор является одним из главных требований иудаизма.

Христианское сознание не приемлет многих внешних ограничений, поскольку не в них видит залог достижения главной цели человеческой жизни – спасения души. Душа – вечна, ее существование простирается за рамки земного бытия, а Церковь земная –

Вместе с тем для нормального функционирования церковной организации необходимо, чтобы все ее члены признавали и придерживались правил поведения и обхождения, сложившихся на протяжении тысячелетней истории христианской Церкви. Значительная часть правил церковного этикета вытекает из канонов и других актов церковного законодательства. Другие его положения существуют в Церкви на правах обычая – регламентированного образа действий, обязательность которого основана не на прямом предписании закона, а на общем убеждении в том, что он традиционен, правомочен, необходим. Критерием законности обычая при отсутствии зафиксированного правила православные канонисты считают его разумность и давность. Православный этикет при этом является не только общепринятым кодексом поведения в церковной среде: соблюдение его требований (послушание канонической дисциплине) является лишь внешним выражением внутреннего стремления личности стать подлинным членом Церкви Христовой, как писал святитель Феофан Затворник: «Действующий по–церковному, как следует, непрерывно проходит науку благоговеинства пред Богом, с посвящением Ему всего».

Нормы церковного этикета имеют существенные отличия от современных светских правил поведения. Церковному организму изначально присуща иерархичность. Глава Церкви – Господь Иисус Христос, а Церковь – тело Христово. Каждый его член, будучи духовно свободным и равноправным с остальными, занимает, однако, свое особое положение: «Иная слава солнца, иная слава луны, иная звезд; и звезда от звезды разнится в славе» (1Кор. 15, 41). Особенности иерархической структуры Православной Церкви необходимо учитывать, чтобы не нарушать внутри церковную субординацию. Известная русская пословица: «В чужой монастырь со своим уставом не ходят», – имеет и обратную сторону: раз уж ты приходишь в чужой монастырь, надо знать его устав.

Многие требования церковного этикета попросту противоречат светским правилам. Например, приветствуя православного священнослужителя, правильным будет испросить у него благословения, а затем поцеловать благословившую руку. Эта норма распространяется на лиц обоего пола. В то же время представители духовенства не должны целовать руку даме, несмотря на то, что в светском обществе этот знак внимания является свидетельством учтивости. В помещении, где мужчины обязаны снимать головные уборы, священнослужители могут оставаться с покрытой головой (при условии, что их головные уборы являются принадлежностью духовного сословия: скуфия, камилавка, клобук).

Понятие церковного этикета довольно тесно смыкается с понятием церковного протокола. Отличие одного от другого заключается в том, что нормы церковного этикета определяют правила общения и поведения в церковной среде, официальной и частной переписки. Церковный протокол предписывает порядок проведения официальных церковных церемоний, а также осуществления контактов между Поместными Православными и иными Церквами.

Большинство государственных и общественных мероприятий регламентируется обычным светским (иногда и дипломатическим) протоколом. Если на них приглашаются священнослужители, надо четко представлять их иерархическое положение, а при общении с духовными лицами учитывать важные этические моменты. Программа светского торжества, на которое приглашается священнослужитель, должна быть тщательно продумана. Порой представители духовенства оказываются в неловком положении, когда в качестве почетных гостей вынуждены присутствовать при двусмысленных зрелищах. Это оскорбляет самого священника и смущает совесть его пасомых. Так, если духовное лицо приглашено на прием во время церковного поста (например, в среду или пятницу), стоит заранее позаботиться о том, чтобы на столе были в наличии постные блюда. Христианская совесть и здравый смысл должны удерживать лиц, находящихся в обществе священнослужителя, от вольного поведения, громкого смеха и скабрезных рассказов. Одежда человека, посещающего церковно–общественные акции, не должна быть вызывающей и чрезмерно открытой. Соблюдение этих элементарных правил будет свидетельствовать об уважении не только к присутствующему духовному лицу, но и к тысячелетней православной традиции, носителем которой оно является.

Нормы светского этикета, складывавшиеся на протяжении столетий, являются неотъемлемой частью мировой культуры. Владение ими – признак воспитанности человека, его принадлежности к цивилизованному обществу. Столь же значимо знание церковного этикета как основы общения между собой членов Православной Церкви.

нормы поведения во время приема пищи, как правильно вести себя дома и в общественных местах, застольный тон для детей и взрослых

Застольные мероприятия – это экзамен для каждого человека на знание этикета и хороших манер. Современную жизнь трудно представить без походов в ресторан или в гости. Соблюдение правил поможет и гостю, и хозяину мероприятия предстать в обществе как воспитанному индивидууму с правильно привитыми навыками общения.

Что это такое?

Часто понятие «этика» и «этикет» приравнивают или объединяют. Этика имеет более широкое значение, говоря о ней, следует иметь в виду личностные нравственные и моральные ценности индивидуума. Такие черты человека воспитываются с раннего детства. Обычно глубина и сила нравственности индивида зависят от межличностных отношений в семье (модель семьи), способов воспитания, усилий образовательных учреждений, направленных на прививание хороших манер школьникам, дружеского окружения, личных черт характера.

Этикет же – это свод конкретных правил, которых должен придерживаться любой благовоспитанный человек, это нормы поведения, принятые обществом к обществу же в целом или к конкретному индивидууму в частности. Можно быть высоконравственным человеком с исключительно правильными моральными ценностями, но не знать хороших манер. И наоборот.

Застольный этикет – это правила того, как человеку следует вести себя в ресторане, гостях, на пикнике, порядок взаимоотношений мужчины и женщины, людей разных рангов и возрастов на подобных мероприятиях.

Любому образованному человеку следует знать основы застольного этикета.

Тот, кто хочет добиться в жизни определенных вершин, получить продвижение по карьерной лестнице, попасть в высокие светские круги – выучить и соблюдать правила хороших манер должен досконально.

Нормы и предписания

Можно выделить базовые элементы того, как следует себя вести во время застолья. Такие правила известны и понятны как для детей, так и для взрослых. Поэтому начать прививать себе и младшему поколению хорошие манеры следует с таких основ:

  • Соблюдение этикетной проксемики. Важно грамотное размещение гостей за столом. Таким образом, хозяин мероприятия имеет место во главе стола, все важные, почетные и старшие гости рассаживаются вблизи хозяина по правую и левую руку, молодежь и дети в противоположном конце стола. Иногда самым младшим отводится отдельный детский столик.
  • Очень важно следить за тем, какая интонация преобладает в голосе во время беседы, за тембром, громкостью, тоном, быстротой речи. Голос должен звучать четко, не нужно говорить слишком быстро, недопустимы громкие возгласы. Нельзя говорить с набитым ртом.
  • За столом необходимо следить за своими жестами и позой. Нельзя разваливаться на стуле, класть локти на стол, сидеть, подперев рукой щеку, нога на ногу, размахивать руками, тем более если в них приборы.
  • За столом нельзя затевать беседу, которая может спровоцировать спор. Политика, религия, здоровье и деньги – закрытые темы для разговора. Также нельзя обсуждать свою диету, ограничение в алкоголе и продукты, на которые есть аллергия. Следует молча отложить неподходящее блюдо, алкоголь заменить на любой другой напиток.
  • Льняную салфетку следует расстелить себе на колени, так исключено загрязнение одежды, а также есть возможность незаметно вытереть об нее руки.
  • Начинать есть можно тогда, когда у всех на тарелках появится еда, а также после того, как хозяин праздника приступит к трапезе.
  • Если во время еды попадется кусок, который невозможно прожевать или косточка, следует незаметно понести салфетку к губам и вынуть несъедобный элемент.
  • Во время застолья стоит отключить телефон или поставить на беззвучный режим. Ни в коем случае нельзя класть его рядом с тарелкой на стол.
  • Сумочку или клатч женщине следует класть сзади себя на стул, объемную сумку – на пол или повесить на спинку стула. Иногда в ресторанах предлагают специальный стульчик для сумок, можно воспользоваться им. Нельзя даже на некоторое время класть сумки и пакеты на стол.
  • Если на пол упал столовый прибор или еда, не стоит заострять на этом внимание, нужно подозвать официанта и попросить принести новый. Нельзя нагибаться под стол и поднимать упавший предмет.
  • Не следует пользоваться зубочисткой за обеденным столом. Когда наметится пауза в разговоре, нужно извиниться и выйти из-за стола. Извлечь застрявший кусочек пищи можно в уборной.

Хозяин мероприятия не должен ставить зубочистки на обеденный стол, их место во время застолья – ванная комната. То же правило действует, если возникла необходимость прочистить нос. Сморкаться за столом во время еды неприлично, к тому же этот жест будет неприятен для других гостей.

Хорошие манеры для застолья

Прежде чем отправляться на мероприятие, следует лучше узнать о его характере. Это может помочь в выборе наряда, женщинам – еще и в выборе прически и макияжа.

Если мероприятие носит официальный характер, скорей всего всем гостям были предложены программки. В них обычно указывают время начала, время развлекательной или официальной части, время фуршета и окончания вечера.

Неофициальные застолья часто носят более интимный и расслабленный характер. Мужчины могут пренебречь галстуками, а дамы вечерними платьями в пол. Однако это не освобождает от соблюдения этикета поведения за столом.

Свидание в ресторане: правила для мужчины и женщины

Обычно на входе в ресторан гостей встречает хостес или метрдотель. Сотрудник заведения предлагает своим клиентам свободные столики и подзывает официанта принять заказ. Если такая должность отсутствует, помочь подобрать место можно попросить любого официанта или определиться самостоятельно. Мужчина провожает свою даму до ее места, обычно слева, помогает расположиться на стуле.

Далее вечер развивается по классическому сценарию, каждая сцена которого регламентирована правилами этикета:

  • Меню приносит официант и дает время гостям сделать выбор. Право первенства в выборе блюда принадлежит женщине. При этом существует распространенная ошибка, которую часто совершают женщины. Говорить «Закажи что-нибудь на свой вкус» категорически нельзя. Корректная интерпретация – «Посоветуй, что лучше заказать? ».
  • Заказ официанту делает мужчина после того, как выслушал пожелания женщины.
  • Девушкам не стоит выбирать слишком дешевые блюда, это может стать намеком мужчине, что он, по ее мнению, недостаточно состоятелен. Но и выбор самых дорогих блюд в отношении женщины может вызвать ненужные домыслы.
  • Следует учитывать специфику ресторана. Если мероприятие проходит в ресторане средиземноморской кухни, не нужно заказывать борщ или пельмени.
  • Если выбор вызывает затруднение, можно подозвать официанта, уточнить, какие присутствуют ингредиенты в блюде, каково время его приготовления.
  • Не следует обращаться к официанту на «ты», обычно сотрудники заведения имеют именной бейдж, на котором написано имя.
  • Во время ожидания заказа следует завести смолл-ток. Тема беседы должна быть общей, не стоит вдаваться в подробности и углубляться. Собеседникам стоит смотреть друг другу в глаза, говорить не громко, чтобы не мешать окружающим, а также создать интимную атмосферу свидания.
  • Пока блюда готовятся, официант может принести в качестве аперитива бутылку вина. Мужчина-гость не должен самостоятельно ее откупоривать, а также разливать напиток. Это задача официанта. Для того, чтобы налить второй бокал, ждать официанта не обязательно. Сначала обслуживается дама, потом мужчина может налить напиток себе. Бокал наполнять следует чуть меньше, чем до половины.
  • Бокал следует держать тремя пальцами за ножку. Таким образом, он будет оставаться максимально чистым, а это важно для эстетической составляющей, которая является ключевой в понятии этикета.
  • Чтобы известить официанта о смене блюда, необходимо положить наискосок поверх тарелки столовые приборы. Соединенные у свободного конца вилка и нож говорят о том, что трапеза еще не окончена. Следует помнить, что класть приборы на стол после использования категорически нельзя, их место только на тарелке.
  • Не следует пробовать блюдо своего партнера. Единственный способ узнать, какое оно на вкус – заказать такое же.
  • В ресторане принято есть медленно, наслаждаясь вкусом и процессом. Даже если ощущение чувства голода очень сильное, следует соблюдать темп партнера, иначе он воспримет это как побег или желание поскорей уйти из ресторана.
  • Когда ужин закончен, салфетку кладут слева от тарелки.
  • Джентльмен расплачивается первый. Женщине не следует вмешиваться, спрашивать «Сколько? » или стараться оплатить свою половину, подкладывая деньги мужчине.
  • Если мужчину и женщину связывают дружеские отношения, возможна оплата чека 50/50, тогда мужчина, изучив чек, называет женщине сумму ее заказа, и они договариваются о чаевых.

Деловая встреча

В современном мире очень часто деловые встречи проходят в ресторанах и кафе. Особенно это актуально во время интернациональных визитов в интересах бизнеса. Принимающая сторона знакомит партнеров с обычаями и культурой своей страны. В таком случае приглашенной стороне следует ознакомиться с традициями до мероприятия, чтобы не обидеть своих партнеров. Если говорить в целом, то необходимо соблюдать следующие правила:

  • Прежде всего, деловая встреча – это решение бизнес-вопроса. Если она проходит не в обеденное время, то следует ограничиться чашечкой кофе или чая.
  • Во время встречи с партнером стоит придерживаться главного принципа: время – деньги. Приступать к решению вопроса можно сразу после приветствия, не отвлекаясь на смолл-ток.
  • После обсуждения вопроса следует кратко подвести итоги встречи, если осталось время, перейти на отвлеченные темы с целью поддержания личностных отношений.
  • Во время интернациональных застолий платит приглашающая сторона. Если деловая встреча ограничивается кофе или чаем, то каждый платит сам за себя.

Обычаи разных стран мира

Исторически прием пищи у разных народов мира складывался по-своему, с учетом национальных особенностей, устройства быта, влияния завоевателей, культурных и исторических фактов. У многих стран правила этикета за столом перекликаются между собой. Таким образом, можно выделить общий международный этикет, однако всегда остается место самобытности.

В России

Россия – большая интернациональная страна, в которой официально приняты общеевропейские нормы поведения за столом. Однако учитывая, что в нашей стране насчитывается более 190 народностей, путешествуя по ней, можно встретить необычные традиции и нормы поведения за столом.

У татар большое значение уделяется этикетной проксемике за столом. Первый начинает трапезу глава семейства, только потом остальные члены семьи и гости. Из-за стола выходят только тогда, когда вышел глава семьи. До и после трапезы молитвой возносится хвала Аллаху.

У народов Кавказа другие особенности. У каждого члена семьи своя роль, которую необходимо соблюдать без прекословий. Стоит отметить важную особенность: мужчины и женщины на Кавказе не едят вместе за одним столом. Сначала вкушают пищу мужчины, только потом женщины и дети.

У любого большого застолья на Кавказе обязательно есть распорядитель – «тамада». Тамадой может стать старейший и почетный гость мероприятия. Он говорит тосты и дает право сказать слово другим. Кавказское застолье без тостов – это не застолье. Они отличаются необычайной пышностью и превозношением хозяйских заслуг.

У монгольских народов и бурят гостю за столом сначала предлагается пиала с чаем или водкой. Гость, взяв пиалу, должен засунуть в напиток большой палец правой руки и брызнуть им в сторону очага. Интересно, что такой обычай кое-где действительно сохранился до сих пор. Разумеется, обычаи многих народов постепенно ослабевают, все больше семей начинают придерживаться европейских стандартов этикета.

Однако путешествуя по огромной России, следует изучить особенности быта местных жителей, прежде чем отправиться в тот или иной уголок необъятной родины. Эти знания необходимы, чтобы не обидеть и не оскорбить хозяев, а также проявить уважение к их культуре и традициям.

Во Франции

Для тех, кому посчастливилось получить приглашение на ужин во Франции стоит знать:

  • Обед и ужин во Франции всегда начинается с аперитива, его подбирают в зависимости от региона. Чтобы выпить бокал вина, повод французам не нужен, они начинают употреблять винный напиток уже с подросткового возраста. Вино подбирается строго к тому блюду, которое ожидается. Если это рыба – сухое белое вино, мясо – сухое красное.
  • Обычно французы питаются вне дома, так как готовить у них не принято. В кафе, бистро и ресторанах проходят встречи с друзьями, родственниками, просто семейный ужин. Иногда мужчины и женщины посещают кафе с целью выпить чашечку кофе и почитать книгу или газету.
  • Семейные праздничные обеды французы тоже очень любят. Обычно они состоят из нескольких подач, каждая из которых насчитывает несколько блюд. Сам процесс подачи ведется справа налево.
  • Во время того, как гостям подают новое блюдо, нельзя держать руки под столом, на коленях – такой жест может быть расценен как недоверие. Следует опустить запястья на угол столешницы.
  • Большие застолья в кругу близких друзей и родственников проводятся со сложной сервировкой стола, соблюдаются все общепринятые нормы этикета.
  • Внимательно отнестись следует к использованию специй. Не стоит слишком усердствовать – это может оскорбить хозяйку или повара, так как можно предположить, что блюдо не понравилось, что его хотят «приукрасить».
  • Во Франции не принято просить добавки вина или его смены. Французы считают, что только конкретное вино можно употреблять с конкретным блюдом. Также не стоит добавлять в бокал с вином лед. Изменение температуры повлияет на впечатление от напитка, а тающий лед изменит вкус.

В целом, французский этикет имеет те же основные аспекты, что и в России и всей Европе. В обычаях этой страны не принято торопиться, поэтому французы очень внимательно относятся ко всем застольным правилам и неукоснительно их соблюдают, гость этой страны должен также проявлять уважение к культуре и помнить об этикете.

В Англии

Англичане очень щепетильно относятся к соблюдению норм этикета, особенно за столом. Даже в кругу близких друзей и родственников ужин проходит по всем правилам хороших манер. Можно сказать, что главное правило этикета в Англии – это соблюдение этикета.

За столом следует пользоваться приборами согласно их назначению. Нож держат строго в правой руке, вилку – в левой. Перекладывать приборы не допускается, кроме того, острый конец ножа и вилки всегда смотрят в сторону тарелки.

Необычное правило, но если у приглашенного гостя есть аллергия на какой-либо ингредиент или есть специальные требования к продуктам, следует предупредить об этом хозяев за 2 дня до мероприятия. За большим столом в Англии недопустимо вести интимную беседу только с одним гостем, тема должна быть общая для всех, при этом не стоит обращаться к незнакомому человеку.

Не следует тянуться через весь стол, чтобы взять какое-либо блюдо, стоит попросить, чтобы его передали. Однако передавать обратно тоже не полагается, необходимо поставить тарелку на свободное место рядом с собой.

Каждый раз, когда гостю подается новое блюдо, следует говорить «спасибо». Если на столе есть общее блюдо, не стоит класть в свою тарелку слишком много, нужно положить столько, чтобы после окончания застолья тарелка оказалась чистой. Иначе хозяин может счесть, что блюдо гостю не понравилось.

В Корее

В Корее тоже не принято оставлять в тарелке недоеденный рис или слишком много от другого блюда. Также не следует использовать ложку и палочки одновременно, помешивать приборами суп, выбирать определенные кусочки и отделять их от основного блюда. Обед необходимо закончить всем одновременно.

Иногда в корейских ресторанах официант обслуживает столик, не отлучаясь от него. Его задача – чтобы в тарелках у гостей всегда была еда. Поэтому насытившемуся гостю необходимо оставить небольшой кусочек недоеденного блюда, который станет сигналом, что добавка более не требуется. То же самое правило действует в отношении напитков.

После окончания застолья палочки или ложку следует вернуть в исходную позицию, где они лежали до начала мероприятия. Счет обычно оплачивает самый старший за столом, а не каждый сам за себя.

В Китае

Китайцы очень ревностно относятся к своим традициям и обычаям, неукоснительно выполняют их сами и очень радуются, когда иностранные гости стараются их придерживаться.

Начало трапезы китайцы начинают с цветочного чая. Этот напиток выступает в качестве аперитива, а также развлекает собравшихся, пока не прибудут остальные приглашенные гости.

В китайском этикете важна форма стола – это всегда круг. Традиции страны очень символичны. Так, круг – это земля, плодородие и женское начало. Центр стола вращается вокруг оси, а так как все блюда общие, очень удобно вращать такой центр, чтобы приблизить нужное блюдо. Несмотря на то, что все блюда общие, сделать индивидуальный заказ может любой, но следует учесть, что есть его также могут все.

Китайцы, как и русские, любят за столом тостовать и выпивать алкоголь. Во время тоста необходимо стоять, а после легко чокнуться краями бокалов. Пить можно только из полной посуды, если стакан наполовину пуст, следует дождаться, пока его наполнит тот, кто ответственен за розлив напитков.

Китайцам будет очень приятно, если иностранные гости будут пользоваться палочками во время еды. Причем совсем необязательно держать их правильно. Как удобно, так и правильно. Однако использовать такой традиционный прибор не по назначению очень некультурно. Не стоит использовать палочки как указку, грызть их, просто так класть в рот. В перерывах между блюдами палочки лежат на специальной подставке, в тарелке их оставлять нельзя, а втыкать в еду – оскорбительно.

Сначала подаются первые блюда – супы, которые являются единственными порционными, потом «основная еда» – рис или лапша, завершает вечер десерт. Не стоит сильно налегать и объедаться, застолье в Китае служит поводом вкусить разные блюда и насладиться их вкусом.

В Турции

Национальные обычаи Турции постепенно вытесняются под западным влиянием. Рестораны и поведение там полностью перешли на правила международного этикета. А вот в турецких домах еще можно столкнуться с тем, что хозяева соблюдают особенности быта, олицетворяющие историю страны.

Для тех, кто был приглашен в гости, следует знать:

  • Приходя в турецкий дом, разуваться следует на пороге перед дверью. Заходить в дом или квартиру в уличной обуви недопустимо.
  • Турки едят за низким круглым столиком, сидят по-турецки на полу, стопы прячут под столешницу.
  • Никогда не стоит отказываться от предложенной еды, это может обидеть хозяев. Следует попробовать хотя бы небольшой кусочек и похвалить блюдо.
  • Турки подают общие блюда на подносе. Каждый гость рукой или ложкой наполняет свою тарелку. Не следует выбирать куски «получше» – это тоже неприлично.
  • Начинать трапезу следует после одобрения главы семьи.
  • Застолье длиться обычно не менее двух часов. Турки соблюдают очередность блюд, поэтому после основной подачи следует подача чая, кофе, сладостей. Едят неторопливо, наслаждаясь процессом.
  • Надолго задерживаться в гостях тоже не стоит. Следует вежливо поблагодарить за обед или ужин и удалиться.

Советы на все случаи

Соблюдение международных общепринятых правил этикета – это лучшее доказательство хорошего воспитания. В любой стране мира оценят хорошие манеры. Туристам и иностранцам часто прощается незнание особенностей традиций и быта страны, однако не стоит злоупотреблять своим положением.

Существует несколько правил, которых следует придерживаться, оказавшись в гостях в другой стране или в незнакомой компании:

  • Можно принести десерт к чаю и отдать его хозяйке при встрече;
  • Не стоит садиться за стол до приглашения хозяина;
  • Не следует начинать есть до того, как начнет хозяин;
  • Не нужно сооружать гору из еды на своей тарелке, лучше класть по чуть-чуть каждого блюда, съедать, и только потом тянуться за добавкой. Такой способ обезопасит от переедания, а также позволит оставить тарелку после себя чистой;
  • Не стоит задавать слишком много вопросов хозяевам или другим гостям;
  • Всегда нужно быть скромным и доброжелательным, обязательно поблагодарить хозяев и отметить кулинарный талант хозяйки.

В сложной и непонятной ситуации придерживаться принципа здравого смысла. Главная задача – не причинить неудобства окружающим, даже если придется пожертвовать своим благополучием.

О том, как вести себя за столом, смотрите в следующем видео.

3.7.3. Трудовая функция / КонсультантПлюс

Трудовые действия

Организация и контроль покупки и продажи объектов недвижимости

Организация процедур оформления, регистрации и исполнения документов на недвижимость, ее эксплуатацию и управление, техническое состояние, регистрацию прав на недвижимость и договоров долгосрочной аренды недвижимости

Контроль процедур оформления, регистрации и исполнения документов на недвижимость, ее эксплуатацию и управление, техническое состояние, регистрацию прав на недвижимость и договоров долгосрочной аренды недвижимости

Организация заключения и исполнения договоров аренды (субаренды) недвижимости, оказания коммунальных услуг, услуг по эксплуатации и обслуживанию объектов недвижимости, ремонтно-строительных работ, страхованию и оценке

Контроль заключения и исполнения договоров аренды (субаренды) недвижимости, оказания коммунальных услуг, услуг по эксплуатации и обслуживанию объектов недвижимости, ремонтно-строительных работ, страхованию и оценке

Построение системы хранения и учета регистрационных и технических документов на недвижимость

Организация учета объектов недвижимости организации

Контроль исполнения указаний, предписаний и рекомендаций органов государственной власти и местного самоуправления по вопросам недвижимости и землепользования

Разработка и внедрение норм и правил, регламентирующих процедуры оформления, регистрации и исполнения документов на недвижимость, ее эксплуатацию и управление, техническое состояние, регистрацию прав на недвижимость, заключение и регистрацию договоров аренды недвижимости

Необходимые умения

Взаимодействовать с представителями органов государственной власти и местного самоуправления, а также надзорными органами

Вести переговоры и деловую переписку, соблюдая нормы делового этикета

Производить анализ эффективности использования арендованных помещений и состояния документов на объекты недвижимости на основе сводных учетных и отчетных документов

Обобщать и систематизировать поступающую информацию, на ее основании находить наиболее эффективные решения для реализации поставленных задач

Организовывать и консолидировать бизнес-процессы, исполнителей и работников с целью достижения одного результата

Работать с большим объемом информации

Разрабатывать и внедрять регламентирующие документы

Составлять сводные учетные и отчетные документы в целях осуществления контроля и анализа данных о фактах хозяйственной деятельности организации в части управления недвижимостью и документационного сопровождения

Использовать компьютерные программы для ведения учета, систематизации и анализа данных, составления баз данных, ведения документооборота, справочно-правовые системы, ресурсы информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», оргтехнику

Использовать средства коммуникации

Оценивать свою деятельность с точки зрения эффективности ее конечных результатов

Разрабатывать подходы, включая нестандартные, к выполнению трудовых заданий посредством использования специальных знаний и экспертных источников информации

Находить решения в нестандартных ситуациях или в случаях непредвиденного изменения плана реализации проектов

Необходимые знания

Рынок услуг по страхованию объектов недвижимости

Рынок услуг по оценке объектов недвижимости

Рынок услуг по содержанию и техническому обслуживанию объектов недвижимости

Рынок услуг по ремонту объектов недвижимости

Ценовая политика рынка на определенные категории услуг, в том числе предоставление коммунальных услуг

Принцип, алгоритм и этапы проведения закупок

Основы договорной работы

Порядок заключения договоров

Основные требования стандартов, технических, качественных характеристик, предъявляемые к объектам недвижимости

Основы и принципы классификации зданий и сооружений

Процедуры регистрации и оформления сделок с недвижимостью, технического состояния, документов на недвижимость

Нормы и правила обеспечения пожарной безопасности в рамках выполняемых трудовых функций

Нормы и правила обеспечения экологической безопасности в рамках выполняемых трудовых функций

Требования к санитарному обслуживанию зданий, сооружений и прилегающей территории

Особенности ухода за различными поверхностями и отделочными покрытиями

Стандарты клининговых услуг

Технологии и способы ведения строительных, ремонтных и монтажных работ в рамках выполняемых трудовых функций

Строительные нормы и правила в рамках выполняемых трудовых функций

Порядок заключения договоров и оформления необходимых документов, связанных с куплей-продажей и арендой недвижимости

Порядок заключения договоров и оформления необходимых документов в части эксплуатации, обслуживания и ремонта (строительства) объектов недвижимости

Структура и принципы организации документооборота

Законодательство Российской Федерации в области земельного, жилищного, экологического, налогового, гражданского права в части регулирования отношений с недвижимостью в рамках выполняемых трудовых функций

Нормативные правовые акты, методические материалы, положения, инструкции, другие руководящие материалы и документы, регулирующие операции с недвижимостью в рамках выполняемых трудовых функций

Базовые основы информатики, построения информационных систем и особенности работы с ними

Способы обработки информации с использованием программного обеспечения и компьютерных средств

Правила деловой переписки

Правила делового этикета

Структура организации

Другие характеристики

«Речевой этикет как показатель культуры общения»


НАУЧНО — ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Секция: гуманитарная

Тема:

«Речевой этикет

как показатель культуры общения»

Выполнил: Савельев Михаил Константинович,

ученик 5 Б класса.

Руководитель: Щепоткина Лариса Максимовна,

учитель русского языка и литературы.

ГБОУ школа №37

г. Москва, 2017г.

Содержание


  1. «Аннотация»……………………………………………….3

  2. Глава I. Научные исследования…………………………..4

  3. 2.1 Что такое этикет?………………………………………………4

  4. 2.2. Признаки речевого этикета………………………..….4

  5. Глава II.Практическая часть……………………………….6

  6. 2.1 Причины нарушения речевого этикет………………..8

  7. 2.2 Отражение данной проблемы в литературе…………..8

  8. 2.3 Наблюдения за учащимися 5Б класса школы№37……8

  9. Правила поведения по борьбе с нарушениями речевого

этикета в классе……………………………………………………..11

  1. Заключение……………………………………………12

  2. Список литературы……………………………………13

«Аннотация»

Данная работа «Речевой этикет как показатель культуры общения » состоит из двух частей: теоретической и практической. В первой части рассматриваются определения, связанные с понятием «этикет». Вторая часть направлена на практическое решение задач.

Я считаю, что тема моей работы « Речевой этикет как культура общения» актуальна, так как в наше время остро стоит вопрос не только об утрате норм этикета, но и об общем снижении культуры.

Цель работы: соблюдение и повышение уровня культуры речевого общения в классе и школе.

Задачи:


  1. Изучить и проанализировать состояние проблемы в научной теории и практике;

  2. Понаблюдать за поведением и общением учащихся в школе;

  3. Провести анкетирование по вопросам приветствия и дисциплины;

  1. Выявить основные причины нарушения речевого этикета;

  1. Составить правила по борьбе с нарушениями речевого этикета.



Поделитесь с Вашими друзьями:

2.7 Буржуазный этикет 19 века. Развитие этикета в исторической ретроспективе

Похожие главы из других работ:

Аспекты творчества Вальтера Беньямина

Глава 1. Эстетические процессы XX века

Дендизм в контексте культуры (литературные источники)

ІІ. Отражение идей дендизма в литературе XІX века

Застольный сервис в России первой половины XIX века

4. Меню XIX века домашних обедов на каждый день месяца

застольный обслуживание сервировка русский Обед 1-й. Пирог с рыбой Бульон Индейка жареная Желе (какой угодно) Обед 2-й…

История развития этикета

4. Придворный этикет

С 15 века все большее влияние на развитие западноевропейского этикета оказывал чрезвычайно усложнившийся церемониал королевских дворов. Сначала определенное влияние оказывали испанские и бургундские ритуалы…

История развития этикета

6. Образование в 19 начале 20 века

Развитию образования в России придавалось первостепенное значение, с ростом образованности связывали надежды на улучшение нравственности. В петровские времена требовалась прежде всего практическая подготовка…

Культура общения и речевого поведения

1. Этикет и Речь. Речевой этикет

Само слово этикет возникло во Франции и употребляется со времен Людовика XIV. Первоначально он возник как церемония демонстрации иерархической власти. В каждом обществе этикет постепенно развивался как система правил обихода, поведения…

Нравственность в науке и технике

2. Ученые XX века о вопросах нравственности в науке и технике

Фундаментальная задача всех наук остается той же самой от Платона и Аристотеля до Рассела и Поппера: бескомпромиссная преданность истине в исследовании и преподавании. Но поиск истины не может быть вне моральных принципов и норм…

Правила знакомства в русском речевом этикете

3. Этикет знакомства

В былые времена познакомиться без посредников было практически невозможно — это считалось дурным тоном. У англичан по этому поводу до сих пор ходят анекдоты: как быть, если два британца, незнакомые друг с другом…

Правила этикета

1. Этикет знакомства

Правила хорошего тона не рекомендуют знакомиться с посторонними людьми: Ш на улице; Ш в транспорте; Ш в ресторане, театре, музее; Ш и других общественных местах. С одной стороны, неприлично навязывать свое общество незнакомому человеку…

Проблема нравственной экспертизы научных достижений

§1. НРАВСТВЕННАЯ ЭКСПЕРТИЗА НАУКИ КАК ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА XXI ВЕКА

В нынешнее время, техника и наука возглавляют собой ряд факторов, требующих создания нового, универсального, нравственного подхода, но велика вероятность невозможности осуществления этого в позитивистском ключе…

Профессиональная этика и этикет

1. Где зарождался этикет

Англию и Францию называют обыкновенно: «классическими странами этикета». Однако, родиной этикета назвать их никак нельзя. Грубость нравов, невежество, поклонение грубой силе и т.п. в XV столетии господствуют в обеих странах…

Развитие этикета в исторической ретроспективе

2.5 Этикет при французском дворе 17 века

Эта система достигла своего апогея в 17 веке при дворе Людовика XIV. Церемонии того времени возносили короля до уровня недоступного божества. Утром, при пробуждении короля…

Развитие этикета в исторической ретроспективе

2.7 Буржуазный этикет 19 века

Понятие респектабельности. В отличие от предшествующих столетий этикет 19 века носил буржуазный характер; общепринятые правила поведения, приобретая интернациональный характер, были распространены среди всех слоев обществ…

Развитие этикета в исторической ретроспективе

2.8.3 19 — начало 20 века

При Елизавете Петровне немецкое влияние ослабевает, сменяясь французским. Французский язык входит в употребление среди светского общества и становится необходимой принадлежностью дворянского воспитания…

Речевой этикет

2.1 Этикет

Этикет тесно связан с этикой. Правила этикета, выраженные в конкретных формах поведения, указывают на единство двух его сторон: морально-этической и эстетической…

Aikido — etiket (правила этикета)

Общие правила поведения

Занимаясь айкидо, карате, дзюдо, или любым другим воинским искусством Японии, вы встретитесь с необходимостью соблюдать правила этикета. Эти правила возникли еще в средневековой Японии и наибольшее свое развитие получили в период Токугава (1608 — 1868). Среди самураев соблюдение правил этикета имело особое значение, оно стало не только вопросом учтивости, но и вопросом безопасности. Идущий по улице воин, будучи вежливым со встречными, ни на минуту не ослаблял своей бдительности. Исполнение каждого формального предписания этикета сопровождалось неослабевающим вниманием, осознанным участием и постоянным контролем за происходящим. Таким образом, самурай постоянно был готов к любым неожиданностям.    далее…


Этикет додзе

Одним из наиболее важных аспектов изучения Будо является воспитание дисциплинированного поведения и самоконтроля. Главное содержание дисциплины — этикет, который соблюдается как в додзе, так и на татами.  далее…



Этикет по отношению к вещам

«Аккуратность» — это упорядоченность и чистота.»Упорядоченность» — значит каждая вещь на своем месте. «Чистота» — значит отсутствие лишнего (в том числе и грязи).
В человеке все должно быть красиво — душа, тело и кимоно в котором это все содержится.  далее…


Этикет по отношению к людям

Этикет по отношению к соученикам
Заботу о партнере, уважение к нему, мы выражаем с помощью поклона (рэй).
Поклон делается перед каждым упражнением как просьба помочь нам в изучении техники, и после его окончания — как благодарность за оказанную помощь…
Этикет по отношению к учителю
Суть этикета по отношению к Учителю выражается, во-первых, в том, чтобы отдать ему дань уважения за наше обучение, а через него — и всей непрерывной цепочке Учителей, восходящей к Основателю, а во-вторых, в создании наиболее благоприятных условий для преподавания.  далее…

Мицуги Саотомэ «Зеркало духа: Додзе Айкидо»

Вне всякого сомнения, география влияет на путь, по которому развивается культура народа. В Соединенных Штатах кажущиеся безграничными пространства, различный климат и земли взрастили культуру, которая поощряет индивидуализм и новаторство…
В противоположность США, Япония в течение всей своей истории была вынуждена располагать большое население на очень маленькой географической площади. Люди были — и остаются — вынуждены жить очень тесно друг с другом, практически не имея никаких шансов избежать этого. И вполне естественно, что японская культура превратилась в культуру, для которой приоритетами стали порядок, подчинение и закон.
Для понимания японского характера необходимо понимание представлений о власти и нуждах общества как об акте согласия, а не вынужденной капитуляции. Знание этих представлений также необходимо для понимания значения и ценности японского института додзе и, в особенности, додзе айкидо. далее…

Понимание детерминант назначения противомикробных препаратов в больницах: роль «этикета назначения» | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Фон.  Существуют ограниченные знания о ключевых детерминантах поведения при назначении противомикробных препаратов (APB) в больницах. Понимание этих детерминант необходимо для успешной разработки, принятия и реализации вмешательств по улучшению качества в программах рационального использования противомикробных препаратов.

Методы.  Качественные полуструктурированные интервью были проведены с врачами (n = 10), фармацевтами (n = 10), медсестрами и акушерками (n = 19) в 4 больницах Лондона. Интервью проводились до тех пор, пока не было достигнуто тематическое насыщение. Тематический анализ был применен к данным для определения ключевых детерминант поведения при назначении противомикробных препаратов.

Результаты.   APB медицинских работников регулируется набором культурных правил.Назначение противомикробных препаратов осуществляется в условиях, когда поведение клинических руководителей или старших врачей влияет на практику младших врачей. Старшие врачи считают себя освобожденными от соблюдения политики и практики в рамках культуры воспринимаемого автономного принятия решений, которое больше опирается на личные знания и опыт, чем на формальную политику. Врачи отождествляют себя с клиническими группами, в которых они работают, и корректируют свои APB в соответствии с преобладающей практикой в ​​этих группах. Культура «невмешательства» в практику назначения противомикробных препаратов коллегами предотвращает вмешательство в назначение коллег.Эти наборы культурных правил демонстрируют существование «этикета назначения лекарств», который доминирует в APB медицинских работников. Предписание этикета создает среду, в которой профессиональная иерархия и клинические группы выступают в качестве ключевых детерминант APB.

Выводы.  Чтобы повлиять на назначение противомикробных препаратов отдельными медицинскими работниками, вмешательства должны учитывать этикет назначения и использовать клиническое лидерство в существующих клинических группах для влияния на практику.

Широко известно, что использование противомикробных препаратов в неотложной помощи является субоптимальным [1]. Неоптимальное использование противомикробных препаратов является основным фактором, способствующим возникновению возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью и внутрибольничных инфекций [2]. Чтобы справиться с растущим беспокойством по поводу появления патогенов с множественной лекарственной устойчивостью и сокращения запасов активных противомикробных препаратов, правительства и учреждения здравоохранения продолжают проводить мероприятия, основанные на политике и практике [3, 4]. Целью этих политик и вмешательств является оптимизация поведения при назначении противомикробных препаратов [4–6] и содействие улучшению качества.Однако эти стратегии и вмешательства часто не учитывают социальные и поведенческие детерминанты назначения противомикробных препаратов [7, 8], а также многочисленные факторы, которые могут влиять на процесс принятия клинических решений [9, 10]. И это несмотря на исследования как первичного звена [11–14], так и вторичного звена [7, 14–21], которые показывают, что на поведение при назначении противомикробных препаратов влияют психосоциальные детерминанты (отношения, социальные нормы и убеждения). Учреждения здравоохранения часто сосредотачивают свои усилия в первую очередь на младших врачах, не признавая, что врачи и другие медицинские работники работают в рамках сложных клинических групп и специальностей, которые влияют на их поведение [22].В частности, назначение противомикробных препаратов происходит в контексте широкой социальной сети с множеством постоянно взаимодействующих «агентов», включая врачей, медсестер, фармацевтов, пациентов и лиц, осуществляющих уход [21–24]. Отсутствие взаимодействия с этой более широкой группой агентов может не учитывать то, что действительно влияет на практику назначения лекарств, и, что более важно, не может обеспечить вмешательства, оптимизирующие поведение при назначении лекарств [7].

Чтобы оптимизировать поведение медицинских работников при назначении противомикробных препаратов, необходимо понимать, что, по-видимому, работает для кого и когда [25].Было показано, что при разработке и реализации вмешательств по улучшению качества (включая использование противомикробных препаратов) в любом медицинском учреждении взаимодействие с многопрофильным персоналом и включение местной практики и знаний облегчают внедрение и соблюдение требований [26–30]. Применение этого подхода к вмешательствам по улучшению качества в программах рационального использования противомикробных препаратов требует исследования социальных детерминант назначения противомикробных препаратов, чтобы понять, как разрабатывать вмешательства, которые внедряются и принимаются медицинскими работниками и успешно влияют на поведение [22, 31].

В представленном здесь исследовании изучались социальные детерминанты назначения противомикробных препаратов в условиях стационара, и оно дополняет существующие знания в этой области. На сегодняшний день проведено лишь несколько качественных исследований, посвященных назначению противомикробных препаратов в больницах [7, 8]. Настоящее исследование было направлено на выявление (1) отношения и взглядов медицинских работников на назначение противомикробных препаратов; (2) барьеры и факторы, способствующие соблюдению мер по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов; и (3) детерминанты поведения при назначении противомикробных препаратов, включая контекстуальные, экологические и социальные факторы.

МЕТОДЫ

Настройка

Это исследование проводилось в 4 больницах Национального фонда здравоохранения Имперского колледжа здравоохранения (ICHNT) в Западном Лондоне, Великобритания. ICHNT — это многопрофильная организация по оказанию медицинских услуг на 1500 коек, которая работает в партнерстве с Имперским колледжем Лондона. Все больницы ICHNT работают в рамках одной организационной структуры. Существует зрелая программа рационального использования противомикробных препаратов, осуществляемая многопрофильной командой, включающей фармацевтов противомикробных препаратов, фармацевтов-исследователей, группы инфекционного контроля, группы инфекционистов и специалистов по медицинской микробиологии.Показатели качества управления противомикробными препаратами встроены в ключевые показатели эффективности организации, а мультимодальные межпрофессиональные вмешательства используются для достижения основных целей стратегии управления [32, 33].

Критерии включения и исключения

Чтобы иметь право на участие в исследовании, участники должны были быть медицинскими работниками (определяемыми как врачи, фармацевты, медсестры и акушерки), постоянно контактирующими с пациентами и/или активно назначающими противомикробные препараты.

Отбор проб и набор

Было проанализировано

больничных баз данных, предоставленных отделами кадров больниц, и клинический персонал был разделен по профессиям, местонахождению больницы и стажу работы (в соответствии с названием должности). Два исследователя (RE, E.C.) разослали электронные приглашения для участия в исследовании в декабре 2010 г. с последующим электронным письмом с напоминанием через 2 недели. Участников набирали до тех пор, пока не было достигнуто насыщение данными.

Методология качественного полуструктурированного интервью

В период с декабря 2010 г. по июль 2011 г. к участию в исследовании были приглашены 80 медицинских работников.Из них 39 (10 врачей, 10 фармацевтов, 18 медсестер, 1 акушерка) согласились участвовать и были опрошены лицом к лицу с использованием полуструктурированного руководства по проведению интервью. В этой статье термин врачей относится как к врачам, так и к хирургам. В Соединенном Королевстве врачи проходят программу обучения, которая включает 2 года базовой подготовки (младшие врачи) и 6 лет подготовки специалистов, прежде чем они получат право стать старшими врачами — консультантами и хирургами (дополнительную информацию см. в дополнительных данных).Для обеспечения содержания и внешней валидности руководство по проведению интервью было разработано на основе систематического обзора литературы о детерминантах поведения при назначении противомикробных препаратов, ранее проведенного нашей группой [7]. В соответствии со стандартной практикой качественного интервью [34], в дополнение к ключевым вопросам каждое руководство по проведению интервью включало ряд дополнительных вопросов для управления интервью (таблица 1).

Таблица 1.

Руководство по проведению собеседования, включая дополнительные вопросы

Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Таблица 1.

Руководство по проведению собеседования, включая дополнительные вопросы

Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?

Цель исследования была описана всем участникам, и перед интервью была заполнена форма согласия.Большинство интервью было проведено двумя опытными исследователями в области больничной фармации и клинического ухода, обладающими опытом качественных исследований (EC, R.E.). К исследованию были привлечены четыре дополнительных исследователя (O.B., J.D., LD, S.F.), которые помогли провести интервью. Интервью проводились на рабочих местах участников либо в рабочее время с согласия линейных руководителей, либо в свободное время участников. Участники, которые провели интервью в свободное время, получили поощрение в размере 50 фунтов стерлингов с выбором: принять денежное поощрение или порекомендовать его в качестве пожертвования на благотворительность.Все интервью были записаны на аудио и расшифрованы дословно. Интервью длились в среднем 45 минут каждое (диапазон от 17 минут до 1 часа 45 минут). Набирали участников и проводили интервью до тех пор, пока не было достигнуто насыщение тем. Перед сбором данных было получено одобрение Комитета по этике исследований Национальной службы здравоохранения. Участники были закодированы с использованием чисел, а данные интервью обезличены с использованием этой системы кодирования.

Анализ

Следуя стандартной практике качественного анализа данных [34, 35], при анализе данных использовался дедуктивный и индуктивный подходы.Открытое кодирование использовалось для выявления соответствующих понятий в данных и группировки их по категориям, чтобы найти доказательства того, что может оказывать влияние на поведение при назначении противомикробных препаратов. Индуктивные темы сравнивались с релевантными темами из систематического обзора литературы по детерминантам поведения при назначении противомикробных препаратов (это также послужило основой для нашего руководства по проведению интервью) [7] и использовались для разработки и уточнения ряда кодов первого порядка, которые сформировали тематический анализ. фреймворк. Примеры используемых кодов первого порядка включают «роль политики как посредника/барьера для практики», «позиционирование себя в иерархии» и «определение роли при назначении противомикробных препаратов».Затем три исследователя (Э.К., Э.К.С., Н. Шах) использовали эту структуру для независимого анализа данных. Все данные анализировались строка за строкой в ​​поисках тем, которые всплывали на поверхность, до тех пор, пока не возникло четкое представление о взаимосвязях между темами. Этот процесс продолжался до тех пор, пока дополнительный анализ не дал более глубокого понимания взаимосвязей между темами. Отношения, которые были подтверждены несколькими информаторами, были сохранены и зарегистрированы как результаты. Структура данных представлена ​​в Таблице 2 с выделением тем, на основе которых были сделаны выводы.Чтобы обеспечить надежность кодирования и анализа данных и предотвратить размывание анализа заранее определенными концептуальными моделями, исследователи участвовали в еженедельных встречах для изучения данных в расшифровках и возникающих темах. Чтобы обеспечить надежность результатов, все 3 исследователя прочитали все интервью, и любые идеи относительно возникающих тем подробно обсуждались до тех пор, пока не был достигнут консенсус. Все исследователи согласились с окончательными основными темами.

Таблица 2.

дословных цитат из расшифровок интервью для иллюстрации и подтверждения выявленных тем

Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения. — Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга.Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это. — Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно.— Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг. Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом.Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом. Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. .— Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту. — Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    
Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения.— Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга. Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это.— Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно. — Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг.Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом. Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом.Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. . — Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач, онкология (25 лет)    
. Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета . Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения. — Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга.Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)     Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это. — Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно.— Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)     В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг. Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом.Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом. Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. .— Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту. — Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)     Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)     В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)     В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)     Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)     Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)   Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)     Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)     Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)     Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)     Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)     Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    
Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения.— Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга. Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это.— Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно. — Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг.Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом. Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом.Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. . — Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    

РЕЗУЛЬТАТЫ

Опрошенные сотрудники представляли широкий спектр специальностей и знаний (дополнительные данные). Анализ выявил 3 ключевые темы, связанные с поведением при назначении противомикробных препаратов: (1) самостоятельность в принятии решений, (2) ограничения политики, основанной на доказательствах, и (3) культура иерархии (таблица 2).Сквозной детерминантой и источником напряженности, возникшей в связи с каждой из этих тем, было существование набора неписаных, но широко принятых культурных правил, касающихся назначения лекарств, и значительное влияние этих правил на поведение медицинских работников. Этот набор неписаных правил, или «этикет назначения», диктует не только поведение врачей при назначении, но и то, как другие медицинские работники (например, фармацевты и медсестры) рассматривают и влияют на процессы назначения, введения и мониторинга противомикробных препаратов.В следующих разделах каждая из этих трех тем представлена ​​подробно. Сквозная тема «предписания этикета» обсуждается в связи с каждой из 3-х основных тем. Чтобы проиллюстрировать и подтвердить каждую тему, в тексте приведены избранные соответствующие дословные цитаты с дополнительными цитатами, приведенными в Таблице 2. Количество лет, в течение которых участники имеют квалификацию в своей профессии на момент интервью, указано в скобках после их специальности. .

Автономия принятия решений

Старшие врачи полагаются на свое собственное профессиональное суждение и необходимость свободного выбора того, что они считают наиболее подходящим при назначении антимикробной профилактики или лечения (таблица 2, Q1 и Q2).Это может включать в себя принятие решений о назначении противомикробных препаратов, которые отменяют рекомендации специалиста по инфекциям (таблица 2, вопрос 1). Это предположение о самостоятельности принятия клинических решений приводит к тому, что их практика редко подвергается сомнению со стороны других:

… а еще есть консультанты, которые просто делают то, что хотят, и они известны, и, как и все фармацевты, знают, что о, этот доктор просто собирается делать то, что он хочет, так что это довольно сложно, вы ничего не можете с этим поделать, когда дело доходит до этого.… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)

Существует четкое общее мнение о «невмешательстве», когда речь идет о том, чтобы врачи оценивали или вмешивались в поведение своих коллег, назначающих противомикробные препараты:

Я думаю, что у вас есть чтобы … построить рабочие отношения с различными командами … Как только вы узнаете их, а они вас, они начнут слушать. Но если раз в месяц заходить в палаты и говорить: делай то, делай то, они не обязательно сделают то. — Старший врач, медицинский микробиолог (19 лет)

Концепция «невмешательства в рецепты, выписанные другими» понятна всем медицинским работникам (табл. 2, вопросы 3–5).Воспринимаемая автономия в принятии решений влияет на то, как и когда немедицинские работники здравоохранения решат вмешиваться в процесс назначения противомикробных препаратов (таблица 2, вопрос 6).

Социальная среда, в которой происходит процесс выписывания рецептов, сильно зависит от поведения старших врачей в рамках их различных специальностей. Приведенные здесь цитаты иллюстрируют важность влияния старших врачей, помимо специалистов по инфекциям, на процесс принятия решений о назначении противомикробных препаратов. Существует социальная сеть, в рамках которой принимаются решения о назначении противомикробных препаратов, и медицинские работники отмечают осознание необходимости работы в этой сети по своим специальностям.Правило «невмешательства в клинические решения других», несмотря на существование местной политики, регулирующей назначение противомикробных препаратов, является примером влияния этой социальной сети на поведение.

Ограничения доказательной политики

Врачи полагаются на свои собственные клинические знания и опыт при назначении противомикробных препаратов и часто считают, что их пациенты «выходят за рамки» местных политик лечения инфекций, основанных на доказательствах.Они используют анекдотический опыт, чтобы обосновать свои клинические решения для отдельных пациентов, и это можно рассматривать как континуум осуществления автономии принятия решений. Это отношение выходит на первый план в различных специальностях, где считается, что политика предназначена для «среднего» пациента и поэтому редко соблюдается (таблица 2, вопросы 7–9). В этом контексте пациентов называют «особыми» или нетипичными случаями, требующими вмешательства, отличного от предписанного местными правилами. Существует четкое ощущение принадлежности медицинских работников к клиническим группам и специальностям, по которым они работают: то есть локальная социальная сеть внутри специальностей выступает сильной детерминантой поведения при назначении противомикробных препаратов.Помимо самостоятельного принятия решений медицинские работники с удовольствием соблюдают практику, которая является маркером их клинической группы или идентифицированной социальной сети (таблица 2, вопрос 10). Старшие врачи приучены к независимому мышлению и клиническому суждению, и они сообщают о политике, противоречащей этому автономному процессу:

Я клиницист и в некоторой степени занимаюсь независимой практикой; протоколы являются довольно строгими и ограничивающими для использования отдельными пациентами.Так что я не считаю, что их протоколы необходимы в моей практике, чтобы направлять меня, но определенно для людей, которые работают в отделении, например, медсестры, протоколы хороши. — Врач-специалист, ортопед

Старшие врачи отменяют политику, поскольку считают ее подчиненной своим знаниям и клиническому опыту, накопленному за годы их практики. сверстников в своих клинических группах.Это свидетельствует о роли иерархии во влиянии на практику (таблица 2, вопросы 11–13).

Медсестры и фармацевты также признают ограниченность политики и роль самостоятельного принятия решений при назначении противомикробных препаратов (таблица 2, вопросы 14 и 15): особенно с врачами. Если вы скажете им, что это правило, они точно не станут его придерживаться. — Медсестра, амбулаторная служба парентеральной антибиотикотерапии (14 лет)

Культура иерархии

Практика назначения в основном осуществляется младшими врачами в угольном забое, но именно старшие решают, что нужно назначать:

Мы проведем обход палаты с регистратором, плюс или минус консультант, и посмотрим все пациенты.… рабочие места [например, выписывание рецептов] будут распределяться между младшими врачами … — Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)

старшими врачами, которые служат образцом для подражания для младшего персонала. Именно эта местная практика пожилых людей, а не политика, подражает и устанавливает культуру внутри специальностей и клинических групп (таблица 2, вопросы 16–18).В контексте иерархии и автономного принятия решений может иметь место ограниченное молчаливое влияние медсестер и фармацевтов на поведение врачей при выписывании рецептов (таблица 2, вопросы 19–22). Это влияние может быть преходящим, ограничиваться только поведением более младших врачей и действовать только в ситуациях, когда нет конфликта с мнением или указаниями старшего медицинского персонала, и в этом случае преобладает последнее:

Консультанты. Это люди, которых мы слушаем. Отчасти потому, что мы знаем иерархию с точки зрения врача.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)

ДИСКУССИЯ

Это исследование показывает, что в случае назначения противомикробных препаратов этикет при назначении является ключевой детерминантой поведения, при этом решения о назначении зависят не только от клинических и терапевтических целей, но и от множества культурных детерминант и клинических групп по различным специальностям. Принципы этикета назначения хорошо понятны всем медицинским работникам (табл. 3).Большинство участников описали понимание преобладающей культуры и этикета назначения, в том числе те, кто заявил об отсутствии осведомленности о существовании конкретных формальных больничных правил или вмешательств. Это демонстрирует силу местной практики и культуры как ключевого фактора, определяющего клиническое поведение. Медицинские работники не хотят подвергать сомнению привычку своих коллег выписывать лекарства. В случае с противомикробными препаратами этикет назначения и его роль в качестве ключевой детерминанты поведения при назначении очень важны.

Таблица 3.

Правила этикета при назначении противомикробных препаратов

1. Невмешательство в решения коллег о назначении: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария.Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
1. Невмешательство в решения коллег о назначении лекарств: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении лекарств. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами.Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария. Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами.Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
Таблица 3.

Правила этикета при назначении противомикробных препаратов

1. Невмешательство в решения коллег о назначении: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария. Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
1. Невмешательство в решения коллег о назначении лекарств: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении лекарств. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария.Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.

Эти результаты имеют явное значение для мероприятий по улучшению качества в области назначения противомикробных препаратов. Нежелательные последствия возникновения устойчивости к противомикробным препаратам и необходимость сохранения оставшихся препаратов, а также безопасное и эффективное лечение и профилактика инфекции являются ключевыми факторами повышения качества вмешательств в управление противомикробными препаратами.Таким образом, понимание и устранение детерминант поведения при назначении противомикробных препаратов является ключом к успешным мероприятиям по улучшению качества. Большинство усилий, предпринятых для того, чтобы повлиять на поведение при назначении противомикробных препаратов, включая политику и вмешательства, нацелены на младших врачей, в первую очередь потому, что они являются рабочей силой, которая берет на себя назначение в неотложной помощи. Однако возможности младшей клинической бригады для выполнения таких задач ограничены [13, 14, 35, 36], и существует дихотомия между организационным ожиданием от молодых специалистов следовать официальной политике и социальными и контекстуальными нормами соблюдения « предписание этикета», установленное старшими коллегами в их клинических группах, как показывают данные этого исследования.

Из-за того, что они знакомятся с различными клиническими специальностями и чаще перемещаются между ними, младшие врачи могут способствовать организационной согласованности в инициативах по назначению противомикробных препаратов, если их поддерживают старшие коллеги. Напротив, однако, вмешательства, направленные на младших врачей, скорее всего, будут неэффективными, если ожидается, что они будут демонстрировать поведение, которое противоречит местному этикету назначения лекарств, одобренному их старшими. В этом контексте руководящую роль пожилых людей в процессе назначения лекарств необходимо поддерживать организациям, принимающим культуру, признающую влияние клинической иерархии и воспринимаемый автономный процесс принятия решений.Одобрение коллег является одним из важнейших правил успешного осуществления вмешательств [30, 37–39]. В то время как медсестры и фармацевты сообщали о том, что полагались на политику, чтобы способствовать соблюдению младшими врачами практики, основанной на фактических данных, врачи сообщали, что придерживались политики только в том случае, если она была одобрена коллегами из их собственных специальностей и клинических групп.

Заявление о согласии с несоблюдением старшими сотрудниками местных правил является еще одним элементом предписывающего этикета. Это несоблюдение оправдывается, во-первых, признанием опыта и знаний старших сотрудников, а во-вторых, более широким определением «доказательной базы», ​​которое включает личный опыт отдельных лиц и представление о том, что политика предназначена для «средних» случаев.Личный опыт/экспертиза, кажется, побеждает политику и рекомендации, основанные на фактических данных.

Чтобы оптимизировать практику применения противомикробных препаратов, организациям необходимо более широко привлекать специалистов, не относящихся к инфекционным заболеваниям и микробиологии, и вести открытый диалог со своими старшими коллегами по различным специальностям в отношении поведения при назначении противомикробных препаратов. Вмешательства по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов должны быть направлены на понимание преобладающей практики, и единственный способ сделать это — взаимодействовать со старшими врачами разных специальностей.Влияние местных и национальных культур на назначение противомикробных препаратов должно быть учтено в местной политике и практике путем вовлечения местного мнения и опыта, а также признания ключевых факторов влияния в существующих клинических группах и потенциальной роли социальных сетей. Чтобы пойти дальше, меры по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов могут быть направлены на встраивание элементов этикета назначения в архитектуру принятия решений (например, при изменении дизайна медицинских карт), чтобы ввести специальные разделы для противомикробных препаратов [40] и положительно закрепить передовую практику через руководство на местном уровне. уровне внутри клинических групп.

Основным ограничением этого исследования было то, что оно проводилось в 4 учебных больницах с опорой на самоотчеты. Это исследование может быть воспроизведено более широко в различных учреждениях и может быть дополнительно дополнено опросом, основанным на темах, которые мы здесь нашли (для достижения более масштабного обобщения).

ВЫВОДЫ

Это исследование расширяет сферу исследований поведения при назначении лекарств и расширяет наше понимание того, как его оптимизировать, описывая социальный контекст назначения и влияние этикета назначения на практику применения противомикробных препаратов в больницах.Влияние предписанного этикета на поведение медицинских работников должно быть признано и учтено в программе рационального использования противомикробных препаратов. Необходимо задействовать лидерство в существующих социальных сетях и клинических группах для повышения качества управления противомикробными препаратами.

Дополнительные данные

Дополнительные материалы доступны по адресу Clinical Infectious Diseases онлайн (http://cid.oxfordjournals.org/). Дополнительные материалы состоят из данных, предоставленных автором, которые публикуются в интересах читателя.Размещенные материалы не редактируются. Ответственность за содержание всех дополнительных данных несут исключительно авторы. Вопросы или сообщения об ошибках следует направлять автору.

Примечания

Благодарности.  Авторы благодарят Рэйчел Эдвардс за ее вклад в ранние этапы исследования; Рахила Ахмад за ее советы по планированию исследований и разработке тематических рамок; и Освину Бейкеру, Джулии Дэвис и Сьюзен Фаррелл за помощь в проведении интервью.

Финансовая поддержка.  Эта работа поддерживается Схемой финансирования центра биомедицинских исследований Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR) Имперского колледжа (номер финансирования не применим) и Национальным центром профилактики и лечения инфекций, финансируемым Советом по клиническим исследованиям Соединенного Королевства (UKCRC G0800777). ). AH и NS связаны с Имперским центром безопасности пациентов и качества обслуживания, финансируемым NIHR Великобритании. LD поддерживается премией NIHR Career Development Award (NIHR CDF-2011-04-017).

Возможные конфликты интересов.  Все авторы: Нет сообщений о конфликтах.

Все авторы представили форму ICMJE для раскрытия потенциальных конфликтов интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Каталожные номера

1,  ,  , и др.

Вмешательства по улучшению антибиотикотерапии стационарных пациентов.

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2013

2, , , et al.

Плохие жуки, никаких лекарств: нет ESKAPE! Обновление от Американского общества инфекционистов

,

Clin Infect Dis

,

2009

, vol.

48

 (стр. 

1

12

)3,  ,  , и др.

Американское общество инфекционных заболеваний и Американское общество эпидемиологии здравоохранения, руководящие принципы разработки институциональной программы по улучшению управления противомикробными препаратами

,

Clin Infect Dis

,

2007

, vol.

44

 (стр.

159

77

)4,  ,  ,  ,  .

ARHAI: Повышение качества назначения антибиотиков в NHS путем разработки новой программы управления противомикробными препаратами: «Начните разумно — затем сосредоточьтесь».

67

 

доп. 1

(стр. 

i51

63

)5,  ,  ,  .

Точечное исследование ненадлежащего использования антибиотиков в больнице третичного уровня в Австралии

42

 (стр. 

719

21

)6,  ,  ,  .

Европейский надзор за потреблением противомикробных препаратов (ESAC) точечное исследование распространенности применения противомикробных препаратов в 20 европейских больницах в 2006 г.

49

 (стр. 

1496

504

)7,  ,  , и др.

Стратегии изменения поведения, чтобы повлиять на назначение противомикробных препаратов: систематический обзор

53

 (стр. 

651

62

)8,  ,  , и др.

Оптимизация практики профилактики инфекций и борьбы с ними с помощью изменения поведения: систематический обзор

12

 (стр. 

318

29

)9,  ,  ,  ,  .

Осмысление сложного ландшафта: как концепция Cynefin, основанная на теории сложных адаптивных систем, может помочь в практике укрепления здоровья

28

 (стр. 

73

83

)10,  ,  .

Когда выбор не за пользователем: обучение на примере участия заинтересованных сторон в принятии решений о внедрении технологий в области инфекционного контроля

81

 (стр. 

163

8

)11,  ,  ,  .

Выяснение мнений о назначении антибиотиков и резистентности среди врачей больниц и амбулаторных больных в Берлине, Германия: результаты качественного исследования

2

стр.

e000398

 12,  ,  , и др.

«Тело привыкает к ним»: интерпретация пациентами устойчивости к антибиотикам и последствия для стратегий сдерживания

27

 (стр. 

766

72

)13,  ,  .

Восприятие устойчивости к противомикробным препаратам врачами общей практики: качественное исследование

59

 (стр.

292

6

)14,  ,  ,  ,  .

Тематический анализ того, как пациенты, лица, назначающие препараты, эксперты и защитники прав пациентов рассматривают процесс выбора рецепта

5

 (стр. 

154

69

)15,  ,  ,  ,  .

Знания и восприятие младшими врачами устойчивости к антибиотикам и их назначению: исследование во Франции и Шотландии

17

 (стр. 

80

7

)16,  ,  .

Восприятие врачами вторичного звена надлежащих назначений

,

J Eval Clin Pract

,

2009

, vol.

15

 (стр. 

110

5

)17,  ,  ,  ,  .

Противоречащие ожиданиям и неоптимальное использование рекомендаций местных больниц по антибиотикам: качественное исследование

62

 (стр. 

189

95

)18,  ,  ,  ,  ,  .

Качественное исследование факторов, влияющих на назначение противомикробных препаратов врачами больницы, не являющимися консультантами

58

 (стр. 

840

3

)19,  ,  , и др.

Восприятие клиницистами проблемы устойчивости к противомикробным препаратам в медицинских учреждениях

164

 (стр. 

1662

8

)20,  ,  ,  ,  ,  .

Препятствия для оптимального использования антибиотиков при внебольничной пневмонии в больницах: качественное исследование

16

 (стр. 

143

9

)21,  ,  .

Назначение антибиотиков в больницах: социальный и поведенческий научный подход

,

Lancet Infect Dis

,

2010

, том

10

 (стр. 

167

75

)22,  ,  ,  ,  .

Повышение качества с помощью клинических сообществ: восемь практических уроков

26

 (стр. 

158

74

)23,  .

Неудобные решения о назначении лекарств в больницах: влияние командной работы

102

 (стр. 

481

8

)24,  .

Дискомфорт, вызванный давлением пациента на решения врачей, выписывающих рецепты,

,

Res Soc Admin Pharm

,

2011

, vol.

7

 (стр. 

4

15

)25,  ,  , и др.

Реалистический синтез: иллюстрирующий метод исследования реализации

7

 (стр. 

7

33

)26,  ,  ,  .

Спецификация сложных вмешательств по изменению поведения и сообщение о них: необходимость научного метода

4

 (стр. 

40

5

)27,  ,  , и др.

Разработка основанных на теории вмешательств по изменению поведения для внедрения фактических данных в практику: систематический подход с использованием структуры теоретических областей

7

 (стр. 

38

54

)28,  ,  ,  .

Почему врачи не следуют рекомендациям руководства на практике? Анализ среди голландских врачей общей практики

,

Implement Sci

,

2009

, vol.

4

 (стр. 

54

64

)29,  ,  ,  ,  .

Обсервационное исследование эффективности стратегий внедрения практических рекомендаций в зависимости от когнитивных стилей врачей

2

 (стр. 

41

9

)30,  ,  .

Принятие и внедрение технологий в организациях: сравнительные тематические исследования 12 английских фондов NHS Trusts

,

BMJ Open

,

2012

, vol.

2

стр.

e000872

 31,  ,  ,  ,  .

Интеграция медицинских вмешательств в системы здравоохранения: концептуальная основа для анализа

,

План политики здравоохранения

,

2010

, том

25

 (стр. 

104

11

)32,  ,  ,  ,  ,  .

Группа реализации противоинфекционной политики

Программа улучшения качества для повышения соблюдения политики назначения противоинфекционных препаратов

66

 (стр. 

1916

20

)33,  ,  , и др.

Анализ разработки и внедрения приложения для смартфона для доставки политики назначения противомикробных препаратов: извлеченные уроки

68

 (стр. 

960

7

)34,  ,  .

Качественный анализ данных для исследований в области здравоохранения: разработка таксономии, тем и теории

Службы здравоохранения, рез.

42

 (стр. 

1758

72

)35,  ,  .

Качественные исследования в здравоохранении. Анализ качественных данных

,

BMJ

,

2000

, vol.

320

 (стр. 

114

6

)36,  ,  , и др.

Готовность к практике: восприятие выпускников медицинских вузов и клинических бригад

,

Med Teach

,

2012

, том.

34

 (стр. 

123

35

)37,  ,  ,  ,  .

Когда надзирающие врачи решают доверить резидентам неконтролируемые задачи?

,

Академ Мед

,

2010

, том.

85

 (стр. 

1408

17

)38,  .

Роль этикета и экспериментов в объяснении того, как врачи меняют поведение: качественное исследование

28

 (стр. 

951

68

)39,  ,  ,  ,  .

Поведение успешных междисциплинарных команд по улучшению качества больниц

6

 (стр. 

501

6

)40,  ,  .

Программы рационального использования антибиотиков — чего не хватает?

,

J Antimicrob Chemother

,

2010

, том.

65

 (стр. 

2275

7

)

© The Author 2013. Опубликовано Oxford University Press от имени Американского общества инфекционистов.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение работы на любом носителе при условии, что оригинальная работа не изменена и не трансформирована каким-либо образом, и что работа правильно процитирована. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

.

Понимание детерминант назначения противомикробных препаратов в больницах: роль «этикета назначения» | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Фон.  Существуют ограниченные знания о ключевых детерминантах поведения при назначении противомикробных препаратов (APB) в больницах. Понимание этих детерминант необходимо для успешной разработки, принятия и реализации вмешательств по улучшению качества в программах рационального использования противомикробных препаратов.

Методы.  Качественные полуструктурированные интервью были проведены с врачами (n = 10), фармацевтами (n = 10), медсестрами и акушерками (n = 19) в 4 больницах Лондона.Интервью проводились до тех пор, пока не было достигнуто тематическое насыщение. Тематический анализ был применен к данным для определения ключевых детерминант поведения при назначении противомикробных препаратов.

Результаты.   APB медицинских работников регулируется набором культурных правил. Назначение противомикробных препаратов осуществляется в условиях, когда поведение клинических руководителей или старших врачей влияет на практику младших врачей. Старшие врачи считают себя освобожденными от соблюдения политики и практики в рамках культуры воспринимаемого автономного принятия решений, которое больше опирается на личные знания и опыт, чем на формальную политику.Врачи отождествляют себя с клиническими группами, в которых они работают, и корректируют свои APB в соответствии с преобладающей практикой в ​​этих группах. Культура «невмешательства» в практику назначения противомикробных препаратов коллегами предотвращает вмешательство в назначение коллег. Эти наборы культурных правил демонстрируют существование «этикета назначения лекарств», который доминирует в APB медицинских работников. Предписание этикета создает среду, в которой профессиональная иерархия и клинические группы выступают в качестве ключевых детерминант APB.

Выводы.  Чтобы повлиять на назначение противомикробных препаратов отдельными медицинскими работниками, вмешательства должны учитывать этикет назначения и использовать клиническое лидерство в существующих клинических группах для влияния на практику.

Широко известно, что использование противомикробных препаратов в неотложной помощи является субоптимальным [1]. Неоптимальное использование противомикробных препаратов является основным фактором, способствующим возникновению возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью и внутрибольничных инфекций [2].Чтобы справиться с растущим беспокойством по поводу появления патогенов с множественной лекарственной устойчивостью и сокращения запасов активных противомикробных препаратов, правительства и учреждения здравоохранения продолжают проводить мероприятия, основанные на политике и практике [3, 4]. Целью этих политик и вмешательств является оптимизация поведения при назначении противомикробных препаратов [4–6] и содействие улучшению качества. Однако эти стратегии и вмешательства часто не учитывают социальные и поведенческие детерминанты назначения противомикробных препаратов [7, 8], а также многочисленные факторы, которые могут влиять на процесс принятия клинических решений [9, 10].И это несмотря на исследования как первичного звена [11–14], так и вторичного звена [7, 14–21], которые показывают, что на поведение при назначении противомикробных препаратов влияют психосоциальные детерминанты (отношения, социальные нормы и убеждения). Учреждения здравоохранения часто сосредотачивают свои усилия в первую очередь на младших врачах, не признавая, что врачи и другие медицинские работники работают в рамках сложных клинических групп и специальностей, которые влияют на их поведение [22]. В частности, назначение противомикробных препаратов происходит в контексте широкой социальной сети с множеством постоянно взаимодействующих «агентов», включая врачей, медсестер, фармацевтов, пациентов и лиц, осуществляющих уход [21–24].Отсутствие взаимодействия с этой более широкой группой агентов может не учитывать то, что действительно влияет на практику назначения лекарств, и, что более важно, не может обеспечить вмешательства, оптимизирующие поведение при назначении лекарств [7].

Чтобы оптимизировать поведение медицинских работников при назначении противомикробных препаратов, необходимо понимать, что, по-видимому, работает для кого и когда [25]. Было показано, что при разработке и реализации вмешательств по улучшению качества (включая использование противомикробных препаратов) в любом медицинском учреждении взаимодействие с многопрофильным персоналом и включение местной практики и знаний облегчают внедрение и соблюдение требований [26–30].Применение этого подхода к вмешательствам по улучшению качества в программах рационального использования противомикробных препаратов требует исследования социальных детерминант назначения противомикробных препаратов, чтобы понять, как разрабатывать вмешательства, которые внедряются и принимаются медицинскими работниками и успешно влияют на поведение [22, 31].

В представленном здесь исследовании изучались социальные детерминанты назначения противомикробных препаратов в условиях стационара, и оно дополняет существующие знания в этой области.На сегодняшний день проведено лишь несколько качественных исследований, посвященных назначению противомикробных препаратов в больницах [7, 8]. Настоящее исследование было направлено на выявление (1) отношения и взглядов медицинских работников на назначение противомикробных препаратов; (2) барьеры и факторы, способствующие соблюдению мер по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов; и (3) детерминанты поведения при назначении противомикробных препаратов, включая контекстуальные, экологические и социальные факторы.

МЕТОДЫ

Настройка

Это исследование проводилось в 4 больницах Национального фонда здравоохранения Имперского колледжа здравоохранения (ICHNT) в Западном Лондоне, Великобритания.ICHNT — это многопрофильная организация по оказанию медицинских услуг на 1500 коек, которая работает в партнерстве с Имперским колледжем Лондона. Все больницы ICHNT работают в рамках одной организационной структуры. Существует зрелая программа рационального использования противомикробных препаратов, осуществляемая многопрофильной командой, включающей фармацевтов противомикробных препаратов, фармацевтов-исследователей, группы инфекционного контроля, группы инфекционистов и специалистов по медицинской микробиологии. Показатели качества управления противомикробными препаратами встроены в ключевые показатели эффективности организации, а мультимодальные межпрофессиональные вмешательства используются для достижения основных целей стратегии управления [32, 33].

Критерии включения и исключения

Чтобы иметь право на участие в исследовании, участники должны были быть медицинскими работниками (определяемыми как врачи, фармацевты, медсестры и акушерки), постоянно контактирующими с пациентами и/или активно назначающими противомикробные препараты.

Отбор проб и набор

Было проанализировано

больничных баз данных, предоставленных отделами кадров больниц, и клинический персонал был разделен по профессиям, местонахождению больницы и стажу работы (в соответствии с названием должности).Два исследователя (RE, E.C.) разослали электронные приглашения для участия в исследовании в декабре 2010 г. с последующим электронным письмом с напоминанием через 2 недели. Участников набирали до тех пор, пока не было достигнуто насыщение данными.

Методология качественного полуструктурированного интервью

В период с декабря 2010 г. по июль 2011 г. к участию в исследовании были приглашены 80 медицинских работников. Из них 39 (10 врачей, 10 фармацевтов, 18 медсестер, 1 акушерка) согласились участвовать и были опрошены лицом к лицу с использованием полуструктурированного руководства по проведению интервью.В этой статье термин врачей относится как к врачам, так и к хирургам. В Соединенном Королевстве врачи проходят программу обучения, которая включает 2 года базовой подготовки (младшие врачи) и 6 лет подготовки специалистов, прежде чем они получат право стать старшими врачами — консультантами и хирургами (дополнительную информацию см. в дополнительных данных). Для обеспечения содержания и внешней валидности руководство по проведению интервью было разработано на основе систематического обзора литературы о детерминантах поведения при назначении противомикробных препаратов, ранее проведенного нашей группой [7].В соответствии со стандартной практикой качественного интервью [34], в дополнение к ключевым вопросам каждое руководство по проведению интервью включало ряд дополнительных вопросов для управления интервью (таблица 1).

Таблица 1.

Руководство по проведению собеседования, включая дополнительные вопросы

Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Таблица 1.

Руководство по проведению собеседования, включая дополнительные вопросы

Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?

Цель исследования была описана всем участникам, и перед интервью была заполнена форма согласия.Большинство интервью было проведено двумя опытными исследователями в области больничной фармации и клинического ухода, обладающими опытом качественных исследований (EC, R.E.). К исследованию были привлечены четыре дополнительных исследователя (O.B., J.D., LD, S.F.), которые помогли провести интервью. Интервью проводились на рабочих местах участников либо в рабочее время с согласия линейных руководителей, либо в свободное время участников. Участники, которые провели интервью в свободное время, получили поощрение в размере 50 фунтов стерлингов с выбором: принять денежное поощрение или порекомендовать его в качестве пожертвования на благотворительность.Все интервью были записаны на аудио и расшифрованы дословно. Интервью длились в среднем 45 минут каждое (диапазон от 17 минут до 1 часа 45 минут). Набирали участников и проводили интервью до тех пор, пока не было достигнуто насыщение тем. Перед сбором данных было получено одобрение Комитета по этике исследований Национальной службы здравоохранения. Участники были закодированы с использованием чисел, а данные интервью обезличены с использованием этой системы кодирования.

Анализ

Следуя стандартной практике качественного анализа данных [34, 35], при анализе данных использовался дедуктивный и индуктивный подходы.Открытое кодирование использовалось для выявления соответствующих понятий в данных и группировки их по категориям, чтобы найти доказательства того, что может оказывать влияние на поведение при назначении противомикробных препаратов. Индуктивные темы сравнивались с релевантными темами из систематического обзора литературы по детерминантам поведения при назначении противомикробных препаратов (это также послужило основой для нашего руководства по проведению интервью) [7] и использовались для разработки и уточнения ряда кодов первого порядка, которые сформировали тематический анализ. фреймворк. Примеры используемых кодов первого порядка включают «роль политики как посредника/барьера для практики», «позиционирование себя в иерархии» и «определение роли при назначении противомикробных препаратов».Затем три исследователя (Э.К., Э.К.С., Н. Шах) использовали эту структуру для независимого анализа данных. Все данные анализировались строка за строкой в ​​поисках тем, которые всплывали на поверхность, до тех пор, пока не возникло четкое представление о взаимосвязях между темами. Этот процесс продолжался до тех пор, пока дополнительный анализ не дал более глубокого понимания взаимосвязей между темами. Отношения, которые были подтверждены несколькими информаторами, были сохранены и зарегистрированы как результаты. Структура данных представлена ​​в Таблице 2 с выделением тем, на основе которых были сделаны выводы.Чтобы обеспечить надежность кодирования и анализа данных и предотвратить размывание анализа заранее определенными концептуальными моделями, исследователи участвовали в еженедельных встречах для изучения данных в расшифровках и возникающих темах. Чтобы обеспечить надежность результатов, все 3 исследователя прочитали все интервью, и любые идеи относительно возникающих тем подробно обсуждались до тех пор, пока не был достигнут консенсус. Все исследователи согласились с окончательными основными темами.

Таблица 2.

дословных цитат из расшифровок интервью для иллюстрации и подтверждения выявленных тем

Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения. — Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга.Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это. — Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно.— Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг. Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом.Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом. Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. .— Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту. — Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    
Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения.— Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга. Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это.— Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно. — Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг.Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом. Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом.Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. . — Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач, онкология (25 лет)    
. Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета . Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения. — Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга.Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)     Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это. — Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно.— Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)     В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг. Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом.Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом. Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. .— Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту. — Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)     Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)     В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)     В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)     Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)     Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)   Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)     Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)     Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)     Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)     Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)     Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    
Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения.— Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга. Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это.— Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно. — Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг.Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом. Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом.Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. . — Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    

РЕЗУЛЬТАТЫ

Опрошенные сотрудники представляли широкий спектр специальностей и знаний (дополнительные данные). Анализ выявил 3 ключевые темы, связанные с поведением при назначении противомикробных препаратов: (1) самостоятельность в принятии решений, (2) ограничения политики, основанной на доказательствах, и (3) культура иерархии (таблица 2).Сквозной детерминантой и источником напряженности, возникшей в связи с каждой из этих тем, было существование набора неписаных, но широко принятых культурных правил, касающихся назначения лекарств, и значительное влияние этих правил на поведение медицинских работников. Этот набор неписаных правил, или «этикет назначения», диктует не только поведение врачей при назначении, но и то, как другие медицинские работники (например, фармацевты и медсестры) рассматривают и влияют на процессы назначения, введения и мониторинга противомикробных препаратов.В следующих разделах каждая из этих трех тем представлена ​​подробно. Сквозная тема «предписания этикета» обсуждается в связи с каждой из 3-х основных тем. Чтобы проиллюстрировать и подтвердить каждую тему, в тексте приведены избранные соответствующие дословные цитаты с дополнительными цитатами, приведенными в Таблице 2. Количество лет, в течение которых участники имеют квалификацию в своей профессии на момент интервью, указано в скобках после их специальности. .

Автономия принятия решений

Старшие врачи полагаются на свое собственное профессиональное суждение и необходимость свободного выбора того, что они считают наиболее подходящим при назначении антимикробной профилактики или лечения (таблица 2, Q1 и Q2).Это может включать в себя принятие решений о назначении противомикробных препаратов, которые отменяют рекомендации специалиста по инфекциям (таблица 2, вопрос 1). Это предположение о самостоятельности принятия клинических решений приводит к тому, что их практика редко подвергается сомнению со стороны других:

… а еще есть консультанты, которые просто делают то, что хотят, и они известны, и, как и все фармацевты, знают, что о, этот доктор просто собирается делать то, что он хочет, так что это довольно сложно, вы ничего не можете с этим поделать, когда дело доходит до этого.… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)

Существует четкое общее мнение о «невмешательстве», когда речь идет о том, чтобы врачи оценивали или вмешивались в поведение своих коллег, назначающих противомикробные препараты:

Я думаю, что у вас есть чтобы … построить рабочие отношения с различными командами … Как только вы узнаете их, а они вас, они начнут слушать. Но если раз в месяц заходить в палаты и говорить: делай то, делай то, они не обязательно сделают то. — Старший врач, медицинский микробиолог (19 лет)

Концепция «невмешательства в рецепты, выписанные другими» понятна всем медицинским работникам (табл. 2, вопросы 3–5).Воспринимаемая автономия в принятии решений влияет на то, как и когда немедицинские работники здравоохранения решат вмешиваться в процесс назначения противомикробных препаратов (таблица 2, вопрос 6).

Социальная среда, в которой происходит процесс выписывания рецептов, сильно зависит от поведения старших врачей в рамках их различных специальностей. Приведенные здесь цитаты иллюстрируют важность влияния старших врачей, помимо специалистов по инфекциям, на процесс принятия решений о назначении противомикробных препаратов. Существует социальная сеть, в рамках которой принимаются решения о назначении противомикробных препаратов, и медицинские работники отмечают осознание необходимости работы в этой сети по своим специальностям.Правило «невмешательства в клинические решения других», несмотря на существование местной политики, регулирующей назначение противомикробных препаратов, является примером влияния этой социальной сети на поведение.

Ограничения доказательной политики

Врачи полагаются на свои собственные клинические знания и опыт при назначении противомикробных препаратов и часто считают, что их пациенты «выходят за рамки» местных политик лечения инфекций, основанных на доказательствах.Они используют анекдотический опыт, чтобы обосновать свои клинические решения для отдельных пациентов, и это можно рассматривать как континуум осуществления автономии принятия решений. Это отношение выходит на первый план в различных специальностях, где считается, что политика предназначена для «среднего» пациента и поэтому редко соблюдается (таблица 2, вопросы 7–9). В этом контексте пациентов называют «особыми» или нетипичными случаями, требующими вмешательства, отличного от предписанного местными правилами. Существует четкое ощущение принадлежности медицинских работников к клиническим группам и специальностям, по которым они работают: то есть локальная социальная сеть внутри специальностей выступает сильной детерминантой поведения при назначении противомикробных препаратов.Помимо самостоятельного принятия решений медицинские работники с удовольствием соблюдают практику, которая является маркером их клинической группы или идентифицированной социальной сети (таблица 2, вопрос 10). Старшие врачи приучены к независимому мышлению и клиническому суждению, и они сообщают о политике, противоречащей этому автономному процессу:

Я клиницист и в некоторой степени занимаюсь независимой практикой; протоколы являются довольно строгими и ограничивающими для использования отдельными пациентами.Так что я не считаю, что их протоколы необходимы в моей практике, чтобы направлять меня, но определенно для людей, которые работают в отделении, например, медсестры, протоколы хороши. — Врач-специалист, ортопед

Старшие врачи отменяют политику, поскольку считают ее подчиненной своим знаниям и клиническому опыту, накопленному за годы их практики. сверстников в своих клинических группах.Это свидетельствует о роли иерархии во влиянии на практику (таблица 2, вопросы 11–13).

Медсестры и фармацевты также признают ограниченность политики и роль самостоятельного принятия решений при назначении противомикробных препаратов (таблица 2, вопросы 14 и 15): особенно с врачами. Если вы скажете им, что это правило, они точно не станут его придерживаться. — Медсестра, амбулаторная служба парентеральной антибиотикотерапии (14 лет)

Культура иерархии

Практика назначения в основном осуществляется младшими врачами в угольном забое, но именно старшие решают, что нужно назначать:

Мы проведем обход палаты с регистратором, плюс или минус консультант, и посмотрим все пациенты.… рабочие места [например, выписывание рецептов] будут распределяться между младшими врачами … — Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)

старшими врачами, которые служат образцом для подражания для младшего персонала. Именно эта местная практика пожилых людей, а не политика, подражает и устанавливает культуру внутри специальностей и клинических групп (таблица 2, вопросы 16–18).В контексте иерархии и автономного принятия решений может иметь место ограниченное молчаливое влияние медсестер и фармацевтов на поведение врачей при выписывании рецептов (таблица 2, вопросы 19–22). Это влияние может быть преходящим, ограничиваться только поведением более младших врачей и действовать только в ситуациях, когда нет конфликта с мнением или указаниями старшего медицинского персонала, и в этом случае преобладает последнее:

Консультанты. Это люди, которых мы слушаем. Отчасти потому, что мы знаем иерархию с точки зрения врача.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)

ДИСКУССИЯ

Это исследование показывает, что в случае назначения противомикробных препаратов этикет при назначении является ключевой детерминантой поведения, при этом решения о назначении зависят не только от клинических и терапевтических целей, но и от множества культурных детерминант и клинических групп по различным специальностям. Принципы этикета назначения хорошо понятны всем медицинским работникам (табл. 3).Большинство участников описали понимание преобладающей культуры и этикета назначения, в том числе те, кто заявил об отсутствии осведомленности о существовании конкретных формальных больничных правил или вмешательств. Это демонстрирует силу местной практики и культуры как ключевого фактора, определяющего клиническое поведение. Медицинские работники не хотят подвергать сомнению привычку своих коллег выписывать лекарства. В случае с противомикробными препаратами этикет назначения и его роль в качестве ключевой детерминанты поведения при назначении очень важны.

Таблица 3.

Правила этикета при назначении противомикробных препаратов

1. Невмешательство в решения коллег о назначении: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария.Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
1. Невмешательство в решения коллег о назначении лекарств: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении лекарств. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами.Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария. Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами.Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
Таблица 3.

Правила этикета при назначении противомикробных препаратов

1. Невмешательство в решения коллег о назначении: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария. Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
1. Невмешательство в решения коллег о назначении лекарств: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении лекарств. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария.Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.

Эти результаты имеют явное значение для мероприятий по улучшению качества в области назначения противомикробных препаратов. Нежелательные последствия возникновения устойчивости к противомикробным препаратам и необходимость сохранения оставшихся препаратов, а также безопасное и эффективное лечение и профилактика инфекции являются ключевыми факторами повышения качества вмешательств в управление противомикробными препаратами.Таким образом, понимание и устранение детерминант поведения при назначении противомикробных препаратов является ключом к успешным мероприятиям по улучшению качества. Большинство усилий, предпринятых для того, чтобы повлиять на поведение при назначении противомикробных препаратов, включая политику и вмешательства, нацелены на младших врачей, в первую очередь потому, что они являются рабочей силой, которая берет на себя назначение в неотложной помощи. Однако возможности младшей клинической бригады для выполнения таких задач ограничены [13, 14, 35, 36], и существует дихотомия между организационным ожиданием от молодых специалистов следовать официальной политике и социальными и контекстуальными нормами соблюдения « предписание этикета», установленное старшими коллегами в их клинических группах, как показывают данные этого исследования.

Из-за того, что они знакомятся с различными клиническими специальностями и чаще перемещаются между ними, младшие врачи могут способствовать организационной согласованности в инициативах по назначению противомикробных препаратов, если их поддерживают старшие коллеги. Напротив, однако, вмешательства, направленные на младших врачей, скорее всего, будут неэффективными, если ожидается, что они будут демонстрировать поведение, которое противоречит местному этикету назначения лекарств, одобренному их старшими. В этом контексте руководящую роль пожилых людей в процессе назначения лекарств необходимо поддерживать организациям, принимающим культуру, признающую влияние клинической иерархии и воспринимаемый автономный процесс принятия решений.Одобрение коллег является одним из важнейших правил успешного осуществления вмешательств [30, 37–39]. В то время как медсестры и фармацевты сообщали о том, что полагались на политику, чтобы способствовать соблюдению младшими врачами практики, основанной на фактических данных, врачи сообщали, что придерживались политики только в том случае, если она была одобрена коллегами из их собственных специальностей и клинических групп.

Заявление о согласии с несоблюдением старшими сотрудниками местных правил является еще одним элементом предписывающего этикета. Это несоблюдение оправдывается, во-первых, признанием опыта и знаний старших сотрудников, а во-вторых, более широким определением «доказательной базы», ​​которое включает личный опыт отдельных лиц и представление о том, что политика предназначена для «средних» случаев.Личный опыт/экспертиза, кажется, побеждает политику и рекомендации, основанные на фактических данных.

Чтобы оптимизировать практику применения противомикробных препаратов, организациям необходимо более широко привлекать специалистов, не относящихся к инфекционным заболеваниям и микробиологии, и вести открытый диалог со своими старшими коллегами по различным специальностям в отношении поведения при назначении противомикробных препаратов. Вмешательства по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов должны быть направлены на понимание преобладающей практики, и единственный способ сделать это — взаимодействовать со старшими врачами разных специальностей.Влияние местных и национальных культур на назначение противомикробных препаратов должно быть учтено в местной политике и практике путем вовлечения местного мнения и опыта, а также признания ключевых факторов влияния в существующих клинических группах и потенциальной роли социальных сетей. Чтобы пойти дальше, меры по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов могут быть направлены на встраивание элементов этикета назначения в архитектуру принятия решений (например, при изменении дизайна медицинских карт), чтобы ввести специальные разделы для противомикробных препаратов [40] и положительно закрепить передовую практику через руководство на местном уровне. уровне внутри клинических групп.

Основным ограничением этого исследования было то, что оно проводилось в 4 учебных больницах с опорой на самоотчеты. Это исследование может быть воспроизведено более широко в различных учреждениях и может быть дополнительно дополнено опросом, основанным на темах, которые мы здесь нашли (для достижения более масштабного обобщения).

ВЫВОДЫ

Это исследование расширяет сферу исследований поведения при назначении лекарств и расширяет наше понимание того, как его оптимизировать, описывая социальный контекст назначения и влияние этикета назначения на практику применения противомикробных препаратов в больницах.Влияние предписанного этикета на поведение медицинских работников должно быть признано и учтено в программе рационального использования противомикробных препаратов. Необходимо задействовать лидерство в существующих социальных сетях и клинических группах для повышения качества управления противомикробными препаратами.

Дополнительные данные

Дополнительные материалы доступны по адресу Clinical Infectious Diseases онлайн (http://cid.oxfordjournals.org/). Дополнительные материалы состоят из данных, предоставленных автором, которые публикуются в интересах читателя.Размещенные материалы не редактируются. Ответственность за содержание всех дополнительных данных несут исключительно авторы. Вопросы или сообщения об ошибках следует направлять автору.

Примечания

Благодарности.  Авторы благодарят Рэйчел Эдвардс за ее вклад в ранние этапы исследования; Рахила Ахмад за ее советы по планированию исследований и разработке тематических рамок; и Освину Бейкеру, Джулии Дэвис и Сьюзен Фаррелл за помощь в проведении интервью.

Финансовая поддержка.  Эта работа поддерживается Схемой финансирования центра биомедицинских исследований Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR) Имперского колледжа (номер финансирования не применим) и Национальным центром профилактики и лечения инфекций, финансируемым Советом по клиническим исследованиям Соединенного Королевства (UKCRC G0800777). ). AH и NS связаны с Имперским центром безопасности пациентов и качества обслуживания, финансируемым NIHR Великобритании. LD поддерживается премией NIHR Career Development Award (NIHR CDF-2011-04-017).

Возможные конфликты интересов.  Все авторы: Нет сообщений о конфликтах.

Все авторы представили форму ICMJE для раскрытия потенциальных конфликтов интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Каталожные номера

1,  ,  , и др.

Вмешательства по улучшению антибиотикотерапии стационарных пациентов.

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2013

2, , , et al.

Плохие жуки, никаких лекарств: нет ESKAPE! Обновление от Американского общества инфекционистов

,

Clin Infect Dis

,

2009

, vol.

48

 (стр. 

1

12

)3,  ,  , и др.

Американское общество инфекционных заболеваний и Американское общество эпидемиологии здравоохранения, руководящие принципы разработки институциональной программы по улучшению управления противомикробными препаратами

,

Clin Infect Dis

,

2007

, vol.

44

 (стр.

159

77

)4,  ,  ,  ,  .

ARHAI: Повышение качества назначения антибиотиков в NHS путем разработки новой программы управления противомикробными препаратами: «Начните разумно — затем сосредоточьтесь».

67

 

доп. 1

(стр. 

i51

63

)5,  ,  ,  .

Точечное исследование ненадлежащего использования антибиотиков в больнице третичного уровня в Австралии

42

 (стр. 

719

21

)6,  ,  ,  .

Европейский надзор за потреблением противомикробных препаратов (ESAC) точечное исследование распространенности применения противомикробных препаратов в 20 европейских больницах в 2006 г.

49

 (стр. 

1496

504

)7,  ,  , и др.

Стратегии изменения поведения, чтобы повлиять на назначение противомикробных препаратов: систематический обзор

53

 (стр. 

651

62

)8,  ,  , и др.

Оптимизация практики профилактики инфекций и борьбы с ними с помощью изменения поведения: систематический обзор

12

 (стр. 

318

29

)9,  ,  ,  ,  .

Осмысление сложного ландшафта: как концепция Cynefin, основанная на теории сложных адаптивных систем, может помочь в практике укрепления здоровья

28

 (стр. 

73

83

)10,  ,  .

Когда выбор не за пользователем: обучение на примере участия заинтересованных сторон в принятии решений о внедрении технологий в области инфекционного контроля

81

 (стр. 

163

8

)11,  ,  ,  .

Выяснение мнений о назначении антибиотиков и резистентности среди врачей больниц и амбулаторных больных в Берлине, Германия: результаты качественного исследования

2

стр.

e000398

 12,  ,  , и др.

«Тело привыкает к ним»: интерпретация пациентами устойчивости к антибиотикам и последствия для стратегий сдерживания

27

 (стр. 

766

72

)13,  ,  .

Восприятие устойчивости к противомикробным препаратам врачами общей практики: качественное исследование

59

 (стр.

292

6

)14,  ,  ,  ,  .

Тематический анализ того, как пациенты, лица, назначающие препараты, эксперты и защитники прав пациентов рассматривают процесс выбора рецепта

5

 (стр. 

154

69

)15,  ,  ,  ,  .

Знания и восприятие младшими врачами устойчивости к антибиотикам и их назначению: исследование во Франции и Шотландии

17

 (стр. 

80

7

)16,  ,  .

Восприятие врачами вторичного звена надлежащих назначений

,

J Eval Clin Pract

,

2009

, vol.

15

 (стр. 

110

5

)17,  ,  ,  ,  .

Противоречащие ожиданиям и неоптимальное использование рекомендаций местных больниц по антибиотикам: качественное исследование

62

 (стр. 

189

95

)18,  ,  ,  ,  ,  .

Качественное исследование факторов, влияющих на назначение противомикробных препаратов врачами больницы, не являющимися консультантами

58

 (стр. 

840

3

)19,  ,  , и др.

Восприятие клиницистами проблемы устойчивости к противомикробным препаратам в медицинских учреждениях

164

 (стр. 

1662

8

)20,  ,  ,  ,  ,  .

Препятствия для оптимального использования антибиотиков при внебольничной пневмонии в больницах: качественное исследование

16

 (стр. 

143

9

)21,  ,  .

Назначение антибиотиков в больницах: социальный и поведенческий научный подход

,

Lancet Infect Dis

,

2010

, том

10

 (стр. 

167

75

)22,  ,  ,  ,  .

Повышение качества с помощью клинических сообществ: восемь практических уроков

26

 (стр. 

158

74

)23,  .

Неудобные решения о назначении лекарств в больницах: влияние командной работы

102

 (стр. 

481

8

)24,  .

Дискомфорт, вызванный давлением пациента на решения врачей, выписывающих рецепты,

,

Res Soc Admin Pharm

,

2011

, vol.

7

 (стр. 

4

15

)25,  ,  , и др.

Реалистический синтез: иллюстрирующий метод исследования реализации

7

 (стр. 

7

33

)26,  ,  ,  .

Спецификация сложных вмешательств по изменению поведения и сообщение о них: необходимость научного метода

4

 (стр. 

40

5

)27,  ,  , и др.

Разработка основанных на теории вмешательств по изменению поведения для внедрения фактических данных в практику: систематический подход с использованием структуры теоретических областей

7

 (стр. 

38

54

)28,  ,  ,  .

Почему врачи не следуют рекомендациям руководства на практике? Анализ среди голландских врачей общей практики

,

Implement Sci

,

2009

, vol.

4

 (стр. 

54

64

)29,  ,  ,  ,  .

Обсервационное исследование эффективности стратегий внедрения практических рекомендаций в зависимости от когнитивных стилей врачей

2

 (стр. 

41

9

)30,  ,  .

Принятие и внедрение технологий в организациях: сравнительные тематические исследования 12 английских фондов NHS Trusts

,

BMJ Open

,

2012

, vol.

2

стр.

e000872

 31,  ,  ,  ,  .

Интеграция медицинских вмешательств в системы здравоохранения: концептуальная основа для анализа

,

План политики здравоохранения

,

2010

, том

25

 (стр. 

104

11

)32,  ,  ,  ,  ,  .

Группа реализации противоинфекционной политики

Программа улучшения качества для повышения соблюдения политики назначения противоинфекционных препаратов

66

 (стр. 

1916

20

)33,  ,  , и др.

Анализ разработки и внедрения приложения для смартфона для доставки политики назначения противомикробных препаратов: извлеченные уроки

68

 (стр. 

960

7

)34,  ,  .

Качественный анализ данных для исследований в области здравоохранения: разработка таксономии, тем и теории

Службы здравоохранения, рез.

42

 (стр. 

1758

72

)35,  ,  .

Качественные исследования в здравоохранении. Анализ качественных данных

,

BMJ

,

2000

, vol.

320

 (стр. 

114

6

)36,  ,  , и др.

Готовность к практике: восприятие выпускников медицинских вузов и клинических бригад

,

Med Teach

,

2012

, том.

34

 (стр. 

123

35

)37,  ,  ,  ,  .

Когда надзирающие врачи решают доверить резидентам неконтролируемые задачи?

,

Академ Мед

,

2010

, том.

85

 (стр. 

1408

17

)38,  .

Роль этикета и экспериментов в объяснении того, как врачи меняют поведение: качественное исследование

28

 (стр. 

951

68

)39,  ,  ,  ,  .

Поведение успешных междисциплинарных команд по улучшению качества больниц

6

 (стр. 

501

6

)40,  ,  .

Программы рационального использования антибиотиков — чего не хватает?

,

J Antimicrob Chemother

,

2010

, том.

65

 (стр. 

2275

7

)

© The Author 2013. Опубликовано Oxford University Press от имени Американского общества инфекционистов.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение работы на любом носителе при условии, что оригинальная работа не изменена и не трансформирована каким-либо образом, и что работа правильно процитирована. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

.

Понимание детерминант назначения противомикробных препаратов в больницах: роль «этикета назначения» | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Фон.  Существуют ограниченные знания о ключевых детерминантах поведения при назначении противомикробных препаратов (APB) в больницах. Понимание этих детерминант необходимо для успешной разработки, принятия и реализации вмешательств по улучшению качества в программах рационального использования противомикробных препаратов.

Методы.  Качественные полуструктурированные интервью были проведены с врачами (n = 10), фармацевтами (n = 10), медсестрами и акушерками (n = 19) в 4 больницах Лондона.Интервью проводились до тех пор, пока не было достигнуто тематическое насыщение. Тематический анализ был применен к данным для определения ключевых детерминант поведения при назначении противомикробных препаратов.

Результаты.   APB медицинских работников регулируется набором культурных правил. Назначение противомикробных препаратов осуществляется в условиях, когда поведение клинических руководителей или старших врачей влияет на практику младших врачей. Старшие врачи считают себя освобожденными от соблюдения политики и практики в рамках культуры воспринимаемого автономного принятия решений, которое больше опирается на личные знания и опыт, чем на формальную политику.Врачи отождествляют себя с клиническими группами, в которых они работают, и корректируют свои APB в соответствии с преобладающей практикой в ​​этих группах. Культура «невмешательства» в практику назначения противомикробных препаратов коллегами предотвращает вмешательство в назначение коллег. Эти наборы культурных правил демонстрируют существование «этикета назначения лекарств», который доминирует в APB медицинских работников. Предписание этикета создает среду, в которой профессиональная иерархия и клинические группы выступают в качестве ключевых детерминант APB.

Выводы.  Чтобы повлиять на назначение противомикробных препаратов отдельными медицинскими работниками, вмешательства должны учитывать этикет назначения и использовать клиническое лидерство в существующих клинических группах для влияния на практику.

Широко известно, что использование противомикробных препаратов в неотложной помощи является субоптимальным [1]. Неоптимальное использование противомикробных препаратов является основным фактором, способствующим возникновению возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью и внутрибольничных инфекций [2].Чтобы справиться с растущим беспокойством по поводу появления патогенов с множественной лекарственной устойчивостью и сокращения запасов активных противомикробных препаратов, правительства и учреждения здравоохранения продолжают проводить мероприятия, основанные на политике и практике [3, 4]. Целью этих политик и вмешательств является оптимизация поведения при назначении противомикробных препаратов [4–6] и содействие улучшению качества. Однако эти стратегии и вмешательства часто не учитывают социальные и поведенческие детерминанты назначения противомикробных препаратов [7, 8], а также многочисленные факторы, которые могут влиять на процесс принятия клинических решений [9, 10].И это несмотря на исследования как первичного звена [11–14], так и вторичного звена [7, 14–21], которые показывают, что на поведение при назначении противомикробных препаратов влияют психосоциальные детерминанты (отношения, социальные нормы и убеждения). Учреждения здравоохранения часто сосредотачивают свои усилия в первую очередь на младших врачах, не признавая, что врачи и другие медицинские работники работают в рамках сложных клинических групп и специальностей, которые влияют на их поведение [22]. В частности, назначение противомикробных препаратов происходит в контексте широкой социальной сети с множеством постоянно взаимодействующих «агентов», включая врачей, медсестер, фармацевтов, пациентов и лиц, осуществляющих уход [21–24].Отсутствие взаимодействия с этой более широкой группой агентов может не учитывать то, что действительно влияет на практику назначения лекарств, и, что более важно, не может обеспечить вмешательства, оптимизирующие поведение при назначении лекарств [7].

Чтобы оптимизировать поведение медицинских работников при назначении противомикробных препаратов, необходимо понимать, что, по-видимому, работает для кого и когда [25]. Было показано, что при разработке и реализации вмешательств по улучшению качества (включая использование противомикробных препаратов) в любом медицинском учреждении взаимодействие с многопрофильным персоналом и включение местной практики и знаний облегчают внедрение и соблюдение требований [26–30].Применение этого подхода к вмешательствам по улучшению качества в программах рационального использования противомикробных препаратов требует исследования социальных детерминант назначения противомикробных препаратов, чтобы понять, как разрабатывать вмешательства, которые внедряются и принимаются медицинскими работниками и успешно влияют на поведение [22, 31].

В представленном здесь исследовании изучались социальные детерминанты назначения противомикробных препаратов в условиях стационара, и оно дополняет существующие знания в этой области.На сегодняшний день проведено лишь несколько качественных исследований, посвященных назначению противомикробных препаратов в больницах [7, 8]. Настоящее исследование было направлено на выявление (1) отношения и взглядов медицинских работников на назначение противомикробных препаратов; (2) барьеры и факторы, способствующие соблюдению мер по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов; и (3) детерминанты поведения при назначении противомикробных препаратов, включая контекстуальные, экологические и социальные факторы.

МЕТОДЫ

Настройка

Это исследование проводилось в 4 больницах Национального фонда здравоохранения Имперского колледжа здравоохранения (ICHNT) в Западном Лондоне, Великобритания.ICHNT — это многопрофильная организация по оказанию медицинских услуг на 1500 коек, которая работает в партнерстве с Имперским колледжем Лондона. Все больницы ICHNT работают в рамках одной организационной структуры. Существует зрелая программа рационального использования противомикробных препаратов, осуществляемая многопрофильной командой, включающей фармацевтов противомикробных препаратов, фармацевтов-исследователей, группы инфекционного контроля, группы инфекционистов и специалистов по медицинской микробиологии. Показатели качества управления противомикробными препаратами встроены в ключевые показатели эффективности организации, а мультимодальные межпрофессиональные вмешательства используются для достижения основных целей стратегии управления [32, 33].

Критерии включения и исключения

Чтобы иметь право на участие в исследовании, участники должны были быть медицинскими работниками (определяемыми как врачи, фармацевты, медсестры и акушерки), постоянно контактирующими с пациентами и/или активно назначающими противомикробные препараты.

Отбор проб и набор

Было проанализировано

больничных баз данных, предоставленных отделами кадров больниц, и клинический персонал был разделен по профессиям, местонахождению больницы и стажу работы (в соответствии с названием должности).Два исследователя (RE, E.C.) разослали электронные приглашения для участия в исследовании в декабре 2010 г. с последующим электронным письмом с напоминанием через 2 недели. Участников набирали до тех пор, пока не было достигнуто насыщение данными.

Методология качественного полуструктурированного интервью

В период с декабря 2010 г. по июль 2011 г. к участию в исследовании были приглашены 80 медицинских работников. Из них 39 (10 врачей, 10 фармацевтов, 18 медсестер, 1 акушерка) согласились участвовать и были опрошены лицом к лицу с использованием полуструктурированного руководства по проведению интервью.В этой статье термин врачей относится как к врачам, так и к хирургам. В Соединенном Королевстве врачи проходят программу обучения, которая включает 2 года базовой подготовки (младшие врачи) и 6 лет подготовки специалистов, прежде чем они получат право стать старшими врачами — консультантами и хирургами (дополнительную информацию см. в дополнительных данных). Для обеспечения содержания и внешней валидности руководство по проведению интервью было разработано на основе систематического обзора литературы о детерминантах поведения при назначении противомикробных препаратов, ранее проведенного нашей группой [7].В соответствии со стандартной практикой качественного интервью [34], в дополнение к ключевым вопросам каждое руководство по проведению интервью включало ряд дополнительных вопросов для управления интервью (таблица 1).

Таблица 1.

Руководство по проведению собеседования, включая дополнительные вопросы

Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Таблица 1.

Руководство по проведению собеседования, включая дополнительные вопросы

Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?

Цель исследования была описана всем участникам, и перед интервью была заполнена форма согласия.Большинство интервью было проведено двумя опытными исследователями в области больничной фармации и клинического ухода, обладающими опытом качественных исследований (EC, R.E.). К исследованию были привлечены четыре дополнительных исследователя (O.B., J.D., LD, S.F.), которые помогли провести интервью. Интервью проводились на рабочих местах участников либо в рабочее время с согласия линейных руководителей, либо в свободное время участников. Участники, которые провели интервью в свободное время, получили поощрение в размере 50 фунтов стерлингов с выбором: принять денежное поощрение или порекомендовать его в качестве пожертвования на благотворительность.Все интервью были записаны на аудио и расшифрованы дословно. Интервью длились в среднем 45 минут каждое (диапазон от 17 минут до 1 часа 45 минут). Набирали участников и проводили интервью до тех пор, пока не было достигнуто насыщение тем. Перед сбором данных было получено одобрение Комитета по этике исследований Национальной службы здравоохранения. Участники были закодированы с использованием чисел, а данные интервью обезличены с использованием этой системы кодирования.

Анализ

Следуя стандартной практике качественного анализа данных [34, 35], при анализе данных использовался дедуктивный и индуктивный подходы.Открытое кодирование использовалось для выявления соответствующих понятий в данных и группировки их по категориям, чтобы найти доказательства того, что может оказывать влияние на поведение при назначении противомикробных препаратов. Индуктивные темы сравнивались с релевантными темами из систематического обзора литературы по детерминантам поведения при назначении противомикробных препаратов (это также послужило основой для нашего руководства по проведению интервью) [7] и использовались для разработки и уточнения ряда кодов первого порядка, которые сформировали тематический анализ. фреймворк. Примеры используемых кодов первого порядка включают «роль политики как посредника/барьера для практики», «позиционирование себя в иерархии» и «определение роли при назначении противомикробных препаратов».Затем три исследователя (Э.К., Э.К.С., Н. Шах) использовали эту структуру для независимого анализа данных. Все данные анализировались строка за строкой в ​​поисках тем, которые всплывали на поверхность, до тех пор, пока не возникло четкое представление о взаимосвязях между темами. Этот процесс продолжался до тех пор, пока дополнительный анализ не дал более глубокого понимания взаимосвязей между темами. Отношения, которые были подтверждены несколькими информаторами, были сохранены и зарегистрированы как результаты. Структура данных представлена ​​в Таблице 2 с выделением тем, на основе которых были сделаны выводы.Чтобы обеспечить надежность кодирования и анализа данных и предотвратить размывание анализа заранее определенными концептуальными моделями, исследователи участвовали в еженедельных встречах для изучения данных в расшифровках и возникающих темах. Чтобы обеспечить надежность результатов, все 3 исследователя прочитали все интервью, и любые идеи относительно возникающих тем подробно обсуждались до тех пор, пока не был достигнут консенсус. Все исследователи согласились с окончательными основными темами.

Таблица 2.

дословных цитат из расшифровок интервью для иллюстрации и подтверждения выявленных тем

Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения. — Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга.Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это. — Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно.— Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг. Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом.Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом. Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. .— Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту. — Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    
Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения.— Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга. Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это.— Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно. — Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг.Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом. Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом.Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. . — Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач, онкология (25 лет)    
. Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета . Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения. — Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга.Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)     Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это. — Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно.— Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)     В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг. Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом.Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом. Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. .— Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту. — Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)     Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)     В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)     В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)     Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)     Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)   Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)     Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)     Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)     Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)     Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)     Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    
Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения.— Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга. Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это.— Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно. — Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг.Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом. Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом.Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. . — Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    

РЕЗУЛЬТАТЫ

Опрошенные сотрудники представляли широкий спектр специальностей и знаний (дополнительные данные). Анализ выявил 3 ключевые темы, связанные с поведением при назначении противомикробных препаратов: (1) самостоятельность в принятии решений, (2) ограничения политики, основанной на доказательствах, и (3) культура иерархии (таблица 2).Сквозной детерминантой и источником напряженности, возникшей в связи с каждой из этих тем, было существование набора неписаных, но широко принятых культурных правил, касающихся назначения лекарств, и значительное влияние этих правил на поведение медицинских работников. Этот набор неписаных правил, или «этикет назначения», диктует не только поведение врачей при назначении, но и то, как другие медицинские работники (например, фармацевты и медсестры) рассматривают и влияют на процессы назначения, введения и мониторинга противомикробных препаратов.В следующих разделах каждая из этих трех тем представлена ​​подробно. Сквозная тема «предписания этикета» обсуждается в связи с каждой из 3-х основных тем. Чтобы проиллюстрировать и подтвердить каждую тему, в тексте приведены избранные соответствующие дословные цитаты с дополнительными цитатами, приведенными в Таблице 2. Количество лет, в течение которых участники имеют квалификацию в своей профессии на момент интервью, указано в скобках после их специальности. .

Автономия принятия решений

Старшие врачи полагаются на свое собственное профессиональное суждение и необходимость свободного выбора того, что они считают наиболее подходящим при назначении антимикробной профилактики или лечения (таблица 2, Q1 и Q2).Это может включать в себя принятие решений о назначении противомикробных препаратов, которые отменяют рекомендации специалиста по инфекциям (таблица 2, вопрос 1). Это предположение о самостоятельности принятия клинических решений приводит к тому, что их практика редко подвергается сомнению со стороны других:

… а еще есть консультанты, которые просто делают то, что хотят, и они известны, и, как и все фармацевты, знают, что о, этот доктор просто собирается делать то, что он хочет, так что это довольно сложно, вы ничего не можете с этим поделать, когда дело доходит до этого.… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)

Существует четкое общее мнение о «невмешательстве», когда речь идет о том, чтобы врачи оценивали или вмешивались в поведение своих коллег, назначающих противомикробные препараты:

Я думаю, что у вас есть чтобы … построить рабочие отношения с различными командами … Как только вы узнаете их, а они вас, они начнут слушать. Но если раз в месяц заходить в палаты и говорить: делай то, делай то, они не обязательно сделают то. — Старший врач, медицинский микробиолог (19 лет)

Концепция «невмешательства в рецепты, выписанные другими» понятна всем медицинским работникам (табл. 2, вопросы 3–5).Воспринимаемая автономия в принятии решений влияет на то, как и когда немедицинские работники здравоохранения решат вмешиваться в процесс назначения противомикробных препаратов (таблица 2, вопрос 6).

Социальная среда, в которой происходит процесс выписывания рецептов, сильно зависит от поведения старших врачей в рамках их различных специальностей. Приведенные здесь цитаты иллюстрируют важность влияния старших врачей, помимо специалистов по инфекциям, на процесс принятия решений о назначении противомикробных препаратов. Существует социальная сеть, в рамках которой принимаются решения о назначении противомикробных препаратов, и медицинские работники отмечают осознание необходимости работы в этой сети по своим специальностям.Правило «невмешательства в клинические решения других», несмотря на существование местной политики, регулирующей назначение противомикробных препаратов, является примером влияния этой социальной сети на поведение.

Ограничения доказательной политики

Врачи полагаются на свои собственные клинические знания и опыт при назначении противомикробных препаратов и часто считают, что их пациенты «выходят за рамки» местных политик лечения инфекций, основанных на доказательствах.Они используют анекдотический опыт, чтобы обосновать свои клинические решения для отдельных пациентов, и это можно рассматривать как континуум осуществления автономии принятия решений. Это отношение выходит на первый план в различных специальностях, где считается, что политика предназначена для «среднего» пациента и поэтому редко соблюдается (таблица 2, вопросы 7–9). В этом контексте пациентов называют «особыми» или нетипичными случаями, требующими вмешательства, отличного от предписанного местными правилами. Существует четкое ощущение принадлежности медицинских работников к клиническим группам и специальностям, по которым они работают: то есть локальная социальная сеть внутри специальностей выступает сильной детерминантой поведения при назначении противомикробных препаратов.Помимо самостоятельного принятия решений медицинские работники с удовольствием соблюдают практику, которая является маркером их клинической группы или идентифицированной социальной сети (таблица 2, вопрос 10). Старшие врачи приучены к независимому мышлению и клиническому суждению, и они сообщают о политике, противоречащей этому автономному процессу:

Я клиницист и в некоторой степени занимаюсь независимой практикой; протоколы являются довольно строгими и ограничивающими для использования отдельными пациентами.Так что я не считаю, что их протоколы необходимы в моей практике, чтобы направлять меня, но определенно для людей, которые работают в отделении, например, медсестры, протоколы хороши. — Врач-специалист, ортопед

Старшие врачи отменяют политику, поскольку считают ее подчиненной своим знаниям и клиническому опыту, накопленному за годы их практики. сверстников в своих клинических группах.Это свидетельствует о роли иерархии во влиянии на практику (таблица 2, вопросы 11–13).

Медсестры и фармацевты также признают ограниченность политики и роль самостоятельного принятия решений при назначении противомикробных препаратов (таблица 2, вопросы 14 и 15): особенно с врачами. Если вы скажете им, что это правило, они точно не станут его придерживаться. — Медсестра, амбулаторная служба парентеральной антибиотикотерапии (14 лет)

Культура иерархии

Практика назначения в основном осуществляется младшими врачами в угольном забое, но именно старшие решают, что нужно назначать:

Мы проведем обход палаты с регистратором, плюс или минус консультант, и посмотрим все пациенты.… рабочие места [например, выписывание рецептов] будут распределяться между младшими врачами … — Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)

старшими врачами, которые служат образцом для подражания для младшего персонала. Именно эта местная практика пожилых людей, а не политика, подражает и устанавливает культуру внутри специальностей и клинических групп (таблица 2, вопросы 16–18).В контексте иерархии и автономного принятия решений может иметь место ограниченное молчаливое влияние медсестер и фармацевтов на поведение врачей при выписывании рецептов (таблица 2, вопросы 19–22). Это влияние может быть преходящим, ограничиваться только поведением более младших врачей и действовать только в ситуациях, когда нет конфликта с мнением или указаниями старшего медицинского персонала, и в этом случае преобладает последнее:

Консультанты. Это люди, которых мы слушаем. Отчасти потому, что мы знаем иерархию с точки зрения врача.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)

ДИСКУССИЯ

Это исследование показывает, что в случае назначения противомикробных препаратов этикет при назначении является ключевой детерминантой поведения, при этом решения о назначении зависят не только от клинических и терапевтических целей, но и от множества культурных детерминант и клинических групп по различным специальностям. Принципы этикета назначения хорошо понятны всем медицинским работникам (табл. 3).Большинство участников описали понимание преобладающей культуры и этикета назначения, в том числе те, кто заявил об отсутствии осведомленности о существовании конкретных формальных больничных правил или вмешательств. Это демонстрирует силу местной практики и культуры как ключевого фактора, определяющего клиническое поведение. Медицинские работники не хотят подвергать сомнению привычку своих коллег выписывать лекарства. В случае с противомикробными препаратами этикет назначения и его роль в качестве ключевой детерминанты поведения при назначении очень важны.

Таблица 3.

Правила этикета при назначении противомикробных препаратов

1. Невмешательство в решения коллег о назначении: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария.Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
1. Невмешательство в решения коллег о назначении лекарств: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении лекарств. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами.Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария. Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами.Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
Таблица 3.

Правила этикета при назначении противомикробных препаратов

1. Невмешательство в решения коллег о назначении: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария. Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
1. Невмешательство в решения коллег о назначении лекарств: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении лекарств. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария.Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.

Эти результаты имеют явное значение для мероприятий по улучшению качества в области назначения противомикробных препаратов. Нежелательные последствия возникновения устойчивости к противомикробным препаратам и необходимость сохранения оставшихся препаратов, а также безопасное и эффективное лечение и профилактика инфекции являются ключевыми факторами повышения качества вмешательств в управление противомикробными препаратами.Таким образом, понимание и устранение детерминант поведения при назначении противомикробных препаратов является ключом к успешным мероприятиям по улучшению качества. Большинство усилий, предпринятых для того, чтобы повлиять на поведение при назначении противомикробных препаратов, включая политику и вмешательства, нацелены на младших врачей, в первую очередь потому, что они являются рабочей силой, которая берет на себя назначение в неотложной помощи. Однако возможности младшей клинической бригады для выполнения таких задач ограничены [13, 14, 35, 36], и существует дихотомия между организационным ожиданием от молодых специалистов следовать официальной политике и социальными и контекстуальными нормами соблюдения « предписание этикета», установленное старшими коллегами в их клинических группах, как показывают данные этого исследования.

Из-за того, что они знакомятся с различными клиническими специальностями и чаще перемещаются между ними, младшие врачи могут способствовать организационной согласованности в инициативах по назначению противомикробных препаратов, если их поддерживают старшие коллеги. Напротив, однако, вмешательства, направленные на младших врачей, скорее всего, будут неэффективными, если ожидается, что они будут демонстрировать поведение, которое противоречит местному этикету назначения лекарств, одобренному их старшими. В этом контексте руководящую роль пожилых людей в процессе назначения лекарств необходимо поддерживать организациям, принимающим культуру, признающую влияние клинической иерархии и воспринимаемый автономный процесс принятия решений.Одобрение коллег является одним из важнейших правил успешного осуществления вмешательств [30, 37–39]. В то время как медсестры и фармацевты сообщали о том, что полагались на политику, чтобы способствовать соблюдению младшими врачами практики, основанной на фактических данных, врачи сообщали, что придерживались политики только в том случае, если она была одобрена коллегами из их собственных специальностей и клинических групп.

Заявление о согласии с несоблюдением старшими сотрудниками местных правил является еще одним элементом предписывающего этикета. Это несоблюдение оправдывается, во-первых, признанием опыта и знаний старших сотрудников, а во-вторых, более широким определением «доказательной базы», ​​которое включает личный опыт отдельных лиц и представление о том, что политика предназначена для «средних» случаев.Личный опыт/экспертиза, кажется, побеждает политику и рекомендации, основанные на фактических данных.

Чтобы оптимизировать практику применения противомикробных препаратов, организациям необходимо более широко привлекать специалистов, не относящихся к инфекционным заболеваниям и микробиологии, и вести открытый диалог со своими старшими коллегами по различным специальностям в отношении поведения при назначении противомикробных препаратов. Вмешательства по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов должны быть направлены на понимание преобладающей практики, и единственный способ сделать это — взаимодействовать со старшими врачами разных специальностей.Влияние местных и национальных культур на назначение противомикробных препаратов должно быть учтено в местной политике и практике путем вовлечения местного мнения и опыта, а также признания ключевых факторов влияния в существующих клинических группах и потенциальной роли социальных сетей. Чтобы пойти дальше, меры по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов могут быть направлены на встраивание элементов этикета назначения в архитектуру принятия решений (например, при изменении дизайна медицинских карт), чтобы ввести специальные разделы для противомикробных препаратов [40] и положительно закрепить передовую практику через руководство на местном уровне. уровне внутри клинических групп.

Основным ограничением этого исследования было то, что оно проводилось в 4 учебных больницах с опорой на самоотчеты. Это исследование может быть воспроизведено более широко в различных учреждениях и может быть дополнительно дополнено опросом, основанным на темах, которые мы здесь нашли (для достижения более масштабного обобщения).

ВЫВОДЫ

Это исследование расширяет сферу исследований поведения при назначении лекарств и расширяет наше понимание того, как его оптимизировать, описывая социальный контекст назначения и влияние этикета назначения на практику применения противомикробных препаратов в больницах.Влияние предписанного этикета на поведение медицинских работников должно быть признано и учтено в программе рационального использования противомикробных препаратов. Необходимо задействовать лидерство в существующих социальных сетях и клинических группах для повышения качества управления противомикробными препаратами.

Дополнительные данные

Дополнительные материалы доступны по адресу Clinical Infectious Diseases онлайн (http://cid.oxfordjournals.org/). Дополнительные материалы состоят из данных, предоставленных автором, которые публикуются в интересах читателя.Размещенные материалы не редактируются. Ответственность за содержание всех дополнительных данных несут исключительно авторы. Вопросы или сообщения об ошибках следует направлять автору.

Примечания

Благодарности.  Авторы благодарят Рэйчел Эдвардс за ее вклад в ранние этапы исследования; Рахила Ахмад за ее советы по планированию исследований и разработке тематических рамок; и Освину Бейкеру, Джулии Дэвис и Сьюзен Фаррелл за помощь в проведении интервью.

Финансовая поддержка.  Эта работа поддерживается Схемой финансирования центра биомедицинских исследований Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR) Имперского колледжа (номер финансирования не применим) и Национальным центром профилактики и лечения инфекций, финансируемым Советом по клиническим исследованиям Соединенного Королевства (UKCRC G0800777). ). AH и NS связаны с Имперским центром безопасности пациентов и качества обслуживания, финансируемым NIHR Великобритании. LD поддерживается премией NIHR Career Development Award (NIHR CDF-2011-04-017).

Возможные конфликты интересов.  Все авторы: Нет сообщений о конфликтах.

Все авторы представили форму ICMJE для раскрытия потенциальных конфликтов интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Каталожные номера

1,  ,  , и др.

Вмешательства по улучшению антибиотикотерапии стационарных пациентов.

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2013

2, , , et al.

Плохие жуки, никаких лекарств: нет ESKAPE! Обновление от Американского общества инфекционистов

,

Clin Infect Dis

,

2009

, vol.

48

 (стр. 

1

12

)3,  ,  , и др.

Американское общество инфекционных заболеваний и Американское общество эпидемиологии здравоохранения, руководящие принципы разработки институциональной программы по улучшению управления противомикробными препаратами

,

Clin Infect Dis

,

2007

, vol.

44

 (стр.

159

77

)4,  ,  ,  ,  .

ARHAI: Повышение качества назначения антибиотиков в NHS путем разработки новой программы управления противомикробными препаратами: «Начните разумно — затем сосредоточьтесь».

67

 

доп. 1

(стр. 

i51

63

)5,  ,  ,  .

Точечное исследование ненадлежащего использования антибиотиков в больнице третичного уровня в Австралии

42

 (стр. 

719

21

)6,  ,  ,  .

Европейский надзор за потреблением противомикробных препаратов (ESAC) точечное исследование распространенности применения противомикробных препаратов в 20 европейских больницах в 2006 г.

49

 (стр. 

1496

504

)7,  ,  , и др.

Стратегии изменения поведения, чтобы повлиять на назначение противомикробных препаратов: систематический обзор

53

 (стр. 

651

62

)8,  ,  , и др.

Оптимизация практики профилактики инфекций и борьбы с ними с помощью изменения поведения: систематический обзор

12

 (стр. 

318

29

)9,  ,  ,  ,  .

Осмысление сложного ландшафта: как концепция Cynefin, основанная на теории сложных адаптивных систем, может помочь в практике укрепления здоровья

28

 (стр. 

73

83

)10,  ,  .

Когда выбор не за пользователем: обучение на примере участия заинтересованных сторон в принятии решений о внедрении технологий в области инфекционного контроля

81

 (стр. 

163

8

)11,  ,  ,  .

Выяснение мнений о назначении антибиотиков и резистентности среди врачей больниц и амбулаторных больных в Берлине, Германия: результаты качественного исследования

2

стр.

e000398

 12,  ,  , и др.

«Тело привыкает к ним»: интерпретация пациентами устойчивости к антибиотикам и последствия для стратегий сдерживания

27

 (стр. 

766

72

)13,  ,  .

Восприятие устойчивости к противомикробным препаратам врачами общей практики: качественное исследование

59

 (стр.

292

6

)14,  ,  ,  ,  .

Тематический анализ того, как пациенты, лица, назначающие препараты, эксперты и защитники прав пациентов рассматривают процесс выбора рецепта

5

 (стр. 

154

69

)15,  ,  ,  ,  .

Знания и восприятие младшими врачами устойчивости к антибиотикам и их назначению: исследование во Франции и Шотландии

17

 (стр. 

80

7

)16,  ,  .

Восприятие врачами вторичного звена надлежащих назначений

,

J Eval Clin Pract

,

2009

, vol.

15

 (стр. 

110

5

)17,  ,  ,  ,  .

Противоречащие ожиданиям и неоптимальное использование рекомендаций местных больниц по антибиотикам: качественное исследование

62

 (стр. 

189

95

)18,  ,  ,  ,  ,  .

Качественное исследование факторов, влияющих на назначение противомикробных препаратов врачами больницы, не являющимися консультантами

58

 (стр. 

840

3

)19,  ,  , и др.

Восприятие клиницистами проблемы устойчивости к противомикробным препаратам в медицинских учреждениях

164

 (стр. 

1662

8

)20,  ,  ,  ,  ,  .

Препятствия для оптимального использования антибиотиков при внебольничной пневмонии в больницах: качественное исследование

16

 (стр. 

143

9

)21,  ,  .

Назначение антибиотиков в больницах: социальный и поведенческий научный подход

,

Lancet Infect Dis

,

2010

, том

10

 (стр. 

167

75

)22,  ,  ,  ,  .

Повышение качества с помощью клинических сообществ: восемь практических уроков

26

 (стр. 

158

74

)23,  .

Неудобные решения о назначении лекарств в больницах: влияние командной работы

102

 (стр. 

481

8

)24,  .

Дискомфорт, вызванный давлением пациента на решения врачей, выписывающих рецепты,

,

Res Soc Admin Pharm

,

2011

, vol.

7

 (стр. 

4

15

)25,  ,  , и др.

Реалистический синтез: иллюстрирующий метод исследования реализации

7

 (стр. 

7

33

)26,  ,  ,  .

Спецификация сложных вмешательств по изменению поведения и сообщение о них: необходимость научного метода

4

 (стр. 

40

5

)27,  ,  , и др.

Разработка основанных на теории вмешательств по изменению поведения для внедрения фактических данных в практику: систематический подход с использованием структуры теоретических областей

7

 (стр. 

38

54

)28,  ,  ,  .

Почему врачи не следуют рекомендациям руководства на практике? Анализ среди голландских врачей общей практики

,

Implement Sci

,

2009

, vol.

4

 (стр. 

54

64

)29,  ,  ,  ,  .

Обсервационное исследование эффективности стратегий внедрения практических рекомендаций в зависимости от когнитивных стилей врачей

2

 (стр. 

41

9

)30,  ,  .

Принятие и внедрение технологий в организациях: сравнительные тематические исследования 12 английских фондов NHS Trusts

,

BMJ Open

,

2012

, vol.

2

стр.

e000872

 31,  ,  ,  ,  .

Интеграция медицинских вмешательств в системы здравоохранения: концептуальная основа для анализа

,

План политики здравоохранения

,

2010

, том

25

 (стр. 

104

11

)32,  ,  ,  ,  ,  .

Группа реализации противоинфекционной политики

Программа улучшения качества для повышения соблюдения политики назначения противоинфекционных препаратов

66

 (стр. 

1916

20

)33,  ,  , и др.

Анализ разработки и внедрения приложения для смартфона для доставки политики назначения противомикробных препаратов: извлеченные уроки

68

 (стр. 

960

7

)34,  ,  .

Качественный анализ данных для исследований в области здравоохранения: разработка таксономии, тем и теории

Службы здравоохранения, рез.

42

 (стр. 

1758

72

)35,  ,  .

Качественные исследования в здравоохранении. Анализ качественных данных

,

BMJ

,

2000

, vol.

320

 (стр. 

114

6

)36,  ,  , и др.

Готовность к практике: восприятие выпускников медицинских вузов и клинических бригад

,

Med Teach

,

2012

, том.

34

 (стр. 

123

35

)37,  ,  ,  ,  .

Когда надзирающие врачи решают доверить резидентам неконтролируемые задачи?

,

Академ Мед

,

2010

, том.

85

 (стр. 

1408

17

)38,  .

Роль этикета и экспериментов в объяснении того, как врачи меняют поведение: качественное исследование

28

 (стр. 

951

68

)39,  ,  ,  ,  .

Поведение успешных междисциплинарных команд по улучшению качества больниц

6

 (стр. 

501

6

)40,  ,  .

Программы рационального использования антибиотиков — чего не хватает?

,

J Antimicrob Chemother

,

2010

, том.

65

 (стр. 

2275

7

)

© The Author 2013. Опубликовано Oxford University Press от имени Американского общества инфекционистов.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение работы на любом носителе при условии, что оригинальная работа не изменена и не трансформирована каким-либо образом, и что работа правильно процитирована. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

.

Понимание детерминант назначения противомикробных препаратов в больницах: роль «этикета назначения» | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Фон.  Существуют ограниченные знания о ключевых детерминантах поведения при назначении противомикробных препаратов (APB) в больницах. Понимание этих детерминант необходимо для успешной разработки, принятия и реализации вмешательств по улучшению качества в программах рационального использования противомикробных препаратов.

Методы.  Качественные полуструктурированные интервью были проведены с врачами (n = 10), фармацевтами (n = 10), медсестрами и акушерками (n = 19) в 4 больницах Лондона.Интервью проводились до тех пор, пока не было достигнуто тематическое насыщение. Тематический анализ был применен к данным для определения ключевых детерминант поведения при назначении противомикробных препаратов.

Результаты.   APB медицинских работников регулируется набором культурных правил. Назначение противомикробных препаратов осуществляется в условиях, когда поведение клинических руководителей или старших врачей влияет на практику младших врачей. Старшие врачи считают себя освобожденными от соблюдения политики и практики в рамках культуры воспринимаемого автономного принятия решений, которое больше опирается на личные знания и опыт, чем на формальную политику.Врачи отождествляют себя с клиническими группами, в которых они работают, и корректируют свои APB в соответствии с преобладающей практикой в ​​этих группах. Культура «невмешательства» в практику назначения противомикробных препаратов коллегами предотвращает вмешательство в назначение коллег. Эти наборы культурных правил демонстрируют существование «этикета назначения лекарств», который доминирует в APB медицинских работников. Предписание этикета создает среду, в которой профессиональная иерархия и клинические группы выступают в качестве ключевых детерминант APB.

Выводы.  Чтобы повлиять на назначение противомикробных препаратов отдельными медицинскими работниками, вмешательства должны учитывать этикет назначения и использовать клиническое лидерство в существующих клинических группах для влияния на практику.

Широко известно, что использование противомикробных препаратов в неотложной помощи является субоптимальным [1]. Неоптимальное использование противомикробных препаратов является основным фактором, способствующим возникновению возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью и внутрибольничных инфекций [2].Чтобы справиться с растущим беспокойством по поводу появления патогенов с множественной лекарственной устойчивостью и сокращения запасов активных противомикробных препаратов, правительства и учреждения здравоохранения продолжают проводить мероприятия, основанные на политике и практике [3, 4]. Целью этих политик и вмешательств является оптимизация поведения при назначении противомикробных препаратов [4–6] и содействие улучшению качества. Однако эти стратегии и вмешательства часто не учитывают социальные и поведенческие детерминанты назначения противомикробных препаратов [7, 8], а также многочисленные факторы, которые могут влиять на процесс принятия клинических решений [9, 10].И это несмотря на исследования как первичного звена [11–14], так и вторичного звена [7, 14–21], которые показывают, что на поведение при назначении противомикробных препаратов влияют психосоциальные детерминанты (отношения, социальные нормы и убеждения). Учреждения здравоохранения часто сосредотачивают свои усилия в первую очередь на младших врачах, не признавая, что врачи и другие медицинские работники работают в рамках сложных клинических групп и специальностей, которые влияют на их поведение [22]. В частности, назначение противомикробных препаратов происходит в контексте широкой социальной сети с множеством постоянно взаимодействующих «агентов», включая врачей, медсестер, фармацевтов, пациентов и лиц, осуществляющих уход [21–24].Отсутствие взаимодействия с этой более широкой группой агентов может не учитывать то, что действительно влияет на практику назначения лекарств, и, что более важно, не может обеспечить вмешательства, оптимизирующие поведение при назначении лекарств [7].

Чтобы оптимизировать поведение медицинских работников при назначении противомикробных препаратов, необходимо понимать, что, по-видимому, работает для кого и когда [25]. Было показано, что при разработке и реализации вмешательств по улучшению качества (включая использование противомикробных препаратов) в любом медицинском учреждении взаимодействие с многопрофильным персоналом и включение местной практики и знаний облегчают внедрение и соблюдение требований [26–30].Применение этого подхода к вмешательствам по улучшению качества в программах рационального использования противомикробных препаратов требует исследования социальных детерминант назначения противомикробных препаратов, чтобы понять, как разрабатывать вмешательства, которые внедряются и принимаются медицинскими работниками и успешно влияют на поведение [22, 31].

В представленном здесь исследовании изучались социальные детерминанты назначения противомикробных препаратов в условиях стационара, и оно дополняет существующие знания в этой области.На сегодняшний день проведено лишь несколько качественных исследований, посвященных назначению противомикробных препаратов в больницах [7, 8]. Настоящее исследование было направлено на выявление (1) отношения и взглядов медицинских работников на назначение противомикробных препаратов; (2) барьеры и факторы, способствующие соблюдению мер по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов; и (3) детерминанты поведения при назначении противомикробных препаратов, включая контекстуальные, экологические и социальные факторы.

МЕТОДЫ

Настройка

Это исследование проводилось в 4 больницах Национального фонда здравоохранения Имперского колледжа здравоохранения (ICHNT) в Западном Лондоне, Великобритания.ICHNT — это многопрофильная организация по оказанию медицинских услуг на 1500 коек, которая работает в партнерстве с Имперским колледжем Лондона. Все больницы ICHNT работают в рамках одной организационной структуры. Существует зрелая программа рационального использования противомикробных препаратов, осуществляемая многопрофильной командой, включающей фармацевтов противомикробных препаратов, фармацевтов-исследователей, группы инфекционного контроля, группы инфекционистов и специалистов по медицинской микробиологии. Показатели качества управления противомикробными препаратами встроены в ключевые показатели эффективности организации, а мультимодальные межпрофессиональные вмешательства используются для достижения основных целей стратегии управления [32, 33].

Критерии включения и исключения

Чтобы иметь право на участие в исследовании, участники должны были быть медицинскими работниками (определяемыми как врачи, фармацевты, медсестры и акушерки), постоянно контактирующими с пациентами и/или активно назначающими противомикробные препараты.

Отбор проб и набор

Было проанализировано

больничных баз данных, предоставленных отделами кадров больниц, и клинический персонал был разделен по профессиям, местонахождению больницы и стажу работы (в соответствии с названием должности).Два исследователя (RE, E.C.) разослали электронные приглашения для участия в исследовании в декабре 2010 г. с последующим электронным письмом с напоминанием через 2 недели. Участников набирали до тех пор, пока не было достигнуто насыщение данными.

Методология качественного полуструктурированного интервью

В период с декабря 2010 г. по июль 2011 г. к участию в исследовании были приглашены 80 медицинских работников. Из них 39 (10 врачей, 10 фармацевтов, 18 медсестер, 1 акушерка) согласились участвовать и были опрошены лицом к лицу с использованием полуструктурированного руководства по проведению интервью.В этой статье термин врачей относится как к врачам, так и к хирургам. В Соединенном Королевстве врачи проходят программу обучения, которая включает 2 года базовой подготовки (младшие врачи) и 6 лет подготовки специалистов, прежде чем они получат право стать старшими врачами — консультантами и хирургами (дополнительную информацию см. в дополнительных данных). Для обеспечения содержания и внешней валидности руководство по проведению интервью было разработано на основе систематического обзора литературы о детерминантах поведения при назначении противомикробных препаратов, ранее проведенного нашей группой [7].В соответствии со стандартной практикой качественного интервью [34], в дополнение к ключевым вопросам каждое руководство по проведению интервью включало ряд дополнительных вопросов для управления интервью (таблица 1).

Таблица 1.

Руководство по проведению собеседования, включая дополнительные вопросы

Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Таблица 1.

Руководство по проведению собеседования, включая дополнительные вопросы

Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?
Роль назначения антибиотиков в инфекционном контроле Знание руководств по назначению антибиотиков  Какими аспектами назначения антибиотиков и лечения вы занимаетесь?
• Назначать? Мониторинг? Ограничение? Администрирование?
• Знаете ли вы о каких-либо конкретных стандартах, связанных с назначением и применением антибиотиков?
• Знаете ли вы о какой-либо политике Imperial Trust в отношении назначения и лечения антибиотиками?
• Считаете ли вы, что назначение антибиотиков может подвергнуть пациентов риску инфицирования? Если да, то как?
Препятствия для соблюдения рекомендаций по назначению антибиотиков Потенциальные факторы, способствующие соблюдению руководств по назначению антибиотиков Легко или сложно соблюдать политику Trust в отношении назначения антибиотиков и управления ими? Почему?
• В какой степени вы доверяете действующей политике в отношении антибиотиков?
• Считаете ли вы, что получили достаточное образование и подготовку по назначению и лечению антибиотиков?
Соблюдают ли ваши коллеги политику?
•  Считаете ли вы, что можете поставить под сомнение поведение ваших коллег и начальства в отношении назначения антибиотиков?
• Как бы изменилось ваше отношение в зависимости от типа коллеги (старший, младший, стажер)?
• Кто, по вашему мнению, отвечает за обеспечение оптимального назначения и лечения антибиотиками?
•  Как вы думаете, насколько ясно в вашем отделе распределение обязанностей?
С какими препятствиями лично вы сталкиваетесь при оптимизации практики назначения и мониторинга?
• Что поможет вам оптимизировать назначение антибиотиков?
•  Как вы думаете, что можно сделать на организационном уровне для улучшения назначения антибиотиков и управления ими?

Цель исследования была описана всем участникам, и перед интервью была заполнена форма согласия.Большинство интервью было проведено двумя опытными исследователями в области больничной фармации и клинического ухода, обладающими опытом качественных исследований (EC, R.E.). К исследованию были привлечены четыре дополнительных исследователя (O.B., J.D., LD, S.F.), которые помогли провести интервью. Интервью проводились на рабочих местах участников либо в рабочее время с согласия линейных руководителей, либо в свободное время участников. Участники, которые провели интервью в свободное время, получили поощрение в размере 50 фунтов стерлингов с выбором: принять денежное поощрение или порекомендовать его в качестве пожертвования на благотворительность.Все интервью были записаны на аудио и расшифрованы дословно. Интервью длились в среднем 45 минут каждое (диапазон от 17 минут до 1 часа 45 минут). Набирали участников и проводили интервью до тех пор, пока не было достигнуто насыщение тем. Перед сбором данных было получено одобрение Комитета по этике исследований Национальной службы здравоохранения. Участники были закодированы с использованием чисел, а данные интервью обезличены с использованием этой системы кодирования.

Анализ

Следуя стандартной практике качественного анализа данных [34, 35], при анализе данных использовался дедуктивный и индуктивный подходы.Открытое кодирование использовалось для выявления соответствующих понятий в данных и группировки их по категориям, чтобы найти доказательства того, что может оказывать влияние на поведение при назначении противомикробных препаратов. Индуктивные темы сравнивались с релевантными темами из систематического обзора литературы по детерминантам поведения при назначении противомикробных препаратов (это также послужило основой для нашего руководства по проведению интервью) [7] и использовались для разработки и уточнения ряда кодов первого порядка, которые сформировали тематический анализ. фреймворк. Примеры используемых кодов первого порядка включают «роль политики как посредника/барьера для практики», «позиционирование себя в иерархии» и «определение роли при назначении противомикробных препаратов».Затем три исследователя (Э.К., Э.К.С., Н. Шах) использовали эту структуру для независимого анализа данных. Все данные анализировались строка за строкой в ​​поисках тем, которые всплывали на поверхность, до тех пор, пока не возникло четкое представление о взаимосвязях между темами. Этот процесс продолжался до тех пор, пока дополнительный анализ не дал более глубокого понимания взаимосвязей между темами. Отношения, которые были подтверждены несколькими информаторами, были сохранены и зарегистрированы как результаты. Структура данных представлена ​​в Таблице 2 с выделением тем, на основе которых были сделаны выводы.Чтобы обеспечить надежность кодирования и анализа данных и предотвратить размывание анализа заранее определенными концептуальными моделями, исследователи участвовали в еженедельных встречах для изучения данных в расшифровках и возникающих темах. Чтобы обеспечить надежность результатов, все 3 исследователя прочитали все интервью, и любые идеи относительно возникающих тем подробно обсуждались до тех пор, пока не был достигнут консенсус. Все исследователи согласились с окончательными основными темами.

Таблица 2.

дословных цитат из расшифровок интервью для иллюстрации и подтверждения выявленных тем

Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения. — Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга.Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это. — Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно.— Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг. Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом.Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом. Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. .— Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту. — Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    
Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения.— Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга. Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это.— Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно. — Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг.Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом. Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом.Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. . — Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач, онкология (25 лет)    
. Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета . Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения. — Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга.Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)     Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это. — Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно.— Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)     В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг. Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом.Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом. Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. .— Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту. — Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)     Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)     В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)     В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)     Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)     Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)   Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)     Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)     Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)     Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)     Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)     Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    
Тема . Цитата по теме . Цитата в теме, относящейся к предписанию этикета .
Самостоятельность в принятии решений  Q1 Очень редко, если у меня возникает очень сильное ощущение, что состояние пациента ухудшается, несмотря на отсутствие каких-либо других маркеров, указывающих на инфекцию, я определенно настаиваю на назначении антибиотиков [со специалистами по инфекционным заболеваниям] или внести изменения.— Старший врач отделения интенсивной терапии детей (10 лет)   В4 Я думаю, что врачам очень трудно обращаться к врачам, особенно врачам разных специальностей, и критиковать друг друга. Я думаю, что это не коллегиальная практика, поэтому люди не хотят этого делать. — Медсестра, Служба амбулаторной парентеральной антимикробной терапии (14 лет)  
  Q2 Иногда во время процедуры, если хирург считает необходимым ввести антибиотики, они говорят об этом, и я никогда не оспаривал это, никто не оспаривал когда-либо оспаривал это.— Медсестра, ортопед (12 лет)   Q5 … они [врачи] могут располагать дополнительной информацией, о которой я еще не знаю, что может означать, что на самом деле это совершенно уместно. — Фармацевт, Лекарства для пожилых (4 года)  
  В3 Иногда вы приходите на обход палаты и понимаете, что прописано что-то, чего вы на самом деле не понимаете. Не сказать, что ваш коллега сделал что-то не так, но я всегда пытаюсь понять, почему был сделан этот шаг.Есть ли что-то, что я пропустил или упустил из виду, поэтому этот человек прописал другой препарат. — Старший врач отделения детской интенсивной терапии (10 лет)   В6 Даже если они [посещают врачей] делают что-то неправильное, что они иногда и делают, консультант по интенсивной терапии, вероятно, знает об этом. Поэтому мне трудно пойти и сказать, что вы не можете этого сделать… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)  
Ограничения местных доказательных политик Q7 популяция пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности с подавленным иммунитетом.Но мой неподтвержденный опыт говорит о том, что они очень быстро заболевают, и поэтому я думаю, что для каждого отдельного пациента это хороший антибиотик, долгосрочные последствия этого, на самом деле нет никаких доказательств… но я полностью осознаю риски. . — Стажер-специалист Врач, нефрология (7 лет)   В11 Но на самом деле вы бы не стали этого делать, просто потому, что вам действительно нужно ладить со своими старшими коллегами и всеми вашими коллегами. И поэтому более прямой подход, такой как этот, я бы просто не стал задавать консультанту.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)  
  Q8 … у вас есть пациенты, которые на самом деле не соответствуют рекомендациям, и тогда это становится трудным, потому что у вас разные консультанты и разные врачи хотят попробовать разные методы лечения, у них разные мнения, а потом они как бы соглашаются с тем, что хотят, даже если вы направляете их к инфекционным заболеваниям, они ничего не берут на борт… — Фармацевт, курс общей медицины (2 года)   В12. Если я хочу что-то изменить и считаю уместным просто изменить это в соответствии с политикой, я могу, например, пойти прямо к регистратору и найти время, чтобы они это изменили.Скорее, чем, возможно, более младший врач, который может сопротивляться, потому что на самом деле консультант упомянул об этом во время обхода отделения, что им действительно нужен конкретный препарат. — Фармацевт, медицина для пожилых людей (4 года)  
  В9 Иногда бывает трудно… использовать полис, потому что полис будет обычным делом, он не смотрит на кого-то наверху или на дно. — Фармацевт общей медицины (2 года)   Q13 Я считаю, что текущая политика является рациональной.Решение было принято подгруппой в рамках моей специальности, состоящей из людей, чьи суждения я уважаю, и под председательством людей, чьи суждения я уважаю, и я очень рад подчиняться решениям, которые они принимают. — Старший врач отделения нефрологии (32 года)  
  В10 Я думаю, что все, с кем я работаю, и лично мы хорошо осведомлены о проблемах устойчивости к антибиотикам и о том, что мы назначаем большое количество антибиотиков широкого спектра действия. И мы знаем о последствиях этого … Но это тот баланс, и, к сожалению, нет реальной базы данных в нашей конкретной популяции в отношении того, как лучше всего двигаться вперед.— Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)   В14 Я замечаю, что иногда врачи не думают о том, что им нужна политика, чтобы сказать им, что назначать. И это может затруднить. Фармацевт, Лекарства для пожилых людей (4 года)  
  Итак, я считаю, что когда вы объясняете причину назначения чего-то, а не другого, вас больше слушают. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)   В15 …проблема в том, что разные консультанты будут использовать разные антибиотики.— Медсестра, сосудистая хирургия (8 лет)  
  Вы можете сказать, что некоторые консультанты просто не интересуются тем, что принимают [пациенты], в то время как некоторые консультанты спрашивают, принимают ли они антибиотики. Так что это сильно различается между консультантами, я думаю, если они все начнут подкармливать его, это сработает. — Фармацевт, общая медицина (5 лет)
Я прекрасно понимал, что должен придерживаться рекомендаций, потому что вполне вероятно, что я нарушу их, если буду предоставлен самому себе.И это очень изменчиво. Некоторые консультанты по общей медицине были весьма педантичны в том, чтобы убедиться, что вы придерживаетесь рекомендаций. — Врач-стажер-специалист, нефрология (7 лет)  
Младшие врачи, как правило, меняют его, а младшие врачи не будут менять его, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросили их прописать что-то другое, в в этом случае вы обычно можете понять, почему, а иногда просто регистратор не был уверен, что дать, он просто сказал, о, используйте это, когда они могли бы использовать что-то из политики и заставить их изменить это, иначе вы получите случаи, когда их конкретные консультанты или регистраторы хотят использовать определенные вещи, которые не входят в политику.— Фармацевт отделения интенсивной терапии (7 лет)  
Культура иерархии В16 Младшие врачи склонны менять ее, а младшие врачи не будут ее менять, если их старшие врачи, если консультант или регистратор специально попросят им прописать что-то другое… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)   Q19 Иногда бывает очень сложно прописать назначение, потому что в основном прописывает младший врач, и существует довольно много места для ошибки, потому что они принимают советы от нас, и они иногда даже спрашивают, как вы пишете препарат.Поэтому они назначают то, о чем понятия не имеют. Возможно, в следующем году я пройду курс по рецепту, это помогло бы, потому что тогда я мог бы получить прямой совет от микробиолога и просто сделать это сам, вместо того, чтобы звонить кому-то другому и просить третьего человека выписать рецепт. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (21 год)  
  Q17 Этим [обходом в микропалате] руководил наш ведущий клиницист, который очень сильно переживал по этому поводу, и он встретил единомышленника-микробиолога, который тоже очень сильно переживал по этому поводу. об этом, поэтому они возглавили это и начали это.И теперь это в нашей культуре. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q20 Я думаю, что медсестры имеют большое влияние, они говорят: «О нет, у нас нет этого в наличии, но у нас есть это, это то, что мы обычно использовать.» — Фармацевт, неонатальная медицина (40 лет)  
  Q18 Приглашенные консультанты, они приходят со своей командой, с ними группа людей. Очевидно, поэтому они являются образцом для подражания для своей команды. Так что, если у них есть плохая практика, и она не подвергается сомнению, то она фактически поглощается всеми людьми, которые стоят за ними, которые являются консультантами будущего.Так что вам действительно нужно бросить вызов. — Медсестра, отделение интенсивной терапии (19 лет)   Q21 Я имею в виду, я думаю, что младшие врачи на самом деле иногда очень рады видеть нас, потому что они часто хотят получить совет о том, что делать с … как прописать определенные лекарства, потому что они часто не не знаю, особенно совершенно новые квалифицированные врачи… —Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)  
  Да, я бы, но я бы, вероятно, бросил бы вызов на более высоком уровне, т.е. я бы, вероятно, вернулся нашим консультантам и сказать, что у одного из регистраторов есть привычка просто ставить всех на это, и когда я разговаривал с ними об этом, кажется, что это не имеет особого смысла, за исключением случаев, когда они работали где-то еще, что они и делали, и я Я немного обеспокоен.— Медсестра отделения интенсивной терапии (19 лет)   Q22 Поскольку мой опыт работы в палатах здесь таков, что как врач вы очень заняты, и у вас не всегда есть время сделать все, поэтому это очень полезно иметь других людей, которые могут ратифицировать вещи, и они [фармацевты] действительно вносят ценный вклад, и они очень хорошо умеют отмечать проблемы, особенно с точки зрения эскалации, ухода в отставку и рационализации, когда придет время, следя за тем, чтобы своего рода эмпирические предписания, широкие спектры не оставляются на несколько дней подряд.— Врач-стажер-специалист, почечная медицина (7 лет)  
  Консультанты редко, они редко сами выписывают рецепты для стационарных пациентов, потому что с ними всегда будет команда врачей, которые сделают предложение по палату, но это будет младший врач, выписывающий лекарство… — Фармацевт, респираторная медицина (18 лет)   Я думаю, что все идет сверху вниз, поэтому все должны делать одно и то же. Если консультант или регистратор не подает хороший пример, джуниор точно не последует ему.— Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)  
  Честно говоря, я не проверяю список лекарств 10 пациентов в отделении, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства. В сутках не хватает времени. Я полагаю, что люди разумны, что они следуют рекомендациям, что их проверил фармацевт, их проверил врач среднего звена. Хотя я несу ответственность за правильное лечение пациента, у меня нет времени проверять каждую деталь.Так что я не думаю, если честно, я предполагаю, что мои пациенты получают правильное лечение, я не могу сказать вам, что это так, я не видел их таблицы лекарств. — Старший врач онкологии (25 лет)    

РЕЗУЛЬТАТЫ

Опрошенные сотрудники представляли широкий спектр специальностей и знаний (дополнительные данные). Анализ выявил 3 ключевые темы, связанные с поведением при назначении противомикробных препаратов: (1) самостоятельность в принятии решений, (2) ограничения политики, основанной на доказательствах, и (3) культура иерархии (таблица 2).Сквозной детерминантой и источником напряженности, возникшей в связи с каждой из этих тем, было существование набора неписаных, но широко принятых культурных правил, касающихся назначения лекарств, и значительное влияние этих правил на поведение медицинских работников. Этот набор неписаных правил, или «этикет назначения», диктует не только поведение врачей при назначении, но и то, как другие медицинские работники (например, фармацевты и медсестры) рассматривают и влияют на процессы назначения, введения и мониторинга противомикробных препаратов.В следующих разделах каждая из этих трех тем представлена ​​подробно. Сквозная тема «предписания этикета» обсуждается в связи с каждой из 3-х основных тем. Чтобы проиллюстрировать и подтвердить каждую тему, в тексте приведены избранные соответствующие дословные цитаты с дополнительными цитатами, приведенными в Таблице 2. Количество лет, в течение которых участники имеют квалификацию в своей профессии на момент интервью, указано в скобках после их специальности. .

Автономия принятия решений

Старшие врачи полагаются на свое собственное профессиональное суждение и необходимость свободного выбора того, что они считают наиболее подходящим при назначении антимикробной профилактики или лечения (таблица 2, Q1 и Q2).Это может включать в себя принятие решений о назначении противомикробных препаратов, которые отменяют рекомендации специалиста по инфекциям (таблица 2, вопрос 1). Это предположение о самостоятельности принятия клинических решений приводит к тому, что их практика редко подвергается сомнению со стороны других:

… а еще есть консультанты, которые просто делают то, что хотят, и они известны, и, как и все фармацевты, знают, что о, этот доктор просто собирается делать то, что он хочет, так что это довольно сложно, вы ничего не можете с этим поделать, когда дело доходит до этого.… — Фармацевт, отделение интенсивной терапии (7 лет)

Существует четкое общее мнение о «невмешательстве», когда речь идет о том, чтобы врачи оценивали или вмешивались в поведение своих коллег, назначающих противомикробные препараты:

Я думаю, что у вас есть чтобы … построить рабочие отношения с различными командами … Как только вы узнаете их, а они вас, они начнут слушать. Но если раз в месяц заходить в палаты и говорить: делай то, делай то, они не обязательно сделают то. — Старший врач, медицинский микробиолог (19 лет)

Концепция «невмешательства в рецепты, выписанные другими» понятна всем медицинским работникам (табл. 2, вопросы 3–5).Воспринимаемая автономия в принятии решений влияет на то, как и когда немедицинские работники здравоохранения решат вмешиваться в процесс назначения противомикробных препаратов (таблица 2, вопрос 6).

Социальная среда, в которой происходит процесс выписывания рецептов, сильно зависит от поведения старших врачей в рамках их различных специальностей. Приведенные здесь цитаты иллюстрируют важность влияния старших врачей, помимо специалистов по инфекциям, на процесс принятия решений о назначении противомикробных препаратов. Существует социальная сеть, в рамках которой принимаются решения о назначении противомикробных препаратов, и медицинские работники отмечают осознание необходимости работы в этой сети по своим специальностям.Правило «невмешательства в клинические решения других», несмотря на существование местной политики, регулирующей назначение противомикробных препаратов, является примером влияния этой социальной сети на поведение.

Ограничения доказательной политики

Врачи полагаются на свои собственные клинические знания и опыт при назначении противомикробных препаратов и часто считают, что их пациенты «выходят за рамки» местных политик лечения инфекций, основанных на доказательствах.Они используют анекдотический опыт, чтобы обосновать свои клинические решения для отдельных пациентов, и это можно рассматривать как континуум осуществления автономии принятия решений. Это отношение выходит на первый план в различных специальностях, где считается, что политика предназначена для «среднего» пациента и поэтому редко соблюдается (таблица 2, вопросы 7–9). В этом контексте пациентов называют «особыми» или нетипичными случаями, требующими вмешательства, отличного от предписанного местными правилами. Существует четкое ощущение принадлежности медицинских работников к клиническим группам и специальностям, по которым они работают: то есть локальная социальная сеть внутри специальностей выступает сильной детерминантой поведения при назначении противомикробных препаратов.Помимо самостоятельного принятия решений медицинские работники с удовольствием соблюдают практику, которая является маркером их клинической группы или идентифицированной социальной сети (таблица 2, вопрос 10). Старшие врачи приучены к независимому мышлению и клиническому суждению, и они сообщают о политике, противоречащей этому автономному процессу:

Я клиницист и в некоторой степени занимаюсь независимой практикой; протоколы являются довольно строгими и ограничивающими для использования отдельными пациентами.Так что я не считаю, что их протоколы необходимы в моей практике, чтобы направлять меня, но определенно для людей, которые работают в отделении, например, медсестры, протоколы хороши. — Врач-специалист, ортопед

Старшие врачи отменяют политику, поскольку считают ее подчиненной своим знаниям и клиническому опыту, накопленному за годы их практики. сверстников в своих клинических группах.Это свидетельствует о роли иерархии во влиянии на практику (таблица 2, вопросы 11–13).

Медсестры и фармацевты также признают ограниченность политики и роль самостоятельного принятия решений при назначении противомикробных препаратов (таблица 2, вопросы 14 и 15): особенно с врачами. Если вы скажете им, что это правило, они точно не станут его придерживаться. — Медсестра, амбулаторная служба парентеральной антибиотикотерапии (14 лет)

Культура иерархии

Практика назначения в основном осуществляется младшими врачами в угольном забое, но именно старшие решают, что нужно назначать:

Мы проведем обход палаты с регистратором, плюс или минус консультант, и посмотрим все пациенты.… рабочие места [например, выписывание рецептов] будут распределяться между младшими врачами … — Врач-стажер-специалист, инсульт (11 лет)

старшими врачами, которые служат образцом для подражания для младшего персонала. Именно эта местная практика пожилых людей, а не политика, подражает и устанавливает культуру внутри специальностей и клинических групп (таблица 2, вопросы 16–18).В контексте иерархии и автономного принятия решений может иметь место ограниченное молчаливое влияние медсестер и фармацевтов на поведение врачей при выписывании рецептов (таблица 2, вопросы 19–22). Это влияние может быть преходящим, ограничиваться только поведением более младших врачей и действовать только в ситуациях, когда нет конфликта с мнением или указаниями старшего медицинского персонала, и в этом случае преобладает последнее:

Консультанты. Это люди, которых мы слушаем. Отчасти потому, что мы знаем иерархию с точки зрения врача.— Младший врач скорой и неотложной помощи (2 года)

ДИСКУССИЯ

Это исследование показывает, что в случае назначения противомикробных препаратов этикет при назначении является ключевой детерминантой поведения, при этом решения о назначении зависят не только от клинических и терапевтических целей, но и от множества культурных детерминант и клинических групп по различным специальностям. Принципы этикета назначения хорошо понятны всем медицинским работникам (табл. 3).Большинство участников описали понимание преобладающей культуры и этикета назначения, в том числе те, кто заявил об отсутствии осведомленности о существовании конкретных формальных больничных правил или вмешательств. Это демонстрирует силу местной практики и культуры как ключевого фактора, определяющего клиническое поведение. Медицинские работники не хотят подвергать сомнению привычку своих коллег выписывать лекарства. В случае с противомикробными препаратами этикет назначения и его роль в качестве ключевой детерминанты поведения при назначении очень важны.

Таблица 3.

Правила этикета при назначении противомикробных препаратов

1. Невмешательство в решения коллег о назначении: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария.Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
1. Невмешательство в решения коллег о назначении лекарств: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении лекарств. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами.Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария. Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами.Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
Таблица 3.

Правила этикета при назначении противомикробных препаратов

1. Невмешательство в решения коллег о назначении: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария. Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.
1. Невмешательство в решения коллег о назначении лекарств: нежелание вмешиваться в решения коллег о назначении лекарств. В случае назначения противомикробных препаратов наблюдается нежелание перехватывать назначения противомикробных препаратов, начатые коллегами. Это признает автономный процесс принятия решений о назначении.
2. Допустимое несоблюдение политики: Отклонения от рекомендаций политики допустимы и рассматриваются в контексте опыта и знаний врача, назначающего препараты, и конкретного клинического сценария.Это приводит к иерархии и опыту, а не к политике как детерминантам предписывания практического поведения.
3. Иерархия назначения: Назначение как вид деятельности осуществляется младшими врачами. Но именно старшие врачи решают, что прописывать.

Эти результаты имеют явное значение для мероприятий по улучшению качества в области назначения противомикробных препаратов. Нежелательные последствия возникновения устойчивости к противомикробным препаратам и необходимость сохранения оставшихся препаратов, а также безопасное и эффективное лечение и профилактика инфекции являются ключевыми факторами повышения качества вмешательств в управление противомикробными препаратами.Таким образом, понимание и устранение детерминант поведения при назначении противомикробных препаратов является ключом к успешным мероприятиям по улучшению качества. Большинство усилий, предпринятых для того, чтобы повлиять на поведение при назначении противомикробных препаратов, включая политику и вмешательства, нацелены на младших врачей, в первую очередь потому, что они являются рабочей силой, которая берет на себя назначение в неотложной помощи. Однако возможности младшей клинической бригады для выполнения таких задач ограничены [13, 14, 35, 36], и существует дихотомия между организационным ожиданием от молодых специалистов следовать официальной политике и социальными и контекстуальными нормами соблюдения « предписание этикета», установленное старшими коллегами в их клинических группах, как показывают данные этого исследования.

Из-за того, что они знакомятся с различными клиническими специальностями и чаще перемещаются между ними, младшие врачи могут способствовать организационной согласованности в инициативах по назначению противомикробных препаратов, если их поддерживают старшие коллеги. Напротив, однако, вмешательства, направленные на младших врачей, скорее всего, будут неэффективными, если ожидается, что они будут демонстрировать поведение, которое противоречит местному этикету назначения лекарств, одобренному их старшими. В этом контексте руководящую роль пожилых людей в процессе назначения лекарств необходимо поддерживать организациям, принимающим культуру, признающую влияние клинической иерархии и воспринимаемый автономный процесс принятия решений.Одобрение коллег является одним из важнейших правил успешного осуществления вмешательств [30, 37–39]. В то время как медсестры и фармацевты сообщали о том, что полагались на политику, чтобы способствовать соблюдению младшими врачами практики, основанной на фактических данных, врачи сообщали, что придерживались политики только в том случае, если она была одобрена коллегами из их собственных специальностей и клинических групп.

Заявление о согласии с несоблюдением старшими сотрудниками местных правил является еще одним элементом предписывающего этикета. Это несоблюдение оправдывается, во-первых, признанием опыта и знаний старших сотрудников, а во-вторых, более широким определением «доказательной базы», ​​которое включает личный опыт отдельных лиц и представление о том, что политика предназначена для «средних» случаев.Личный опыт/экспертиза, кажется, побеждает политику и рекомендации, основанные на фактических данных.

Чтобы оптимизировать практику применения противомикробных препаратов, организациям необходимо более широко привлекать специалистов, не относящихся к инфекционным заболеваниям и микробиологии, и вести открытый диалог со своими старшими коллегами по различным специальностям в отношении поведения при назначении противомикробных препаратов. Вмешательства по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов должны быть направлены на понимание преобладающей практики, и единственный способ сделать это — взаимодействовать со старшими врачами разных специальностей.Влияние местных и национальных культур на назначение противомикробных препаратов должно быть учтено в местной политике и практике путем вовлечения местного мнения и опыта, а также признания ключевых факторов влияния в существующих клинических группах и потенциальной роли социальных сетей. Чтобы пойти дальше, меры по улучшению качества при назначении противомикробных препаратов могут быть направлены на встраивание элементов этикета назначения в архитектуру принятия решений (например, при изменении дизайна медицинских карт), чтобы ввести специальные разделы для противомикробных препаратов [40] и положительно закрепить передовую практику через руководство на местном уровне. уровне внутри клинических групп.

Основным ограничением этого исследования было то, что оно проводилось в 4 учебных больницах с опорой на самоотчеты. Это исследование может быть воспроизведено более широко в различных учреждениях и может быть дополнительно дополнено опросом, основанным на темах, которые мы здесь нашли (для достижения более масштабного обобщения).

ВЫВОДЫ

Это исследование расширяет сферу исследований поведения при назначении лекарств и расширяет наше понимание того, как его оптимизировать, описывая социальный контекст назначения и влияние этикета назначения на практику применения противомикробных препаратов в больницах.Влияние предписанного этикета на поведение медицинских работников должно быть признано и учтено в программе рационального использования противомикробных препаратов. Необходимо задействовать лидерство в существующих социальных сетях и клинических группах для повышения качества управления противомикробными препаратами.

Дополнительные данные

Дополнительные материалы доступны по адресу Clinical Infectious Diseases онлайн (http://cid.oxfordjournals.org/). Дополнительные материалы состоят из данных, предоставленных автором, которые публикуются в интересах читателя.Размещенные материалы не редактируются. Ответственность за содержание всех дополнительных данных несут исключительно авторы. Вопросы или сообщения об ошибках следует направлять автору.

Примечания

Благодарности.  Авторы благодарят Рэйчел Эдвардс за ее вклад в ранние этапы исследования; Рахила Ахмад за ее советы по планированию исследований и разработке тематических рамок; и Освину Бейкеру, Джулии Дэвис и Сьюзен Фаррелл за помощь в проведении интервью.

Финансовая поддержка.  Эта работа поддерживается Схемой финансирования центра биомедицинских исследований Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR) Имперского колледжа (номер финансирования не применим) и Национальным центром профилактики и лечения инфекций, финансируемым Советом по клиническим исследованиям Соединенного Королевства (UKCRC G0800777). ). AH и NS связаны с Имперским центром безопасности пациентов и качества обслуживания, финансируемым NIHR Великобритании. LD поддерживается премией NIHR Career Development Award (NIHR CDF-2011-04-017).

Возможные конфликты интересов.  Все авторы: Нет сообщений о конфликтах.

Все авторы представили форму ICMJE для раскрытия потенциальных конфликтов интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Каталожные номера

1,  ,  , и др.

Вмешательства по улучшению антибиотикотерапии стационарных пациентов.

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2013

2, , , et al.

Плохие жуки, никаких лекарств: нет ESKAPE! Обновление от Американского общества инфекционистов

,

Clin Infect Dis

,

2009

, vol.

48

 (стр. 

1

12

)3,  ,  , и др.

Американское общество инфекционных заболеваний и Американское общество эпидемиологии здравоохранения, руководящие принципы разработки институциональной программы по улучшению управления противомикробными препаратами

,

Clin Infect Dis

,

2007

, vol.

44

 (стр.

159

77

)4,  ,  ,  ,  .

ARHAI: Повышение качества назначения антибиотиков в NHS путем разработки новой программы управления противомикробными препаратами: «Начните разумно — затем сосредоточьтесь».

67

 

доп. 1

(стр. 

i51

63

)5,  ,  ,  .

Точечное исследование ненадлежащего использования антибиотиков в больнице третичного уровня в Австралии

42

 (стр. 

719

21

)6,  ,  ,  .

Европейский надзор за потреблением противомикробных препаратов (ESAC) точечное исследование распространенности применения противомикробных препаратов в 20 европейских больницах в 2006 г.

49

 (стр. 

1496

504

)7,  ,  , и др.

Стратегии изменения поведения, чтобы повлиять на назначение противомикробных препаратов: систематический обзор

53

 (стр. 

651

62

)8,  ,  , и др.

Оптимизация практики профилактики инфекций и борьбы с ними с помощью изменения поведения: систематический обзор

12

 (стр. 

318

29

)9,  ,  ,  ,  .

Осмысление сложного ландшафта: как концепция Cynefin, основанная на теории сложных адаптивных систем, может помочь в практике укрепления здоровья

28

 (стр. 

73

83

)10,  ,  .

Когда выбор не за пользователем: обучение на примере участия заинтересованных сторон в принятии решений о внедрении технологий в области инфекционного контроля

81

 (стр. 

163

8

)11,  ,  ,  .

Выяснение мнений о назначении антибиотиков и резистентности среди врачей больниц и амбулаторных больных в Берлине, Германия: результаты качественного исследования

2

стр.

e000398

 12,  ,  , и др.

«Тело привыкает к ним»: интерпретация пациентами устойчивости к антибиотикам и последствия для стратегий сдерживания

27

 (стр. 

766

72

)13,  ,  .

Восприятие устойчивости к противомикробным препаратам врачами общей практики: качественное исследование

59

 (стр.

292

6

)14,  ,  ,  ,  .

Тематический анализ того, как пациенты, лица, назначающие препараты, эксперты и защитники прав пациентов рассматривают процесс выбора рецепта

5

 (стр. 

154

69

)15,  ,  ,  ,  .

Знания и восприятие младшими врачами устойчивости к антибиотикам и их назначению: исследование во Франции и Шотландии

17

 (стр. 

80

7

)16,  ,  .

Восприятие врачами вторичного звена надлежащих назначений

,

J Eval Clin Pract

,

2009

, vol.

15

 (стр. 

110

5

)17,  ,  ,  ,  .

Противоречащие ожиданиям и неоптимальное использование рекомендаций местных больниц по антибиотикам: качественное исследование

62

 (стр. 

189

95

)18,  ,  ,  ,  ,  .

Качественное исследование факторов, влияющих на назначение противомикробных препаратов врачами больницы, не являющимися консультантами

58

 (стр. 

840

3

)19,  ,  , и др.

Восприятие клиницистами проблемы устойчивости к противомикробным препаратам в медицинских учреждениях

164

 (стр. 

1662

8

)20,  ,  ,  ,  ,  .

Препятствия для оптимального использования антибиотиков при внебольничной пневмонии в больницах: качественное исследование

16

 (стр. 

143

9

)21,  ,  .

Назначение антибиотиков в больницах: социальный и поведенческий научный подход

,

Lancet Infect Dis

,

2010

, том

10

 (стр. 

167

75

)22,  ,  ,  ,  .

Повышение качества с помощью клинических сообществ: восемь практических уроков

26

 (стр. 

158

74

)23,  .

Неудобные решения о назначении лекарств в больницах: влияние командной работы

102

 (стр. 

481

8

)24,  .

Дискомфорт, вызванный давлением пациента на решения врачей, выписывающих рецепты,

,

Res Soc Admin Pharm

,

2011

, vol.

7

 (стр. 

4

15

)25,  ,  , и др.

Реалистический синтез: иллюстрирующий метод исследования реализации

7

 (стр. 

7

33

)26,  ,  ,  .

Спецификация сложных вмешательств по изменению поведения и сообщение о них: необходимость научного метода

4

 (стр. 

40

5

)27,  ,  , и др.

Разработка основанных на теории вмешательств по изменению поведения для внедрения фактических данных в практику: систематический подход с использованием структуры теоретических областей

7

 (стр. 

38

54

)28,  ,  ,  .

Почему врачи не следуют рекомендациям руководства на практике? Анализ среди голландских врачей общей практики

,

Implement Sci

,

2009

, vol.

4

 (стр. 

54

64

)29,  ,  ,  ,  .

Обсервационное исследование эффективности стратегий внедрения практических рекомендаций в зависимости от когнитивных стилей врачей

2

 (стр. 

41

9

)30,  ,  .

Принятие и внедрение технологий в организациях: сравнительные тематические исследования 12 английских фондов NHS Trusts

,

BMJ Open

,

2012

, vol.

2

стр.

e000872

 31,  ,  ,  ,  .

Интеграция медицинских вмешательств в системы здравоохранения: концептуальная основа для анализа

,

План политики здравоохранения

,

2010

, том

25

 (стр. 

104

11

)32,  ,  ,  ,  ,  .

Группа реализации противоинфекционной политики

Программа улучшения качества для повышения соблюдения политики назначения противоинфекционных препаратов

66

 (стр. 

1916

20

)33,  ,  , и др.

Анализ разработки и внедрения приложения для смартфона для доставки политики назначения противомикробных препаратов: извлеченные уроки

68

 (стр. 

960

7

)34,  ,  .

Качественный анализ данных для исследований в области здравоохранения: разработка таксономии, тем и теории

Службы здравоохранения, рез.

42

 (стр. 

1758

72

)35,  ,  .

Качественные исследования в здравоохранении. Анализ качественных данных

,

BMJ

,

2000

, vol.

320

 (стр. 

114

6

)36,  ,  , и др.

Готовность к практике: восприятие выпускников медицинских вузов и клинических бригад

,

Med Teach

,

2012

, том.

34

 (стр. 

123

35

)37,  ,  ,  ,  .

Когда надзирающие врачи решают доверить резидентам неконтролируемые задачи?

,

Академ Мед

,

2010

, том.

85

 (стр. 

1408

17

)38,  .

Роль этикета и экспериментов в объяснении того, как врачи меняют поведение: качественное исследование

28

 (стр. 

951

68

)39,  ,  ,  ,  .

Поведение успешных междисциплинарных команд по улучшению качества больниц

6

 (стр. 

501

6

)40,  ,  .

Программы рационального использования антибиотиков — чего не хватает?

,

J Antimicrob Chemother

,

2010

, том.

65

 (стр. 

2275

7

)

© The Author 2013. Опубликовано Oxford University Press от имени Американского общества инфекционистов.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение работы на любом носителе при условии, что оригинальная работа не изменена и не трансформирована каким-либо образом, и что работа правильно процитирована. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

.

Понимание детерминант назначения противомикробных препаратов в больницах: роль «этикета назначения»

Задний план: Имеются ограниченные знания о ключевых детерминантах поведения при назначении противомикробных препаратов (APB) в больницах.Понимание этих детерминант необходимо для успешной разработки, принятия и реализации вмешательств по улучшению качества в программах рационального использования противомикробных препаратов.

Методы: Качественные полуструктурированные интервью были проведены с врачами (n = 10), фармацевтами (n = 10), медсестрами и акушерками (n = 19) в 4 больницах Лондона. Интервью проводились до тех пор, пока не было достигнуто тематическое насыщение.Тематический анализ был применен к данным для определения ключевых детерминант поведения при назначении противомикробных препаратов.

Результаты: APB медицинских работников регулируется набором культурных правил. Назначение противомикробных препаратов осуществляется в условиях, когда поведение клинических руководителей или старших врачей влияет на практику младших врачей. Старшие врачи считают себя освобожденными от соблюдения политики и практики в рамках культуры воспринимаемого автономного принятия решений, которое больше опирается на личные знания и опыт, чем на формальную политику.Врачи отождествляют себя с клиническими группами, в которых они работают, и корректируют свои APB в соответствии с преобладающей практикой в ​​этих группах. Культура «невмешательства» в практику назначения противомикробных препаратов коллегами предотвращает вмешательство в назначение коллег. Эти наборы культурных правил демонстрируют существование «этикета назначения», который доминирует в APB медицинских работников. Предписание этикета создает среду, в которой профессиональная иерархия и клинические группы выступают в качестве ключевых детерминант APB.

Выводы: Чтобы повлиять на назначение противомикробных препаратов отдельными медицинскими работниками, вмешательства должны учитывать этикет назначения и использовать клиническое лидерство в существующих клинических группах для влияния на практику.

Ключевые слова: назначение противомикробных препаратов; предписывающее поведение; предписание этикета.

FDA объявляет о новом формате информации о рецептурных препаратах

В январе 2006 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов представило серьезное изменение формата информации о рецептурных препаратах, обычно называемого листком-вкладышем. Чтобы управлять рисками, связанными с приемом лекарств, и уменьшить количество врачебных ошибок, новый дизайн листка-вкладыша будет содержать самую актуальную информацию в удобном для чтения формате, привлекающем внимание врача и пациента к наиболее важной части информации о лекарственном средстве. перед назначением продукта.Новый формат также сделает информацию о рецептах более доступной для использования с электронными инструментами для выписывания рецептов и другими электронными информационными ресурсами.

«Предоставление медицинским работникам и пациентам четкой и краткой информации о рецептах поможет обеспечить безопасное и оптимальное использование лекарств, что приведет к улучшению состояния здоровья пациентов и более эффективному оказанию медицинской помощи», — говорит министр здравоохранения и социальных служб Майк Ливитт. «Улучшая вкладыш в упаковку, чтобы сделать его более полезным для медицинских работников в их повседневной клинической практике, мы облегчаем им объяснение преимуществ и рисков лекарств для своих пациентов.»

Каждый год в больницах этой страны происходит около 300 000 предотвратимых нежелательных явлений, многие из которых являются результатом искажения медицинской информации. Исследования показывают, что приоритизация предупреждающей информации оказывает большее влияние на сокращение таких событий. самая важная информация о рецептурном препарате в более понятном, доступном и легко запоминающемся для врачей формате.Внося эти изменения, FDA стремится упростить информацию на этикетках рецептурных препаратов, сделав этикетки более полезными для врачей и их пациентов.

«Американцы ошеломлены сложностью информации о здоровье. Мы достигли точки перегрузки информацией, и сообщения общественного здравоохранения размываются», — говорит главный хирург Ричард Х. Кармона, доктор медицинских наук. «Это вызывает большую озабоченность, когда речь идет о убедиться, что пациент знает, как безопасно и эффективно использовать отпускаемые по рецепту лекарства. Эта проблема усугубляется тем, что информация о рецептурных препаратах больше похожа на правовую оговорку, чем на полезную или действенную медицинскую информацию».

Пересмотренный впервые за более чем 25 лет, новый формат требует, чтобы информация о рецептах для новых и недавно одобренных продуктов соответствовала определенным графическим требованиям и включала реорганизацию важной информации, чтобы врачи могли ее быстро найти.Некоторые из наиболее значительных изменений включают в себя:

  • новый раздел под названием «Основные моменты», чтобы обеспечить немедленный доступ к наиболее важной информации о назначении лекарств о преимуществах и рисках
  • оглавление для удобного обращения к подробной информации о безопасности и эффективности
  • дату первоначальное одобрение продукта, упрощающее определение того, как долго продукт был на рынке
  • бесплатный номер и информация для сообщений в Интернете о предполагаемых нежелательных явлениях, чтобы способствовать более широкому распространению сообщений о предполагаемых побочных эффектах.

«Новый дизайн этикетки облегчает врачам доступ к важной информации о безопасности и преимуществах лекарств, а это, в свою очередь, помогает им вести более содержательные обсуждения со своими пациентами», — говорит исполняющий обязанности комиссара по пищевым продуктам и лекарствам Эндрю фон Эшенбах, доктор медицинских наук: «Эта обновленная этикетка является большим шагом в нашем стремлении предоставить медицинским работникам инструменты и информацию, необходимые им для оптимизации их клинической практики и выбора из растущего числа эффективных методов лечения, чтобы принимать более персонализированные решения о назначении их пациентам.

Наиболее заметным изменением является добавление сводки с изложением наиболее важной информации о продукте, которая отображается на видном месте в верхней части страницы. Предназначенная для того, чтобы медицинские работники могли быстро найти нужную им информацию, страница длиной и будет содержать краткое изложение информации по конкретным областям, включая: Предупреждение в штучной рамке, Показания и применение, Дозировка и введение.Кроме того, производители лекарств должны будут включать список всех существенных последних изменений, внесенных в течение года, чтобы гарантировать, что медицинские работники имеют немедленный доступ к самой последней информации о продукте, прежде чем назначать его.

За последние 10 лет информация о назначении новых одобренных продуктов стала более сложной, и часто трудно найти конкретную информацию. Теперь врачи смогут быстрее находить важную информацию с помощью нового оглавления, которое отсылает читателей к подробной информации, размещенной на этикетке.Полная информация о назначении реорганизована, чтобы выделить наиболее важную информацию, на которую чаще всего ссылаются. В результате отзывов, полученных в ходе двух национальных опросов врачей, разделы «Показания и применение» и «Дозировка и введение» перемещены в начало «Полной информации о назначении».

Добавление нового раздела «Информация для консультирования пациентов» делает больший акцент на важности общения между медицинскими работниками и пациентами.Этот новый раздел предназначен для того, чтобы помочь врачам информировать своих пациентов о важном использовании и ограничениях лекарств. Он также послужит руководством для обсуждения потенциальных рисков, связанных с применением конкретного лечения, и шагов по управлению этими рисками. Если FDA одобрило информацию о пациенте для отпускаемого по рецепту лекарства, она будет напечатана в конце этикетки сразу после раздела «Информация для консультирования пациентов» или будет сопровождать этикетку, чтобы ее можно было легко передать.

«В прошлом месяце мы объявили о важных шагах по созданию электронной среды для информации о безопасности и эффективности лекарств, которая может предоставлять пациентам и медицинским работникам критически важную информацию по месту оказания медицинской помощи», — говорит фон Эшенбах.По его словам, этот пересмотренный формат информации о рецептах в сочетании с новыми требованиями к электронным этикеткам и требованиям к штрих-кодам на лекарствах значительно улучшит способ получения информации о рецептурных препаратах медицинскими работниками и потребителями.

Новый формат информации о рецептах будет интегрирован в другие инициативы FDA в области электронного здравоохранения и усилия по установлению стандартов в рамках различных текущих инициатив агентства. Поскольку информация о рецептах обновляется в этом новом формате, она будет использоваться для предоставления информации о лекарствах для DailyMed, нового межведомственного информационного центра медицинской информации в Интернете, который бесплатно предоставит самую последнюю информацию о лекарствах для потребителей, медицинских работников и медицинских работников. поставщики информации по уходу.

В настоящее время DailyMed бесплатно размещает актуальную информацию о продуктах, регулируемых FDA, в Интернете. Доступ к этой информации можно получить через Национальную медицинскую библиотеку по адресу http://dailymed.nlm.nih.gov. В будущем эта новая информация будет также предоставляться через веб-сайт под названием [email protected], всеобъемлющий интернет-ресурс, предназначенный для предоставления универсального доступа к информации обо всех продуктах, регулируемых FDA.

В декабре 2000 г., прежде чем опубликовать предложенное правило, агентство оценило полученную обширную информацию о полезности существующей маркировки рецептурных лекарств для медицинских работников, чтобы определить, как можно улучшить содержание и формат.Агентство использовало отзывы фокус-групп, национальные опросы врачей, встречи с общественностью и письменные комментарии для разработки нового формата информации о рецептах. FDA определило наиболее распространенные методы использования маркировки рецептурных препаратов, а также информацию, которая считается наиболее важной, а затем разработало новый формат на основе этой информации. Новые требования к маркировке лекарств будут вводиться поэтапно и первоначально будут применяться к новым и недавно утвержденным рецептурным лекарствам, а также к лекарствам, получившим одобрение для нового применения.Агентство призывает производителей лекарств рассмотреть возможность соблюдения новых требований к маркировке ранее на добровольной основе. Включены все препараты, одобренные за последние пять лет, и они будут постепенно преобразованы в новый формат информации о назначении.


Электронные этикетки на лекарства

В ноябре 2005 года FDA начало требовать от производителей лекарств предоставлять агентству информацию на этикетках рецептурных препаратов в новом электронном формате. Этот формат позволит специалистам в области здравоохранения и населению более легко получить доступ к информации о продукте, содержащейся в утвержденных FDA листах-вкладышах для всех лекарств, одобренных в Соединенных Штатах.

В соответствии с новыми правилами производители лекарств обязаны предоставлять информацию о рецептах и ​​продуктах в формате структурированной маркировки продуктов (SPL), которая предоставляет точную и актуальную информацию о лекарствах с использованием стандартной медицинской терминологии в удобочитаемом и доступном формате.

С помощью встроенных компьютерных тегов информацией в формате SPL можно управлять в электронном виде, что позволяет пользователю искать конкретную информацию. Эти теги могут указывать компьютерам читать определенные разделы этикетки лекарственного средства, включая названия продуктов, показания, дозировку и введение, предупреждения, описание лекарственного препарата, активные и неактивные ингредиенты, а также способ поставки лекарственного средства.

Предоставление этикеток в FDA в SPL улучшит процесс проверки маркировки лекарств, чтобы агентство могло предоставить немедленный доступ к самой последней информации о лекарствах для врачей и пациентов. Врачи смогут быстро искать и получать доступ к конкретной информации, которая им нужна, прежде чем назначать лечение, что приведет к уменьшению количества ошибок при назначении и принятию более обоснованных решений.


Затронутые продукты

Новые требования к информации о назначении распространяются на:

  • рецептурные препараты, включая те, которые были одобрены на дату вступления в силу окончательного правила или после нее
  • препараты, которые были одобрены за пять лет до вступления в силу дата окончательного правила
  • более старые препараты, в отношении которых произошли серьезные изменения в инструкции по назначению, например, одобрение нового применения.

Для получения дополнительной информации

Центр оценки и исследований лекарственных средств FDA:
Новые требования к информации о назначении

Переосмысление вашего подхода к «пополнениям» рецепта — FPM

Отношение к каждому рецепту как к новому рецепту способствует надлежащему уходу, снижает затраты на практику и снижает судебные риски.

Peter Teichman, MD, MPA, and Anne Teichman, PharmD

Fam Pract Manag. 2011 ноябрь–декабрь;18(6):16–19.

Это происходит каждый день. Пациенты, ищущие рецепты, связываются с вашим офисом, занимают ваш персонал сортировкой по телефону, прерывают ваше расписание, просят вас разрешить конфликты с их страховыми компаниями и аптеками и ожидают, что вы согласитесь, когда они выйдут из очереди пациентов, которые действительно платят за прием к вам. Любопытно, что многие врачи реагируют на это, развертывая сложные программы пополнения рецептов, используя сложные телефонные меню, веб-порталы и специальное время персонала, которые часто в конечном итоге стимулируют, а не подавляют шум для бесплатных рецептов.Какими бы изящными и изощренными (читай: дорогими и громоздкими) они ни были, программы выдачи рецептов в конечном итоге терпят неудачу, потому что они поощряют нереалистичные ожидания пациентов и следуют следующей формуле: перерывы врача + работа персонала + риск врачебной ошибки = отсутствие возмещения.

Обычным оправданием программ пополнения запасов является удобство для пациентов, но эти программы не обеспечивают то, что действительно нужно пациентам: расширенные возможности для встреч со своими врачами. Вместо этого эти программы применяют канцелярские действия вместо клинических обзоров, которые необходимы для безопасного назначения.Это задерживает полное медицинское обследование, упускает возможности для оказания профилактической помощи и ставит под угрозу безопасность пациентов. Кроме того, роботы, подписывающие партии рецептов, обесценивают отношения между врачом и пациентом и упрощают медицинскую профессию.

БЫСТРЫЕ СОВЕТЫ
  • Обеспечьте достаточное количество лекарств и запасных частей, чтобы их хватило после следующего приема.

  • «Пополняйте» все рецепты при каждом посещении пациента.

  • Используйте программное обеспечение EHR для подсказки о достаточном количестве повторных заправок и проверок покрытия в момент назначения.

  • Предварительно загрузите рецепты с инструкциями, позволяющими замещать лекарственные формы.

  • Добавляйте к рецептам диагнозы или диагностические коды.

  • Используйте общие, а не торговые марки.

  • Если у пациентов закончились лекарства до их следующего запланированного визита, выясните, не являются ли стратегии планирования визитов недостаточными или лекарства уходят.

  • Не выписывайте автоматически новый рецепт, когда пациент меняет аптеку.Фармацевты могут передавать оставшиеся рецептурные препараты между аптеками.

  • Не поддавайтесь искушению успокоить пациентов ненужными рецептами.

Новые и пополняемые

Критическая ошибка восприятия программ пополнения кроется в их названии. Программы «пополнения» на самом деле не обеспечивают пополнения, то есть повторную выдачу лекарств в соответствии с указаниями действующего рецепта. Так делают только фармацевты. Вместо этого эти программы выдают новые рецепты, с чем самые внимательные врачи не стали бы разговаривать по телефону.Различия между пополнением запасов и новыми рецептами имеют далеко идущие, но недооцененные последствия.

Новые рецепты включают в себя гораздо больше, чем просто начало приема нового лекарства постоянным пациентом или выписывание рецепта для пациента, который плохо знаком с вашей практикой. Они также включают в себя ряд тонких юридических и клинических действий, которые часто неправильно описываются как пополнение запасов и ненадлежащим образом обрабатываются как мелкая канцелярская работа. Вот три примера:

  • Для изменения дозировки, формы или пути введения лекарства требуется новый рецепт.Законы штатов наделяют фармацевтов полномочиями в разной степени. Например, в некоторых штатах, если ребенок не проглотит прописанную таблетку, вы можете рассчитывать на то, что его позовут заменить жидкостью. Иногда вы можете предупредить это своими инструкциями (например, «Можно заменить эквивалентной таблеткой, таблеткой, капсулой или жидкостью»). В других случаях (например, при корректировке доз лекарств) этого делать не следует. (См. «Назначение замены варфарина»).Предпочтительные лекарства и многоуровневые формуляры колеблются из-за динамического ценообразования и посреднических скидок между плательщиками и дистрибьюторами лекарств. Если у вас нет системы, которая предупреждает вас об ограничениях в формуляре, когда вы выписываете рецепт, вам, скорее всего, будут звонить из аптек с просьбой выписать новые рецепты на альтернативные лекарства. Назначение лекарств по непатентованным названиям предотвратит некоторые из этих звонков. Затем фармацевты могут переключаться между покрываемыми брендами. Добавление диагноза или диагностического кода к предписаниям обеспечивает дополнительную проверку безопасности и часто достаточно «предварительного разрешения».Однако суть в том, что это клинические решения, а не канцелярские.

  • Новый рецепт также необходим для повторения или продления острого рецепта. Результаты лечения пациентов с персистирующими или прогрессирующими инфекционными заболеваниями, получающих «пополнение» антибиотиками без повторного клинического обследования, заполняют судебно-медицинские журналы дел. Опираясь на переданные телефонные сообщения, врач не может отличить вирусное заболевание, на которое не действует антибиотик, от устойчивой бактериальной инфекции, которая может причинить серьезный вред.Обращайте внимание на эти неудачи лечения для быстрой клинической оценки, а не для разрешения «пополнения».

В некоторых медицинских учреждениях офисные сотрудники сами создают новые рецепты, используя протоколы на стойке регистрации; однако протоколы сопряжены с рисками. Болезни непредсказуемы, а пациенты часто хитрее контрольных листов. В большинстве случаев состояния, на которые нацелены протоколы пополнения запасов, могут быть быстро устранены и надежно возмещены посредством визита в офис. По крайней мере, половина из 10 главных судебно-медицинских злоключений семейной медицины связана с пробелами в уходе и общении, которые увеличиваются при выписывании рецептов по телефону.1 Почему избегают возможности получать деньги, заполняя эти пробелы? Помимо выявления болезненного состояния, выдаваемого за незначительную неприятность, наблюдение за такими пациентами дает возможность для дальнейшей интеграции ухода и профилактического консультирования — приятных моментов семейной медицины.

ПРОПИСАНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ НА ВАРФАРИН

В рамках программ «пополнения» некоторые медицинские учреждения позволяют сотрудникам корректировать дозы препаратов на основе результатов лабораторных исследований. Попытка сделать это с рецептами на варфарин — это прямой путь к катастрофе. Терапевтические диапазоны варфарина зависят от конкретного состояния; реакции пациентов на препарат широко и быстро варьируются; последствия чрезмерной и недостаточной антикоагулянтной терапии могут быть катастрофическими.Корректируйте варфарин только под тщательным клиническим контролем, который учитывает как опасность антикоагулянта, так и состояние, требующее варфарина. (Чтобы получить помощь в корректировке варфарина, рассмотрите возможность использования онлайн-калькулятора кумадина или загрузите амбулаторную схему антикоагулянтной терапии FPM, которая включает алгоритм корректировки дозировки.)

Прежде чем звонить по номеру

. Ваша практика может восстановить назначение препарата как клиническое событие, выполнив следующие действия. .

1. Прекратить выдачу новых рецептов без визита врача на классы наркотиков с высокой степенью утечки: опиоиды, седативно-снотворные средства, стимуляторы и антибиотики.По мере того, как пациенты узнают о ваших правилах выписывания рецептов, вы можете расширить список классов лекарств, которые вы отказываетесь «пополнять» по телефону, и в конечном итоге отказаться от выписывания рецептов без посещений. (Вам нужно иметь отдельные планы на случай стихийных бедствий и пандемий.)

2. Демонтируйте все поддерживающие устройства. Это включает в себя подсказки по телефону и веб-сайту, которые уводят пациентов от клинических оценок. Замените их описаниями законов об аптеках и обязательствами вашей клиники их соблюдать. Не все пациенты примут это.В конце концов, некоторые приложили значительные усилия, чтобы подготовить вашу практику к назначению лекарств исключительно на их условиях. Не пугайтесь, если они решат покинуть вашу практику. Ваша практика ничего не выиграет от этих односторонних отношений.

3. Постоянно выписывайте рецепты, чтобы у пациентов было достаточно лекарств, чтобы их хватило сразу после их следующего запланированного приема. Это самый простой способ избежать назначений вне визита. К счастью, законы о выписывании рецептов позволяют выписывать рецепты на стандартные интервалы оценки плюс отсрочку в несколько месяцев.В зависимости от состояния неконтролируемые препараты могут назначаться на срок от 12 до 24 месяцев. ( Загрузите список законов штата, касающихся максимальной продолжительности рецептов.)

4. Согласуйте все лекарства и выдавайте новые рецепты на хронические лекарства при каждом посещении. Предупредите пациентов о необходимости «пополнить» свои рецепты. Разместите в кабинетах для осмотра таблички с надписью: «Спросите СЕЙЧАС, не понадобятся ли вам какие-либо лекарства до вашего следующего визита». Некоторые системы электронных медицинских карт (EHR) также можно запрограммировать на расчет того, когда у пациента закончатся лекарства, и предлагать врачу выписать новый рецепт во время клинических оценок.

5. Назначать лекарства только при наличии надежных доказательств их эффективности в отношении состояния пациента. Какой врач не чувствовал побуждения выписать рецепт как краткосрочного побега от дилеммы лечения? Не поддавайтесь этому искушению, и вы не запутаете пациентов в ложных неудачах лечения, побочных эффектах и ​​просьбах о «дозаправке». Назначают по медицинским показаниям, а не для успокоения. Если вы вынуждены менять рецепты на симптомы устойчивых к лекарствам состояний, назначьте альтернативные методы лечения, такие как физические упражнения.Эти рецепты никогда не требуют предварительного разрешения и не требуют повторных назначений.

КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ВЕЩЕСТВА

Уровень утечки и передозировки рецептурными препаратами вызывает тревогу, при этом в некоторых штатах сообщается о большем количестве смертей от рецептурных контролируемых препаратов, чем от дорожно-транспортных происшествий. . Необходимы общенациональные улучшения, чтобы восстановить более разумное и безопасное использование и контроль над этими препаратами.Следующие правовые основы предлагают руководство.

Основы права:

  • Независимо от того, как долго вы знаете пациента или насколько стабильна его или ее доза, всегда требуется новый рецепт для препаратов Списка II.

  • Выписывайте рецепты на контролируемые вещества не более чем на 30 дней.

  • Запрет на заправку.

  • Не откладывать рецепты на более поздние сроки.

Несмотря на конкретные и четкие федеральные законы3, сохраняется неразбериха в отношении того, как обеспечить пациентов более чем на 30 дней препаратами Списка II.Для стабильного состояния у надежных пациентов вы можете увеличить время между клиническими оценками, предоставив до трех последовательных 30-дневных рецептов во время приема. Все рецепты должны иметь общую дату, когда они были написаны. Второй и третий рецепты должны включать заявление «НЕ ПРИНИМАТЬ ДО _______» (30 или 60 дней с даты первоначального рецепта)3. 90 дней, и вы сможете избежать сомнительных с юридической точки зрения маршрутов «пополнения», избавите пациентов от необходимости появляться в вашем офисе каждые 30 дней, чтобы забрать новый рецепт, и прекратить запросы по телефону для интервальных рецептов.

Нет безопасных канцелярских сокращений через прописывающий момент. В этом уникальном клиническом событии врач объединяет ряд данных о пациентах и ​​сообществе, применяет профессиональное суждение и напрямую делится советами о переносимости лекарств, соблюдении режима лечения и взаимодействии с ним.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.