Препараты для восстановления почек: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Патофизиология преренального Aki и острого канальцевого некроза (ATN)

Здоровые почки с хорошей перфузией производят в среднем 180 л клубочкового фильтрата в день, большая часть которого реабсорбируется, что приводит к обычному выделению 1,5 — 2 л. мочи. Производство этого объема фильтрата зависит от адекватного давления в капиллярах клубочков, которое является движущей силой фильтрации. Нормальное давление в капиллярах клубочков поддерживается за счет расширения сосудов афферентных артериол и сужения сосудов.Этот механизм известен как почечная ауторегуляция. Способность поддерживать почечную гемодинамику нарушается при почечном артериальном давлении ниже 70 мм рт. Ст. ¹¹ . Когда это происходит, СКФ будет падать пропорционально дальнейшему снижению артериального давления. СКФ прекратится, когда артериальное давление в почечной артерии станет <50 мм рт.

Снижение перфузии почек из-за гипотензии приводит к опосредованному простагландином расширению афферентной почечной артериолы и сужению эфферентного капилляра клубочка, опосредованному ангиотензином II.Однако у пациентов с нарушенной ауторегуляцией СКФ будет падать, даже если среднее артериальное давление остается в пределах нормы.

Факторы, повышающие предрасположенность к гипоперфузии почек, перечислены в таблице.

Таблица 3

Факторы, повышающие предрасположенность к гипоперфузии почек

При быстром восстановлении внутрисосудистого объема и артериального давления нормальная почечная гемодинамика может быть восстановлена, что приведет к полному восстановлению функции почек.

Однако, несмотря на сохраняющуюся гипоперфузию, эндогенные вазоконстрикторы повышают афферентное сопротивление артериол. Причины низкого состояния перфузии приведены в таблице.

Таблица 4

Причины почечной гипоперфузии

Гипоперфузия почек снижает давление в капиллярах клубочков и СКФ.Постгломерулярное капиллярное русло, которое перфузирует канальцы, также будет иметь уменьшенный кровоток, что приведет к последующему ишемическому структурному повреждению почечных канальцев, часто называемому ишемическим острым тубулярным некрозом (ATN) ¹² . Это состояние характеризуется повышением уровня креатинина в сыворотке и уменьшением объема мочи, невосприимчивым к дальнейшему увеличению внутрисосудистого объема и почечного перфузионного давления. Управление этим состоянием включает предотвращение перегрузки жидкостью, поддержание адекватного среднего артериального давления (> 65 мм рт. Ст.), Коррекцию электролитных нарушений (калий) и лечение основного преципитирующего состояния.Таким пациентам может потребоваться временная диализная поддержка.

ОПП у госпитализированных пациентов можно рассматривать как процесс с двумя ударами. Факторы восприимчивости создают группу госпитализированных пациентов, уязвимую для последующего «второго удара» — событий гипоперфузии ¹³ . Это можно увидеть в исследованиях ОПП у пациентов в критическом состоянии ¹⁰ , где средняя продолжительность пребывания в стационаре до развития тяжелой ОПП составляет 5 дней. Эта задержка — возможность как предотвратить, так и уменьшить тяжесть ОПП у госпитализированных пациентов.

Профилактика Aki

Приобретено в сообществе

Пациенты в сообществе с ХБП (рСКФ <60 мл / мин / 1,73 м ² ) и пациенты с нормальной функцией почек, получающие лечение ингибитором АПФ (ACEi) или рецептором ангиотензина блокаторы (БРА) имеют повышенный риск ОПП, если у них развивается заболевание, связанное с гиповолемией и артериальной гипертензией. Таких пациентов можно идентифицировать, обучить и выдать им Карточку по уходу за почками (рисунок). В нем содержатся инструкции по временному прекращению приема определенных лекарств, которые могут в этой ситуации вызвать, усугубить и осложнить ОПП.Эти препараты можно запомнить по мнемоническому ДАМН (диуретики, ИАПФ / БРА, метформин, НПВП).

Карта общественного ухода за почками

Госпитализированные пациенты

Профилактика ОПП должна осуществляться в соответствии со следующими принципами;

Оценка риска

Все пациенты, как при поступлении, так и во время пребывания в больнице, должны регулярно оцениваться на предмет риска развития ОПП. На рисунке показан пример инструмента оценки риска, используемого Южным фондом здравоохранения и социального обеспечения.NICE определила следующие группы пациентов (таблица), которым требуется особое внимание.

Пример инструмента оценки риска ОПП при поступлении

Таблица 5

ОПП является обычным явлением. Выявление пациентов, относящихся к группе риска, позволит принять меры по снижению воздействия почечных инсультов и максимальному восстановлению почек в случае возникновения ОПП ¹⁴ . Аналогичный инструмент оценки риска для использования у хирургических пациентов показан на рисунке.

Пример инструмента для оценки риска хирургического ОПП

Оптимизация жидкостного баланса

Состояние объема жидкости следует тщательно оценивать в отношении как истощения жидкости, так и перегрузки жидкостью. Пациентам с риском обезвоживания из-за запрещенного или недостаточного перорального приема следует назначать поддерживающие жидкости внутривенно.

Оптимизация артериального давления

Гипотензия систолическое артериальное давление (САД) <110 мм рт.

Обзор лекарств

Временное прекращение приема ИАПФ и БРА целесообразно у пациентов с обезвоживанием, гипотонией (систолическое артериальное давление <110 мм рт. Ст.) И / или ухудшением функции почек. У пациентов, которым по-прежнему назначают ИАПФ или БРА, изменение сроков назначения лекарств до 18:00 даст достаточно времени для оценки клинического состояния и анализа их почечной функции в случае необходимости временно приостановить прием этих лекарств.

При клинических показаниях аминогликозиды можно продолжать, уделяя особое внимание функции почек и уровням лекарств.

Снижение риска контрастно-индуцированной ОПП

ОПП, вторичной по отношению к радиологическим контрастным средствам, обычно возникает в течение 72 часов после приема таких агентов. Риск контрастной нефропатии можно снизить путем временного прекращения приема потенциально нефротоксичных препаратов и адекватного увеличения объема (таблица)

Таблица 6

Профилактика контрастной нефропатии

Оценка Aki

Клиническая оценка

Это должно начинаться с поиска причины ОПН с упором на клинические данные о состояниях гипоперфузии (истощение объема и гипотензия) и обструкции мочевыводящих путей.ОПП на фоне резистентной гипотензии предполагает наличие значительного основного сепсиса, источник которого может быть не сразу очевиден, особенно в случаях внутрибрюшного сепсиса.

Внутреннее заболевание почек в форме васкулита может проявляться типичной сыпью, увеитом и / или артропатией. Всегда следует учитывать внутреннее заболевание почек, если ОПН возникает при отсутствии значительного обезвоживания, гипотонии и обструкции.

Следует также оценить влияние ОПП, уделяя особое внимание признакам перегрузки объемом, часто проявляющейся периферическим отеком и отеком легких и повышением потребности в кислороде.При тяжелом ОПП (стадия 3) может присутствовать перикардит и энцефалопатия.

Анализ мочи с помощью тест-полоски является частью клинической оценки и должен выполняться, как только моча становится доступной для анализа. О состоянии гипоперфузии свидетельствует повышенный удельный вес мочи (> 1,020). При отсутствии гемодинамических нарушений и сепсиса наличие крови и белка в моче должно побуждать к рассмотрению васкулита / гломерулонефрита, а не инфекции мочевыводящих путей.

Лабораторные и радиологические исследования

Алгоритм GAIN AKI (рисунок) перечисляет необходимые исследования.

У пациентов с подозрением на сепсис сывороточный лактат и газы артериальной крови важны для определения степени метаболического нарушения.

Там, где нет очевидного преципитирующего фактора для AKI, следует срочно отправить почечный иммунологический скрининг (включая антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), антитела против базальной мембраны клубочков (анти-GBM), электрофорез сыворотки и свободные легкие цепи в сыворотке)). Клиническое ведение таких случаев требует незамедлительного лечения у специалиста.

Кроме того, обнаружение ОПН, анемии и тромбоцитопении с нормальным профилем свертывания крови должно побудить к поиску гемолиза (мазок крови, гаптоглобулины), который возникает при гемолитико-уремическом синдроме, злокачественной гипертензии, склеродермии и преэклампсии.

Рентген грудной клетки может предоставить как доказательства причины (пневмония, легочная тень при васкулите), так и помочь оценить потенциальную перегрузку объемом.

УЗИ почечных путей следует проводить в течение 6 часов, если предполагается обструкция.При двустороннем гидронефрозе и пустом мочевом пузыре потребуется срочная неконтрастная компьютерная томография для выявления забрюшинной обструкции мочеточников.

Наличие ОПП не должно препятствовать использованию КТ с контрастным усилением для диагностики источника сепсиса, особенно если рассматривается хирургически излечимое состояние (внутрибрюшной абсцесс, ишемия кишечника).

Управление установленным Aki

Восстановить перфузию почек

Поскольку большинство случаев ОПН возникает в связи с истощением объема и сепсисом, важно как можно скорее восстановить эффективную перфузию почек.Это позволит на раннем этапе восстановить функцию почек и поможет избежать развития острого некроза канальцев.

Оптимизация объема внутрисосудистой жидкости

Необходимо тщательно оценить состояние объема и попытаться отнести пациента к одному из трех состояний; гиповолемический, эуволемический или гиперволемический.

Пациенты с гиповолемией могут иметь клинические признаки обезвоживания, олигурии (диурез <30 мл / час), часто с концентрированной мочой (удельный вес> 1.020)

Не существует золотого стандарта для точной идентификации обезвоживания. Тем не менее, гипотензия (САД <110 мм рт.

Гиповолемию следует незамедлительно корректировать с помощью повторных болюсов 250–500 мл кристаллоида до первоначального общего количества 2 литра в течение 2 часов.

Следует использовать раствор Гартмана или 0,9% раствор хлорида натрия.Раствор Хартмана содержит небольшое количество калия (5 ммоль / л), и его следует избегать у пациентов со значительной гиперкалиемией (калий> 6 ммоль / л). Большие объемы 0,9% хлорида натрия могут спровоцировать гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Неспособность пациента поддерживать эффективное кровяное давление после этого режима должна повысить вероятность основного сепсиса или продолжающихся значительных потерь. Оба этих последних сценария требуют высшей оценки, а не продолжают назначать увеличение больших объемов жидкости перед лицом плохого диуреза.Накопление жидкости, приводящее к положительному жидкостному балансу, — частое явление у тяжелобольных пациентов с ОПП. Такое накопление жидкости (увеличение веса жидкости> 10%) независимо связано с повышенной смертностью. ¹⁵ не способствует улучшению почечной функции и связано с ухудшением дыхательной функции.

Эволемия характеризуется отсутствием клинических признаков обезвоживания, гемодинамической стабильностью и отсутствием перегрузки объемом. Олигурия в этом контексте часто отражает установленный ATN и не реагирует на увеличивающиеся проблемы с жидкостью, которые подвергают пациента риску перегрузки жидкостью.На этом этапе невозможно предсказать восстановление адекватного диуреза. Потребление жидкости должно быть ограничено дневным выходом / потерями. Для пациентов, которым требуется постоянное поддерживающее внутривенное введение жидкостей, один из режимов заключается в назначении кристаллоидов ежечасно из расчета диуреза в предыдущие часы + 30 мл.

Пациентов следует тщательно обследовать на предмет признаков гиперволемии. Признаки могут включать повышенный JVP, периферический и легочный отек (клинически и рентгенологически). Расчет общего жидкостного баланса с момента поступления должен предупредить врачей о возможности перегрузки жидкостью.При наличии ОПП пациенты с гиперволемией уязвимы для отека легких, и им следует ограничивать прием жидкости. Нет убедительных доказательств того, что использование петлевых диуретиков влияет на исход у таких пациентов. Тем не менее, целесообразно рассмотреть короткое испытание петлевых диуретиков у пациентов с признаками, указывающими на отек легких, при условии, что у пациента имеется приемлемое перфузионное давление (САД> 65 мм рт. Ст., САД> 110 мм рт. Ст.). Отсутствие реакции является показанием для срочного гемодиализа и ультрафильтрации.

Оптимизация артериального давления

Артериальное давление является ключом к ультрафильтрации клубочков. Внутри клубочка системное артериальное давление создает гидростатическое давление 70 мм рт. Этому противодействуют коллоидное онкотическое давление 30 мм рт. Ст. И гидростатическое противодавление канальцев (20 мм рт. Ст.). Чистое давление фильтрации, обеспечивающее производство до 180 литров клубочкового фильтрата, составляет всего 20 мм рт.

Было показано, что абсолютная гипотензия (определяемая как САД <90 мм рт. Ст.) Связана с развитием ОПП после сепсиса и обширного хирургического вмешательства. ¹⁶ .Однако было показано, что относительная гипотензия (когда наблюдается снижение АД по сравнению с преморбидными уровнями при отсутствии явной гипотензии) является независимым фактором развития ОПП у пожилых пациентов ¹⁷ . Поддержание САД в соответствии с преморбидными значениями может играть важную роль в предотвращении повреждения почек у госпитализированных пациентов.

У пациентов с ОПН и гипотонией артериальное давление должно быть нацелено на САД> 65 мм рт. Этого можно добиться с помощью трех вмешательств.

1. Отказ от приема лекарств, нарушающих ауторегуляцию почек (ИАПФ / БРА). Временное прекращение приема всех препаратов, вызывающих гипотензию. Сюда входят гипотензивные средства, диуретики и такие агенты, как никорандил и опиаты.

2. Коррекция гиповолемии, как описано выше.

3. Рассмотрение возможности назначения вазопрессорной терапии (например, норадреналина) у пациентов, рефрактерных к адекватной коррекции гиповолемии. Таким пациентам следует назначать вазопрессоры на ранней стадии, чтобы избежать ненужной перегрузки жидкостью.Пациенты должны быть четко идентифицированы как подходящие для вазопрессорной терапии и направлены в бригады интенсивной терапии. Следует подчеркнуть, что нет доказательств роли дофамина «почечной дозы» в лечении ОПП. Кроме того, добутамин обладает значительным сосудорасширяющим действием, которое может усугубить гипотензию и ухудшить перфузию почек у пациентов с сепсисом и ОПП.

Безопасно выписывайте лекарства

Пациентам, у которых развивается ОПН, требуется пересмотр всех прописанных лекарств.

Лекарства, влияющие на перфузию почек

К ним относятся лекарства, мешающие ауторегуляции почек (ACEi / ARB, НПВП), а также лекарства, способные снижать артериальное давление. Пациентам с абсолютной (САД <90 мм рт. Ст.) И относительной (САД <120 мм рт. Ст.) Гипотензией не следует назначать гипотензивные препараты (включая диуретики). Пациенты, принимающие бета-блокаторы, нуждаются в тщательном рассмотрении соотношения риск / польза временного прекращения приема.

Лекарства, требующие снижения дозы или отмены

Дозу всех лекарств, которые метаболизируются и выводятся почками, следует скорректировать с учетом предполагаемой рСКФ <10 мл / мин / 1.73м ² . К таким лекарствам относятся фракционированные гепарины, опиаты, антибиотики на основе пенициллина, гипогликемические средства на основе сульфонилмочевины и ацикловир. Хотя метформин не является специфическим нефротоксичным, он накапливается при почечной недостаточности и связан с опасным для жизни лактоацидозом.

Лекарства, требующие тщательного контроля

К ним относятся варфарин и аминогликозиды. Особого внимания требует гентамицин. Не следует отказываться от него, если есть явная польза от его использования (опасный для жизни сепсис).Если используется, суточный минимальный уровень должен быть <1 мг / л.

Лекарственные средства, отягчающие гиперкалиемию

Все препараты, блокирующие выведение калия почками (триметоприн и калийсберегающие диуретики (спиронолактон, амилорид), должны быть отменены. Кроме того, как бета-блокаторы, так и дигоксин могут подавлять натриевые / калиевые насосы АТФазы, которые перемещают калий внутри клеток.Присутствие этих препаратов может сделать пациента устойчивым к лечению гиперкалиемии инсулином / глюкозой.

Критерии направления в нефрологическую бригаду

Хотя ОПП является обычным явлением, менее 10% таких пациентов нуждаются в непосредственной помощи нефрологов ² .Исследования показывают, что менее 4% госпитализированных пациентов с ОПН получают диализ ² .

Показания к диализу основаны на осложнениях ОПП, а не на абсолютных значениях сывороточной мочевины, креатинина или СКФ. Нет явной пользы от диализа только на основе низкой СКФ. Проведение диализа сопряжено с риском (проблемы с доступом, гемодинамическая нестабильность) и может отсрочить идентификацию восстановления независимой функции почек.

Рекомендации GAIN для Северной Ирландии ¹⁸ рекомендуют направление следующих групп пациентов (таблица).

Таблица 7

Рекомендации по направлению GAIN AKI.

Нефрология — интерфейс интенсивной терапии

У многих пациентов ОПП развивается в контексте полиорганной недостаточности. У них часто проявляется гипотензия, тяжелый метаболический ацидоз и гипоксия из-за отека легких.Таким пациентам может потребоваться искусственная вентиляция легких и вазопрессорная терапия для поддержки замены почек. Этот уровень помощи лучше всего оказывать в отделении интенсивной терапии, а не в отделении почек, и следует стремиться к раннему привлечению бригады интенсивной терапии.

Нефрология — интерфейс консервативной помощи

Также следует признать, что ОПП может отражать терминальное событие у госпитализированного пациента. Такие пациенты обычно страдали очень тяжелым эпизодом заболевания, осложняющим прогрессирование неизлечимой сопутствующей патологии.

У таких пациентов проведение диализной терапии бесполезно, может продлить страдания и привести к ложным надеждам на выживание.

Старший медицинский персонал должен выявлять этих пациентов на ранней стадии в ходе их ухудшения и, при необходимости, обсудить с группой нефрологов потолок ухода за почечной поддержкой.

Два сценария

Случай 1:

Женщина 78 лет поступила в хирургическое отделение с болью в левой подвздошной ямке и клиническим подозрением на острый дивертикулит.У нее есть фон ХБП (рСКФ 35 мл / мин / 1,73 м ² ), гипертония, леченная периндоприлом, и диабет 2 типа, леченная метформином. За неделю до госпитализации у нее развилась дизурия, и ей эмпирически прописали триметоприм. Несмотря на плохой прием внутрь в течение недели, она продолжала принимать все лекарства. При поступлении у нее была лихорадка (38 ^o C), гипотензия (АД 80/50 мм рт. Ст.), Частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Насыщение кислородом в помещении было 96%. Диурез 5-10 мл / час.Исследования показывают; стадия 3 ОПП (креатинин 480 мкмоль / л), гиперкалиемия — калий 7,1 ммоль / л, ацидемия (pH 7,25) с метаболическим ацидозом с высоким анионным промежутком, повышенный уровень лактата в плазме (8 ммоль / л), CRP 235. Ей лечили внутривенно Тазоцин® / гентамицин и инсулин / глюкоза при ее гиперкалиемии. В течение следующих 24 часов, несмотря на 6 л раствора Хартманна, у нее сохранялась гипотензия и олигурия. Креатинин в сыворотке поднялся до 650 мкмоль / л. У нее усиливалась гипоксия с радиологическими признаками отека легких, и ее перевели в отделение интенсивной терапии для искусственной вентиляции легких, вазопрессорной поддержки и диализа.КТ брюшной полости показала перфорированный дивертикул сигмовидной кишки с генерализованным перитонитом. Ей была сделана гемиколэктомия слева, но через 2 дня, когда она все еще оставалась зависимой от вазопрессоров, в отделении интенсивной терапии произошла остановка сердца, от которой она не выздоровела.

Очки обучения:

Профилактика: Эта женщина подвергалась чрезвычайно высокому риску развития ОПП в обществе. У нее уже имеется ХБП, она пожилого возраста со значительными сопутствующими заболеваниями и лечится ИАПФ. Такие пациенты должны быть указаны в реестре терапевтов, им должна быть предоставлена ​​карта по уходу за почками, и им следует рекомендовать временно прекратить прием потенциально нефротоксичных препаратов (включая метформин) в периоды недостаточного перорального приема.Кроме того, триметоприм следует с осторожностью назначать пациентам с ХБП 4/5 стадий из-за его способности вызывать гиперкалиемию.

Лечение: очень важно восстановить эффективное кровяное давление в течение первых 4 часов после госпитализации. Неспособность достичь адекватного АД (САД> 65 мм рт. Ст.), Несмотря на начальную быструю инфузию до 2 л кристаллоидов, является маркером тяжести заболевания. При отсутствии очевидной потери жидкости / крови или кардиогенного шока таких пациентов следует рассматривать как находящихся в состоянии септического шока и направлять в бригаду интенсивной терапии для рассмотрения вазопрессорной терапии.В этом случае дополнительные жидкости не смогли восстановить эффективное перфузионное давление, не улучшили функцию почек и способствовали развитию отека легких. Наконец, этот случай демонстрирует высокую смертность, связанную с ОПН, когда почечное поражение является просто талисманом для серьезной основной патологии.

Случай 2:

60-летний мужчина поступил в медицинское отделение с 2-недельным анамнезом кашля, артралгии и снижения аппетита. Неделю назад ему прописали доксициклин и НПВП.На фоне лечения сахарным диабетом 2 типа и гипертонией принимал рамиприл. При поступлении у него была лихорадка (37,5 ^o C), гипоксия (сатурация кислорода 92% на 40% кислород). Его АД поддерживалось на уровне 124/80 мм рт. Его количество лейкоцитов было повышено до 16,9, а уровень СРБ — 279. Его сывороточный креатинин составлял 250 мкмоль / л. Первоначальный анализ мочи был отмечен как «чистый». Рентген грудной клетки показал множественные узелковые помутнения. Несмотря на лечение антибиотиками, его функция почек продолжала ухудшаться (креатинин сыворотки 570 мкмоль / л к 3-му дню).Повторный анализ мочи показал кровь 4+ и белок 3+. Повторный скрининг на васкулит был положительным (cANCA 120, PR3> 8). Его представление соответствовало диагнозу гранулематоза с полиангиитом (ранее известного как гранулематоз Вегенера), и он был переведен в нефрологию. Его эмпирически лечили пульс-метилпреднизолоном и внутривенно циклофосфамидом. Последующая биопсия почек подтвердила васкулит. Через два месяца после обращения его СКФ составила 50 мл / мин / 1,73 м ² , и его легочные узелки рассосались.

Очки обучения:

У этого пациента изначально предполагалось наличие ОПП из-за сочетания пневмонии и сопутствующей терапии НПВП и ИАПФ. Однако было три ключевых указателя на возможность внутреннего почечного инсульта.

1. Отсутствие гипотензивного инсульта при поступлении в больницу.

2. Наличие тест-полосок крови и белка.

3. Отсутствие улучшения, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию, направленную против пневмонии.

У пациентов, у которых развитие ОПП явно не соответствует клиническому инсульту, важно подтвердить результаты анализа мочи. Наличие крови и белка, положительных по тест-полоскам, должно указывать на гломерулонефрит / васкулит, и требуется срочное обследование почечного васкулита. Наличие положительного результата серологии васкулита в соответствующем клиническом контексте позволит начать иммуносупрессивную терапию до получения гистологического подтверждения, увеличивая вероятность восстановления почек.

Глоссарий

Ссылки

Хроническая болезнь почек — лечение

Медицина

Не существует лекарств, специально предназначенных для лечения ХБП, но лекарства могут помочь контролировать многие проблемы, вызывающие заболевание, и осложнения, которые могут возникнуть в результате.

Возможно, вам потребуется принимать лекарства для лечения или профилактики различных проблем, вызванных ХБП.

Высокое кровяное давление

Хороший контроль кровяного давления жизненно важен для защиты почек.

Людям с заболеванием почек, как правило, следует стремиться к снижению артериального давления до уровня ниже 140/90 мм рт. Ст., Но вы должны стремиться снизить его до ниже 130/80 мм рт. Ст., Если у вас также есть диабет.

Существует много типов лекарств от кровяного давления, но часто используются лекарства, называемые ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).Примеры включают рамиприл, эналаприл и лизиноприл.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ могут включать:

Если побочные эффекты ингибиторов АПФ вызывают особую озабоченность, вам может быть назначено лекарство, называемое блокатором рецепторов ангиотензина-II (БРА).

Узнайте больше о лечении высокого кровяного давления.

Высокий холестерин

Люди с ХБП имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, включая сердечный приступ и инсульт.

Это связано с тем, что некоторые из причин заболевания почек те же, что и сердечно-сосудистые заболевания, включая высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина.

Вам могут назначить лекарства, называемые статинами, для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Примеры включают аторвастатин и симвастатин.

Побочные эффекты статинов могут включать:

Узнайте больше о том, как лечить высокий холестерин.

Задержка воды

Если у вас заболевание почек, у вас могут появиться отеки на лодыжках, ступнях и руках.

Это связано с тем, что почки не так эффективно удаляют жидкость из крови, что приводит к ее накоплению в тканях организма (отеку).

Вам могут посоветовать уменьшить ежедневное потребление соли и жидкости, в том числе жидкости в пище, например, супов и йогуртов, чтобы уменьшить отек.

В некоторых случаях вам могут также назначить мочегонные средства (таблетки, которые помогают больше мочиться), например фуросемид.

Побочные эффекты диуретиков могут включать обезвоживание и снижение уровня натрия и калия в крови.

Анемия

У многих людей с поздней стадией ХБП развивается анемия, то есть недостаток эритроцитов.

Симптомы анемии включают:

• усталость
• недостаток энергии
• одышку
• стук, трепетание или нерегулярное сердцебиение (сердцебиение)

Если у вас анемия, вам могут сделать инъекции лекарства под названием эритропоэтин. Это гормон, который помогает вашему телу производить больше красных кровяных телец.

Если у вас также дефицит железа, также могут быть рекомендованы препараты железа.

Узнайте больше о лечении железодефицитной анемии.

Хотите узнать больше?

Проблемы с костями

Если ваши почки серьезно повреждены, в вашем организме может накапливаться фосфат, потому что ваши почки не могут от него избавиться.

Наряду с кальцием, фосфаты важны для поддержания здоровья костей. Но если уровень фосфатов повышается слишком сильно, это может нарушить баланс кальция в организме и привести к истончению костей.

Вам могут посоветовать ограничить количество продуктов с высоким содержанием фосфатов, таких как красное мясо, молочные продукты, яйца и рыба.

Если это не снижает уровень фосфатов в достаточной степени, вам могут дать лекарства, называемые фосфатсвязывающими. Обычно используемые лекарства включают ацетат кальция и карбонат кальция.

У некоторых людей с ХБП также низкий уровень витамина D, который необходим для здоровья костей.

Если у вас низкий уровень витамина D, вам могут назначить добавку под названием колекальциферол или эргокальциферол для повышения уровня витамина D.

Гломерулонефрит

Заболевание почек может быть вызвано воспалением фильтров внутри почек, известным как гломерулонефрит.

В некоторых случаях это происходит в результате того, что иммунная система ошибочно атакует почки.

Если биопсия почки обнаружит, что это причина ваших проблем с почками, вам могут прописать лекарство для снижения активности вашей иммунной системы, например стероид или лекарство под названием циклофосфамид.

Хотите узнать больше?

Диализ

У небольшой части людей с ХБП почки в конечном итоге перестают работать.

Обычно это происходит постепенно, поэтому должно быть время, чтобы спланировать следующий этап лечения.

Одним из вариантов, когда ХБП достигает этой стадии, является диализ. Это метод удаления из крови продуктов жизнедеятельности и лишней жидкости.

Существует 2 основных типа диализа:

• гемодиализ — это включает отведение крови во внешний аппарат, где она фильтруется перед возвращением в организм
• перитонеальный диализ — это включает закачку диализирующего раствора в пространство внутри вашего живота для выводят продукты жизнедеятельности из крови по мере их прохождения по сосудам, выстилающим внутреннюю часть вашего живота.

Гемодиализ обычно проводится примерно 3 раза в неделю в больнице или дома.Перитонеальный диализ обычно проводится дома несколько раз в день или на ночь.

Если вам не делали трансплантацию почки, диализ обычно должен длиться всю жизнь.

Поговорите со своим врачом о плюсах и минусах каждого типа диализа и о том, какой из них вы бы предпочли, если ваша функция почек резко ухудшится.

Хотите узнать больше?

Влияние уратснижающих препаратов на прогрессирование и выздоровление от хронической болезни почек у больных подагрой | Исследования и терапия артрита

Когорта подагры была идентифицирована на основе базы данных исследований Чанг Гун, которая содержит электронные медицинские карты всех пациентов, посетивших одну из следующих семи больниц Мемориала Чанг Гун: Килунг, Тайбэй, Линко (штаб-квартира), Таоюань, Юньлинь, Цзяи и Гаосюн.Больница Chang Gung Memorial Hospital — крупнейший частный медицинский центр на Тайване, обслуживающий примерно 7% всех посещений пациентов на Тайване. Допустимая внутренняя связь с картами пациента достигается за счет использования уникальных идентификаторов пациентов. Для обеспечения конфиденциальности эти идентификаторы зашифровываются до того, как данные будут переданы исследователям. В этом исследовании использовались только анонимные и неотслеживаемые данные, поэтому согласие пациента не требовалось.

Дизайн исследования

Мы провели это когортное исследование для изучения риска прогрессирования ХБП у пациентов с подагрой, ассоциированной с различными ULD.Были идентифицированы люди в возрасте ≥ 18 лет, у которых был диагноз подагры и по крайней мере один рецепт на ULD в период с 2012 по 2015 год, и данные их электронных медицинских карт были собраны во время их первого визита в мемориальную больницу Чанг Гунг (уже в январе 2001 года) до декабря 2016 года с информацией о демографических характеристиках пациентов, амбулаторных и стационарных диагнозах, лекарствах, результатах лабораторных исследований, операциях и процедурах. Классификация пациентов основана на предварительных критериях классификации острой подагры Американской ассоциации ревматизма [11].

Были определены рецепты на сверхмощные препараты (фебуксостат, аллопуринол и урикозурические препараты, включая бензбромарон, сульфинпиразон и пробенецид). Пациенты были классифицированы в соответствии с их первым ULD (пользователи аллопуринола, пользователи фебуксостата и пользователи урикозурических агентов). Пациенты, которым было назначено два или более ULD, были исключены из анализа. Мы определили дату первоначальной регистрации в Мемориальной больнице Чанг Гунг и дату индексации. Дата индексации была определена как первая дата раскрытия ULD.Пациенты с 5 стадией ХБП на дату индексации или прогрессированием стадии ХБП до стадии 5 в любое время между датой начальной регистрации и датой индексации, а также те, у кого не было данных об уровне креатинина в сыворотке в течение периода исследования, также были исключены. Это сделано для того, чтобы гарантировать, что прогрессирование ХБП связано с воздействием ULD. Блок-схема отбора когорт показана на рис. 1. За пациентами наблюдали с даты индекса и цензурировали на самую раннюю дату первого прогрессирования ХБП на одну стадию, переход на другой ULD, смерть или дату окончания исследование (30 июня 2016 г.).Затем мы идентифицировали пациентов с прогрессированием ХБП на одну стадию, проследили и подвергли их цензуре в самый ранний срок первого выздоровления от ХБП на одну стадию, смерть или дату окончания исследования (30 июня 2016 г. {\ hbox {-} 1.{\ mathrm {Age}} \ ast 1.018 \ left [\ mathrm {if} \ \ mathrm {female} \ right] \ ast 1.159 \ left [\ mathrm {if} \ kern0.5em \ mathrm {black} \ right] $$

Scr — креатинин сыворотки (мг / дл), κ составляет 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α составляет — 0,329 для женщин и — 0,411 для мужчин, min указывает на минимум Scr / κ или 1 и max указывает максимум Scr / κ или 1.

Пять стадий ХБП и рСКФ для каждой стадии были стадией 1 с рСКФ> 90 мл / мин / 1,73 м ² , стадия 2 с рСКФ 60 –89 мл / мин / л.73 м ² , стадия 3A с рСКФ 45–59 мл / мин / 1,73 м ² , стадия 3B с рСКФ 30–44 мл / мин / 1,73 м ² , стадия 4 с рСКФ 15 –29 мл / мин / 1,73 м ² и стадия 5 с рСКФ <15 мл / мин / 1,73 м ² или получение диализа или трансплантации почки.

Смешивающие переменные

Мы включили смешанные ковариаты, которые могли быть связаны с риском ухудшения почечной функции. К ним относятся возраст на момент постановки диагноза подагры, пол, индекс коморбидности Чарлсона, другие сопутствующие заболевания и лекарства.Индекс коморбидности Чарлсона объединяет 17 диагностических категорий (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, заболевание периферических сосудов, цереброваскулярное заболевание, деменция, хроническое заболевание легких, ревматологическое заболевание, язвенная болезнь, легкое заболевание печени, умеренное или тяжелое заболевание печени, сахарный диабет, диабет. mellitus с хроническими осложнениями, почечными заболеваниями, любыми злокачественными новообразованиями (включая лейкемию и лимфому), метастатическими солидными опухолями и инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека) для представления состояния здоровья, и было показано, что это полезный предиктор смертности [13].Deyo et al. подготовили валидированную версию для использования с базами данных Международной классификации болезней версии 9, основанными на МКБ-9 [14], и мы использовали эту версию для расчета индекса. Лекарства, рассматриваемые в этом исследовании, включали гипотензивные препараты, НПВП, инсулин, пероральные гипогликемические средства, гиполипидемические средства, аспирин, глюкокортикоид и колхицин. НПВП и глюкокортикоиды обычно назначают по мере необходимости. Лабораторные ковариаты включали уровни мочевой кислоты в сыворотке и исходную рСКФ.

Статистический анализ

Частота нарушения функции почек была рассчитана с использованием числа людей с прогрессированием ХБП на одну стадию после даты индекса в качестве числителя и человеко-дней пациентов с подагрой с различными стадиями ХБП на дату индексации. как знаменатели.

Мы провели три различных анализа, чтобы оценить связь между употреблением ULD и прогрессированием, восстановлением или улучшением ХБП. Первый анализ использовал взвешивание по шкале предрасположенности (PS) для нескольких ULD [15] и модель пропорциональных рисков Кокса для конкретных причин для оценки отношений рисков (HR) и 95% доверительных интервалов (CI), скорректированных с учетом вышеупомянутых ковариат [16]. Предположение о пропорциональности было проверено на графике логарифмического анализа. Была проанализирована исходная когорта из 5860 человек. Взвешивание PS проводилось с использованием пакета TWANG с учетом вышеупомянутых ковариат [17].Для уравновешивания ковариат в группах ULD использовалась обратная вероятность веса лечения и оценок склонности. Веса для оптимального баланса были оценены с использованием обобщенных усиленных моделей с 5000 деревьев регрессии.

Второй подход использовал модель пропорциональных рисков Кокса для оценки связи между ULD и прогрессированием ХБП в исходной когорте из 5860 пациентов. Среди пациентов с прогрессированием ХБП мы провели отдельный анализ, чтобы оценить частоту выздоровления ХБП.Модель пропорциональных рисков Кокса использовалась для оценки HR (95% ДИ) выздоровления от ХБП с поправкой на вышеупомянутые коварианты, которые были идентифицированы во время прогрессирования ХБП. Все статистические анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения SAS, V.9.4.

Рак почки: виды лечения

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы узнаете о различных видах лечения, которые врачи используют для лечения людей с раком почки. Используйте меню для просмотра других страниц.

В этом разделе описаны виды лечения, являющиеся стандартными при лечении рака почки.«Стандарт лечения» означает лучшие известные методы лечения. При принятии решения о плане лечения вам рекомендуется рассмотреть возможность проведения клинических испытаний. Клиническое испытание — это научное исследование, в котором проверяется новый подход к лечению. Врачи хотят узнать, является ли новое лечение безопасным, эффективным и, возможно, лучше, чем стандартное лечение. В клинических испытаниях можно проверить новое лекарство, новую комбинацию стандартных методов лечения или новые дозы стандартных лекарств или других методов лечения. Клинические испытания — это возможность рассмотреть возможность лечения и ухода на всех стадиях рака.Ваш врач может помочь вам рассмотреть все варианты лечения. Узнайте больше о клинических испытаниях в разделах «О клинических испытаниях» и «Последние исследования» этого руководства.

Обзор лечения

В области лечения рака разные врачи часто работают вместе, чтобы создать общий план лечения пациента, который сочетает в себе разные виды лечения. Это называется мультидисциплинарной командой. При раке почки в медицинскую бригаду обычно входят следующие лица:

• Уролог. Врач, специализирующийся на мочеполовых путях, включая почки, мочевой пузырь, гениталии, простату и яички.

• Врач-уролог-онколог. Уролог, специализирующийся на лечении рака мочевыводящих путей.

• Врач-онколог. Врач обучен лечить рак системным лечением с помощью лекарств.

• Врач-радиолог. Врач, обученный лечению рака с помощью лучевой терапии.Этот врач будет частью бригады, если будет рекомендована лучевая терапия.

Онкологические бригады включают множество других специалистов в области здравоохранения, таких как фельдшеры, практикующие медсестры, медсестры онкологии, социальные работники, фармацевты, консультанты, диетологи и другие.

Описание наиболее распространенных методов лечения рака почки приведено ниже. Ваш план лечения также включает лечение симптомов и побочных эффектов, что является важной частью лечения рака.

Варианты лечения и рекомендации зависят от нескольких факторов, включая тип клеток и стадию рака, возможные побочные эффекты, а также предпочтения пациента и общее состояние здоровья. Найдите время, чтобы узнать обо всех вариантах лечения, и обязательно задавайте вопросы о том, что неясно. Поговорите со своим врачом о целях каждого лечения и о том, чего вы можете ожидать от лечения. Такие разговоры называются «совместным принятием решений». Совместное принятие решений — это когда вы и ваши врачи вместе выбираете методы лечения, которые соответствуют целям вашего лечения.Совместное принятие решений особенно важно при раке почки, потому что существуют разные варианты лечения. Узнайте больше о принятии решений о лечении.

Рак почки чаще всего лечат хирургическим вмешательством, таргетной терапией, иммунотерапией или комбинацией этих методов лечения. Иногда используются лучевая терапия и химиотерапия. Люди с распространившимся раком почки, называемым метастатическим раком (см. Ниже), часто получают несколько линий терапии. Это означает, что процедуры назначаются одно за другим.

Активное наблюдение

Иногда врач может порекомендовать внимательно наблюдать за опухолью с помощью регулярных диагностических тестов и посещений клиники. Это называется «активное наблюдение». Активное наблюдение эффективно у пожилых людей и людей с небольшой опухолью почек и другим серьезным заболеванием, например, сердечным заболеванием, хроническим заболеванием почек или тяжелым заболеванием легких. Активное наблюдение также может использоваться для некоторых людей с раком почки, если они в остальном здоровы и имеют мало симптомов или не имеют никаких симптомов, даже если рак распространился на другие части тела.Системную терапию (см. «Медикаментозная терапия» ниже) можно начать, если кажется, что болезнь ухудшается.

Активное наблюдение — это не то же самое, что «бдительное ожидание» при раке почки. Бдительное ожидание включает регулярные посещения для обзора симптомов, но пациенты не проходят регулярных диагностических тестов, таких как биопсия или сканирование изображений. Врач просто наблюдает за симптомами. Если симптомы указывают на необходимость принятия мер, рассматривается новый план лечения.

Хирургия

Хирургия — это удаление опухоли и некоторых окружающих здоровых тканей во время операции.Если рак не распространился за пределы почек, операция по удалению опухоли может быть единственным необходимым лечением. Операция по удалению опухоли может означать удаление части или всей почки, а также, возможно, близлежащих тканей и лимфатических узлов.

Типы хирургических вмешательств, применяемых при раке почки, включают следующие процедуры:

• Радикальная нефрэктомия. Операция по удалению опухоли, всей почки и окружающих тканей называется радикальной нефрэктомией. Если близлежащие ткани и окружающие лимфатические узлы также поражены заболеванием, выполняется радикальная нефрэктомия и лимфодиссекция.Во время лимфодиссекции удаляются пораженные раком лимфатические узлы. Если рак распространился на надпочечник или близлежащие кровеносные сосуды, хирург может удалить надпочечник во время процедуры, называемой адреналэктомией, а также части кровеносных сосудов. Радикальная нефрэктомия обычно рекомендуется для лечения большой опухоли, когда остается немного здоровой ткани. Иногда почечная опухоль растет непосредственно внутри почечной вены и попадает в полую вену на пути к сердцу.Если это произойдет, необходимы сложные сердечно-сосудистые хирургические методы.

• Частичная нефрэктомия. Частичная нефрэктомия — это хирургическое удаление опухоли. Этот тип операции сохраняет функцию почек и снижает риск развития хронического заболевания почек после операции. Исследования показали, что частичная нефрэктомия эффективна при опухолях T1, когда возможно хирургическое вмешательство. Новые подходы, в которых используется меньший хирургический разрез или разрез, связаны с меньшим количеством побочных эффектов и более быстрым выздоровлением.

• Лапароскопическая и роботизированная хирургия (малоинвазивная хирургия). Во время лапароскопической операции хирург делает несколько небольших разрезов в брюшной полости, а не один более крупный разрез, используемый во время традиционной хирургической процедуры. Затем хирург вставляет телескопическое оборудование в эти небольшие надрезы в замочной скважине, чтобы полностью удалить почку или выполнить частичную нефрэктомию. Иногда хирург может использовать роботизированные инструменты для выполнения операции. Эта операция может занять больше времени, но может быть менее болезненной.Лапароскопический и роботизированный подходы требуют специальной подготовки. Важно обсудить потенциальные преимущества и риски этих типов хирургии с хирургической бригадой и убедиться, что у бригады есть опыт проведения этой процедуры.

Перед любой операцией поговорите со своим лечащим врачом о возможных побочных эффектах конкретной операции, которую вам предстоит перенести. Узнайте больше об основах хирургии рака.

Безоперационное лечение опухолей

Иногда операция не рекомендуется из-за особенностей опухоли или общего состояния здоровья пациента.Каждый пациент должен подробно поговорить со своим врачом о своем диагнозе и факторах риска, чтобы убедиться, что эти методы лечения подходят и безопасны для них. Могут быть рекомендованы следующие процедуры:

• Радиочастотная абляция. Радиочастотная абляция (РЧА) — это использование иглы, вводимой в опухоль для уничтожения рака электрическим током. Процедуру проводит интервенционный радиолог или уролог. Пациенту вводят седативные препараты и проводят местную анестезию, чтобы обезболить пораженный участок.Раньше РЧА применяли только для людей, которые были слишком больны, чтобы делать операцию. Сегодня большинство этих пациентов находятся под активным наблюдением (см. Выше).

• Криоабляция. Криоабляция, также называемая криотерапией или криохирургией, представляет собой замораживание раковых клеток с помощью металлического зонда, вводимого через небольшой разрез. Металлический зонд вводится в раковую ткань. Для направления зонда используются компьютерная томография и ультразвук. Процедура требует общей анестезии в течение нескольких часов и проводится интервенционным радиологом.Некоторые хирурги комбинируют эту технику с лапароскопией для лечения опухоли, но данных долгосрочных исследований, подтверждающих ее эффективность, не так много.

Медикаментозная терапия

Системная терапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток. Этот тип лекарств вводится перорально или напрямую через кровоток, чтобы достичь раковых клеток по всему телу. Системные методы лечения обычно назначаются онкологом, врачом, специализирующимся на лечении рака с помощью лекарств.

Обычные способы проведения системной терапии включают внутривенную (IV) трубку, вводимую в вену с помощью иглы, или в таблетку или капсулу, которые проглатываются (перорально).

Типы системной терапии, применяемые при раке почки, включают:

• Таргетная терапия

• Иммунотерапия

• Химиотерапия

Каждый из этих видов терапии обсуждается ниже более подробно. Человек может получать одновременно 1 тип системной терапии или комбинацию системных терапий.Их также можно назначать как часть плана лечения, который включает хирургическое вмешательство и / или лучевую терапию.

Лекарства, используемые для лечения рака, постоянно проходят экспертизу. Зачастую лучший способ узнать о прописанных вам лекарствах, их назначении и их потенциальных побочных эффектах или взаимодействии с другими лекарствами — поговорить с врачом. Также важно сообщить своему врачу, принимаете ли вы какие-либо другие лекарства или добавки, отпускаемые по рецепту или без рецепта.Травы, добавки и другие лекарства могут взаимодействовать с лекарствами от рака. Узнайте больше о своих рецептах с помощью доступных для поиска баз данных о лекарствах.

Таргетная терапия

Таргетная терапия — это лечение, нацеленное на специфические гены, белки рака или тканевую среду, которая способствует росту и выживанию рака. Этот тип лечения блокирует рост и распространение раковых клеток и ограничивает повреждение здоровых клеток.

Не все опухоли имеют одинаковые мишени.Научные исследования продолжают узнавать больше о конкретных молекулярных мишенях и новых методах лечения, направленных на них. Узнайте больше об основах целевого лечения.

Таргетные методы лечения рака почки описаны ниже.

Антиангиогенезная терапия (, обновлено 03/2021, ). Этот тип лечения направлен на остановку ангиогенеза, который представляет собой процесс образования новых кровеносных сосудов. Большинство светлоклеточных форм рака почек имеют мутации гена VHL , из-за которых рак вырабатывает слишком много определенного белка, известного как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).VEGF контролирует образование новых кровеносных сосудов и может быть заблокирован некоторыми лекарствами. Поскольку опухоль нуждается в питательных веществах, доставляемых кровеносными сосудами для роста и распространения, цель антиангиогенезной терапии состоит в том, чтобы «голодать» опухоль. Есть 2 способа блокировать VEGF с помощью низкомолекулярных ингибиторов рецепторов VEGF (VEGFR) или антител, направленных против этих рецепторов.

Было показано, что одно антитело под названием бевацизумаб (Авастин) замедляет рост опухоли у людей с метастатической почечно-клеточной карциномой.Бевацизумаб в сочетании с интерфероном (см. «Иммунотерапия» ниже) замедляет рост и распространение опухоли. Есть 2 похожих препарата, называемых бевацизумаб-аввб (Мваси) и бевацизумаб-бвзр (Зирабев), которые были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения метастатического рака почки. Их называют биоаналогами, и они аналогичны по своему действию исходному антителу к бевацизумабу.

Другой способ блокировать VEGF — использовать ингибиторы тирозинкиназы (TKI). Акситиниб (Inlyta), кабозантиниб (Cabometyx), пазопаниб (Votrient), ленватиниб (Lenvima), сорафениб (Nexavar), сунитиниб (Sutent) и тивозаниб (Fotivda) являются TKI, которые блокируют рецепторы VEGF.Их можно использовать для лечения светлоклеточного рака почки. Общие побочные эффекты TKI могут включать диарею, высокое кровяное давление, болезненность и чувствительность в руках и ногах. Из этих одобренных методов лечения пазопаниб, сунитиниб или кабозантиниб часто используются в качестве препаратов первой линии. Акситиниб или кабозантиниб можно использовать в качестве лечения первой линии в сочетании с иммунотерапией (см. Ниже). После лечения первой линии могут быть рекомендованы акситиниб, кабозантиниб, ланватиниб и тивозаниб, если они еще не использовались.

Ингибиторы mTOR. Эверолимус (Афинитор) и темсиролимус (Торисел) — это препараты, нацеленные на определенный белок, который помогает клеткам рака почек расти, называемый mTOR. Исследования показывают, что эти препараты замедляют рост рака почек.

Ингибитор HIF2a ( обновлено 08/2021 ). Белзутифан (Велирег) — это препарат, нацеленный на индуцируемый гипоксией фактор-2 альфа (HIF2a), который представляет собой белок, который может поддерживать рост кровеносных сосудов и раковых клеток. Белзутифан можно использовать для лечения почечно-клеточного рака у людей с синдромом фон Гиппеля-Линдау.

Комбинированные методы лечения ( обновлено 08/2021 ). В 2019 году FDA одобрило 2 комбинированных препарата для первого лечения запущенной почечно-клеточной карциномы. Первая комбинация включает акситиниб и пембролизумаб (Кейтруда), который является ингибитором иммунных контрольных точек (см. «Иммунотерапия» ниже). Во второй комбинации используются акситиниб и авелумаб (Bavencio), который является еще одним ингибитором иммунных контрольных точек. Акситиниб — это лекарство от ангиогенеза. И пембролизумаб, и авелумаб нацелены на путь PD-1, чтобы активировать иммунную систему для атаки раковых клеток.

В 2021 году FDA одобрило еще 2 комбинированных лечения для первого лечения запущенной почечно-клеточной карциномы: кабозантиниб (терапия против ангиогенеза) с ниволумабом (ингибитор иммунных контрольных точек, блокирующий путь PD-1) и ленватиниб (также антиангиогенез). терапия ангиогенеза) пембролизумабом. Эти комбинации лечения работают независимо от того, экспрессирует ли опухоль белок PD-L1, поэтому люди, получающие это лечение, не будут проверяться на PD-L1. Хотя все эти методы лечения были одобрены на основании более высоких результатов по сравнению с сунитинибом, ни одна из комбинаций не сравнивалась напрямую друг с другом.Поэтому врач поможет подобрать наиболее подходящий вариант лечения для каждого пациента с учетом его уникальной ситуации.

Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах каждого конкретного лекарства и о том, как с ними бороться.

Иммунотерапия

Иммунотерапия, также называемая биологической терапией, разработана для усиления естественной защиты организма в борьбе с раком. В нем используются материалы, произведенные организмом или в лаборатории, для улучшения, нацеливания или восстановления функции иммунной системы.

Интерлейкин-2 (ИЛ-2, Пролейкин). IL-2 — это тип иммунотерапии, который использовался для лечения рака почки на поздних стадиях. Это цитокин, который представляет собой белок, вырабатываемый лейкоцитами. Это важно для функционирования иммунной системы, включая разрушение опухолевых клеток.

Высокие дозы ИЛ-2 могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как низкое кровяное давление, избыток жидкости в легких, повреждение почек, сердечный приступ, кровотечение, озноб и лихорадку. Во время лечения пациентам может потребоваться пребывание в больнице до 10 дней.Однако некоторые симптомы могут быть обратимыми. Только центры, специализирующиеся на лечении рака почки высокими дозами ИЛ-2, должны рекомендовать ИЛ-2. Высокие дозы ИЛ-2 могут вылечить небольшой процент людей с метастатическим раком почки. Некоторые центры используют низкие дозы ИЛ-2, потому что они имеют меньше побочных эффектов, но не так эффективны.

Альфа-интерферон. Альфа-интерферон используется для лечения распространившегося рака почки. Интерферон, по-видимому, изменяет белки на поверхности раковых клеток и замедляет их рост.Хотя было доказано, что альфа-интерферон не так полезен, как ИЛ-2, он продлевает жизнь по сравнению с более старым лечением под названием мегестрола ацетат (Megace).

Ингибиторы иммунных контрольных точек. Тип иммунотерапии, называемый ингибиторами иммунных контрольных точек, изучается при раке почки. FDA одобрило комбинацию 2 ингибиторов иммунных контрольных точек, ниволумаба (Опдиво) и ипилимумаба (Ервой), для лечения некоторых пациентов с прогрессирующей почечно-клеточной карциномой, которая ранее не лечилась.Ниволумаб также можно использовать в комбинации с кабозантинибом (таргетная терапия, см. «Антиангиогенезная терапия» выше) в качестве лечения первой линии при запущенной почечно-клеточной карциноме. Кроме того, FDA также одобрило комбинации ингибитора контрольной точки, пембролизумаба (Кейтруда) или авелумаба (Бавенсио), плюс таргетную терапию, акситиниб (см. «Таргетная терапия» выше), в качестве лечения первой линии для людей с продвинутыми почечно-клеточный рак. Эти разрешения были основаны на крупных клинических испытаниях, показывающих преимущество комбинаций иммунотерапии перед сунитинибом у людей с запущенным или метастатическим раком почки.Дополнительные исследования ранее показали, что ниволумаб, вводимый в виде единственного препарата через вену каждые 2 недели, также помог некоторым людям, которые ранее получали лечение против ангиогенеза, жить дольше, чем пациенты, получавшие таргетную терапию эверолимусом. В настоящее время проводится несколько клинических испытаний, посвященных изучению ингибиторов иммунных контрольных точек для лечения рака почек (см. Последние исследования).

Различные виды иммунотерапии могут вызывать разные побочные эффекты. Общие побочные эффекты включают кожные реакции, симптомы гриппа, диарею и изменение веса.Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах рекомендованной вам иммунотерапии. Узнайте больше об основах иммунотерапии.

Химиотерапия

Химиотерапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток, обычно путем удержания раковых клеток от роста, деления и образования новых клеток.

Схема или расписание химиотерапии обычно состоит из определенного количества циклов, проводимых в течение определенного периода времени. Пациент может получать по 1 лекарству за раз или одновременно принимать комбинацию разных лекарств.

Хотя химиотерапия полезна для лечения многих типов рака, большинство случаев рака почки устойчивы к химиотерапии. Исследователи продолжают изучать новые лекарства и новые комбинации лекарств. У некоторых пациентов комбинация гемцитабина (Гемзар) с капецитабином (Кселода) или фторурацилом (5-ФУ) временно уменьшает опухоль.

Важно помнить, что переходно-клеточная карцинома, также называемая уротелиальной карциномой, и опухоль Вильмса с гораздо большей вероятностью поддаются химиотерапии.

Побочные эффекты химиотерапии зависят от человека и применяемой дозы, но могут включать усталость, риск инфекции, тошноту и рвоту, выпадение волос, потерю аппетита и диарею. Эти побочные эффекты обычно проходят после завершения лечения.

Узнайте больше об основах химиотерапии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия — это использование высокоэнергетических рентгеновских лучей или других частиц для уничтожения раковых клеток. Врач, специализирующийся на проведении лучевой терапии для лечения рака, называется онкологом-радиологом.

Лучевая терапия неэффективна в качестве основного лечения рака почки. Он очень редко используется отдельно для лечения рака почек из-за вреда, который он наносит здоровым почкам. Лучевая терапия используется только в том случае, если пациенту нельзя сделать операцию, и даже в этом случае обычно только на участках, где распространился рак, а не на первичную опухоль почки. Чаще всего лучевая терапия применяется, когда рак распространился. Это делается для облегчения таких симптомов, как боль в костях или отек мозга.

Узнайте больше об основах лучевой терапии.

Физические, эмоциональные и социальные последствия рака

Рак и его лечение вызывают физические симптомы и побочные эффекты, а также эмоциональные, социальные и финансовые последствия. Управление всеми этими эффектами называется паллиативной или поддерживающей терапией. Это важная часть вашего ухода, которая включается в лечение, направленное на замедление, остановку или устранение рака.

Паллиативная помощь направлена ​​на улучшение вашего самочувствия во время лечения путем устранения симптомов и поддержки пациентов и их семей с другими, немедицинскими потребностями.Любой человек, независимо от возраста, типа и стадии рака, может получить такую ​​помощь. И часто он работает лучше всего, когда его начинают сразу после постановки диагноза рака. Люди, которые получают паллиативную помощь вместе с лечением от рака, часто имеют менее серьезные симптомы, лучшее качество жизни и сообщают, что более удовлетворены лечением.

Паллиативные методы лечения широко варьируются и часто включают прием лекарств, изменения питания, техники релаксации, эмоциональную и духовную поддержку и другие методы лечения.Вы также можете получить паллиативное лечение, подобное тому, которое предназначено для избавления от рака, например хирургическое вмешательство или лучевая терапия.

Перед началом лечения поговорите со своим врачом о целях каждого лечения в плане лечения. Вам также следует поговорить о возможных побочных эффектах конкретного плана лечения и вариантах паллиативной помощи.

Во время лечения ваша медицинская бригада может попросить вас ответить на вопросы о ваших симптомах и побочных эффектах и ​​описать каждую проблему.Обязательно сообщите медицинскому персоналу, если у вас возникла проблема. Это помогает медицинским работникам как можно быстрее устранять любые симптомы и побочные эффекты. Это также может помочь предотвратить более серьезные проблемы в будущем.

Узнайте больше о важности отслеживания побочных эффектов в другой части этого руководства. Узнайте больше о паллиативной помощи в отдельном разделе этого сайта.

Метастатический рак почки

Если рак распространяется на другую часть тела от того места, где он возник, врачи называют это метастатическим раком.

Метастатический рак почки чаще всего распространяется в легкие, но он также может распространяться на лимфатические узлы, кости, печень, мозг, кожу и другие области тела. Это системное заболевание, требующее системной терапии, такой как таргетная терапия или иммунотерапия. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения метастатического рака почки часто являются комбинации иммунотерапии, которые активируют иммунную систему для атаки раковых клеток. Было показано, что эти препараты продлевают жизнь по сравнению со стандартным лечением. Иногда врачи могут попросить хирурга удалить почку с опухолью в ходе операции, называемой циторедуктивной нефрэктомией. Это предотвращает боль и кровотечение во время системного лечения и может быть рекомендовано некоторым пациентам. При раке почки, который распространился на 1 конкретную часть тела, например на отдельную точку в легком, хирургическое вмешательство может полностью удалить рак. Эта операция называется метастазэктомией, и она может помочь некоторым людям прожить дольше. Если рак распространился на многие области за пределами почек, его труднее лечить.Хирургическое вмешательство часто не помогает, и вместо него может быть назначена системная терапия с использованием лекарств.

Если рак распространился, рекомендуется поговорить с врачами, имеющими опыт его лечения. Врачи могут по-разному относиться к лучшему стандартному плану лечения. Клинические испытания также могут быть вариантом. Узнайте больше о том, как получить второе мнение перед началом лечения, чтобы вам было комфортно с выбранным планом лечения. Паллиативная помощь также важна для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Для большинства людей диагностика метастатического рака является очень сложной и сложной задачей. Вам и вашей семье рекомендуется поговорить о своих чувствах с врачами, медсестрами, социальными работниками или другими членами медицинской бригады. Также может быть полезно поговорить с другими пациентами, в том числе через группу поддержки.

Ремиссия и вероятность рецидива

Ремиссия — это когда рак не может быть обнаружен в организме и отсутствуют симптомы. Это также можно назвать «отсутствие признаков болезни» или NED.

Ремиссия может быть временной или постоянной. Эта неопределенность заставляет многих людей беспокоиться о том, что рак вернется. Хотя многие ремиссии носят постоянный характер, важно обсудить с врачом возможность возвращения рака. Понимание вашего риска рецидива и вариантов лечения может помочь вам почувствовать себя более подготовленным, если рак все же вернется. Узнайте больше о том, как справиться со страхом повторения.

Если рак возвращается после первоначального лечения, это называется рецидивирующим раком.Он может вернуться в том же месте (так называемый местный рецидив), поблизости (региональный рецидив) или в другом месте (отдаленный рецидив). Если вы уже перенесли частичную нефрэктомию, в той же почке может образоваться новая опухоль. Рецидивирующая опухоль может быть удалена с помощью другой частичной нефрэктомии или радикальной нефрэктомии (см. «Хирургия» выше).

При повторении начнется новый цикл тестирования, чтобы узнать как можно больше о повторении. После того, как это обследование будет выполнено, вы и ваш врач обсудите варианты лечения.Часто план лечения включает в себя лечение, описанное выше, например хирургическое вмешательство, таргетную терапию или иммунотерапию, но они могут использоваться в другой комбинации или проводиться с другим темпом. Ваш врач может также предложить клинические испытания, в которых изучаются недавно разработанные системные методы лечения или новые комбинации таких препаратов. Какой бы план лечения вы ни выбрали, паллиативная помощь будет иметь важное значение для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Люди с рецидивирующим раком часто испытывают такие эмоции, как неверие или страх.Вам предлагается поговорить с медицинским персоналом об этих чувствах и спросить об услугах поддержки, которые помогут вам справиться с этим. Узнайте больше о том, как бороться с рецидивом рака.

Если лечение не работает

Выздоровление от рака не всегда возможно. Если рак не поддается лечению или контролю, заболевание можно назвать запущенным или терминальным.

Этот диагноз вызывает стресс, и многим людям трудно обсуждать запущенный рак. Однако важно вести открытые и честные беседы со своим лечащим врачом, чтобы выразить свои чувства, предпочтения и опасения.Медицинская бригада обладает особыми навыками, опытом и знаниями для поддержки пациентов и их семей и всегда готова помочь. Чрезвычайно важно убедиться, что человеку физически комфортно, он свободен от боли и имеет эмоциональную поддержку.

Люди с запущенным раком и ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев могут обратиться за помощью в хоспис. Уход в хосписе призван обеспечить максимально возможное качество жизни людям, находящимся на грани конца жизни. Вам и вашей семье рекомендуется обсудить с медицинским персоналом варианты ухода в хосписе, которые включают домашний уход в хосписе, специальный центр хосписа или другие медицинские учреждения.Медсестринский уход и специальное оборудование могут сделать пребывание дома удобным для многих семей. Узнайте больше о расширенном планировании лечения рака.

После смерти любимого человека многим людям нужна поддержка, чтобы помочь им справиться с утратой. Узнайте больше о горе и утрате.

Следующий раздел в этом руководстве — О клинических испытаниях . Он предлагает больше информации об исследованиях, направленных на поиск лучших способов лечения больных раком.Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

Острая почечная недостаточность, вызванная лекарственными средствами

US Pharm. 2007; 32 (3): 45-50.

Острая почечная недостаточность (ОПН) определяется как быстрая потеря функции почек из-за поражения почек. Это приводит к электролитные и кислотно-щелочные отклонения и задержка азотистых отходов продукты, такие как мочевина и креатинин.

Пациенты с ОПН часто бессимптомные и диагностируются по наблюдаемому повышению уровня азота мочевины в крови (BUN) и сывороточный креатинин (SCr).Общие симптомы ОРЛ включают: анорексия, утомляемость, изменения психического статуса, тошнота, рвота и кожный зуд. Судороги могут возникнуть, если уровень азота мочевого пузыря чрезвычайно высок и одышка. может произойти, если присутствует перегрузка по объему. ¹ Однако изменения в объем мочи может быть единственным симптомом, который замечают пациенты.

Группы повышенного риска включают пожилых людей и людей с основной почечной недостаточностью. Условия которые нарушают почечный кровоток или изменяют эффективный объем кровообращения — например, двусторонний стеноз почечной артерии, цирроз, нефротический синдром или застойный сердечная недостаточность — считаются факторами риска ОПН.

Заболеваемость и отчетность АРФ
Заболеваемость ОПН, хотя и относительно распространена, ее трудно определить, и частота почечная недостаточность, вызванная лекарственными средствами (DIRF), еще труднее установить. Текущий информация свидетельствует о том, что на ОРЛ приходится 1% госпитализаций, подразумевает возникновение в амбулаторных условиях и встречается в 2–5% случаев стационарные пациенты. Для госпитализированных пациентов в отделении интенсивной терапии (ICU), частота возникновения составляет от 1% до 25%, с 15% случаев для пациентов. искусственное кровообращение. ^1-4 По всему миру частота ОПН при критических состояниях составляет от 1% до 25%, с 3,4% до 4,9% случаев пациенты, нуждающиеся в заместительной почечной терапии (ЗПТ). ³ DIRF происходит в От 18% до 27% госпитализированных пациентов с ОПН и 20% госпитализаций по сообщениям, вызваны лекарствами, особенно нестероидными противовоспалительные препараты (НПВП). ⁵

Есть несколько объяснений из-за отсутствия точной заболеваемости ОПН среди населения. Во-первых, там не является общепринятым клиническим определением ОПН.Исторически сложилось так, что большинство определения основывались на увеличении концентрации SCr (например,> 0,5 мг / дл или 25%). Недавний обзор эпидемиологии ОРЛ показал, что В медицинской литературе существует около 35 определений. ³ С такое разнообразие определений, диапазон может быть расширен для этих определений, использующих умеренное увеличение SCr или узкое значение для тех исследований, в которых используются более строгие критерии для определения ARF, например, о необходимости RRT.

Инициатива по качеству острого диализа (ADQI), группа, состоящая из нефрологов и реаниматологи, специализирующиеся на заболеваниях почек, недавно предложили винтовку критерии острой почечной дисфункции.Критерии RIFLE оценивают серьезность и исход АРФ. Классы серьезности ( R isk, I njury и F ailure) основаны на степени изменения диуреза или SCr, а классы исходов ( L oss и E ая стадия болезни почек) основаны на продолжительность потери функции почек. ⁶

Несколько недавних исследований начал использовать критерии ВИНТОВКИ. Одно из основных ограничений, с которыми они столкнулись: что диурез невозможно точно оценить без мочевого катетера, и использование диуретиков, которые увеличивают диурез, снижает срок действия это измерение.Несмотря на эти ограничения, критерии RIFLE обеспечат более точное определение заболеваемости не только ARF, но и DIRF как хорошо. ⁶

Определение частоты встречаемости DIRF еще сложнее, особенно в сообществе, потому что легкая изменения функции почек часто остаются незамеченными и не регистрируются. Более того, частота госпитальных случаев низка как из-за недостаточного признания, так и из-за занижение. Не все больницы активно сообщают о побочных реакциях на лекарства, и большинство данных, если они собираются, остаются неопубликованными.

Заболеваемость и смертность
Средний возраст в начало ОПН составляет примерно 67 лет. ⁷ В недавней перспективе исследование, выявившее 1738 пациентов с повышением уровня мочевины в плазме или почек. дисфункции, потребовавшей диализа, средний возраст составлял 67 лет, а средний Срок пребывания в отделении интенсивной терапии — 10 дней. ⁸

Смертность у пациентов с ОПН составляет от 23% до 80%, и этот показатель увеличивается до 57-80% в пациенты, нуждающиеся в ЗПТ. Госпитальная смертность среди тяжелобольных пациентов с ARF, требующий ЗПТ, составляет примерно от 60% до 70%. ³ Как с заболеваемостью данные по ОРЛ, данные о смертности от ОРЛ неточны из-за отсутствия общепринятое определение состояния и несопоставимого пациента популяции, которые были изучены.

Большинство пациентов выздоравливают от ОПН на 90 дней, при этом от 60% до 70% пациентов выздоравливают без необходимости ЗПТ. Пациенты с нормальной функцией почек до первого эпизода ОПН имеют меньшая вероятность необходимости длительного ЗПТ. ⁹

Виды АРФ
Есть три типы ОПН — преренальная, внутренняя и постренальная ОПН — которые классифицируются на основе по первопричинам.Хотя существует несколько патофизиологических причин Для каждого типа ОРЛ наркотики являются общими провоцирующими факторами для каждой категории.

Преренальная АРФ составляет 40% до 70% случаев и является результатом снижения перфузии почек. Это может быть вызвано уменьшением внутрисосудистого объема из-за кровопотери, обезвоживания или болезненные состояния, такие как застойная сердечная недостаточность, гипотензия и печень сбой, что приводит к снижению эффективного объема крови. Предварительно и постгломерулярное артериолярное сопротивление отвечает за поддержание почечной скорость перфузии и клубочковой фильтрации.Прегломерулярный (афферентный) расширение сосудов и постгломерулярное (эфферентное) сужение сосудов контролируются простагландины и ангиотензин II соответственно. Прерывание этих пути действия лекарств, таких как НПВП и ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) ингибиторы приводят к гипоперфузии почек. Пациенты с основным заболеванием, такие как пожилые люди и люди с гипотонией и обезвоживанием, находятся в особый риск для DIRF. ^1,4,5 С учетом наличия НПВП и рост численности стареющего населения, риск развития Почечная недостаточность, вызванная приемом НПВП, довольно высока.

Собственная ARF составляет 10% до 50% случаев ОПН и возникает в результате повреждения ткани почек. Различный воспалительные заболевания, такие как системная красная волчанка, могут привести к гломерулонефрит. Интерстициальный нефрит возникает в результате воспаления почечный интерстиций и канальцы и может быть вызвано инфекциями, иммуноопосредованные заболевания, такие как саркоидоз и лимфомы, и лекарства. Наркотики наиболее часто участвующие в развитии интерстициального нефрита включают: некоторые антибиотики, противовирусные препараты и иммунодепрессанты. ^4,10

Повреждение почечных канальцев обычно результат ишемии или лекарств. Канальцы по своей природе обладают высокой энергией. потребность в связи с активными транспортными механизмами и обменными процессами. Это делает канальцы особенно чувствительны к снижению кислорода. Лекарства, такие как амфотерицин B нарушает баланс между потреблением и предложением кислорода, что приводит к повреждению трубок. ^5,10 Другие препараты, такие как аминогликозиды, радиоконтрастные среды и тяжелые металлы концентрируются в почки и вызывают прямой токсический эффект, обычно дозозависимым образом. ^4,5,10

Постренальная АРФ составляет только 10% случаев ОПН возникает в результате обструкции мочевыводящих путей что препятствует оттоку и выведению мочи. ⁴ обструкция должна затрагивать обе почки для развития ОПН. ¹ Пациенты с риском постренальной ОПН включают пациентов со злокачественными новообразованиями, простатой. заболевание и непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря. Такие препараты, как ацикловир и метотрексат может вызывать отложение кристаллов в канальцах, что может происходить при пациент обезвожен.Лекарства с низкой растворимостью могут образовывать кристаллы, вызывая нарушение диуреза и последующая почечная недостаточность.

НПВП

Ежегодно до 5% людей, которые прием НПВП приведет к развитию почечной токсичности, что приведет к госпитализации и увеличение расходов на здравоохранение. ¹

Все НПВП подавляют циклооксигеназа, фермент, который необходим для превращения арахидоновой кислоты в простагландины. Простагландины участвуют не только в воспалительных процессах. процесс, но присутствуют в почках.Они уравновешивают эффекты вазоконстрикторы (норадреналин, ангиотензин II, вазопрессин), вызывая вазодилатация афферентной артериолы и, в конечном итоге, позволяет адекватное почечное кровоснабжение и давление клубочковой фильтрации.

Беспрепятственное сужение сосудов афферентная артериола у пациента, принимающего НПВП, вызывает снижение кровотока в почки, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации и ишемия почек.

НПВП следует избегать или с осторожностью применять у пациентов с высоким риском почечной недостаточности.Ингибиторы ЦОГ-2 включены в это предупреждение из-за аналогичного воздействия на функцию почек. Пациентам следует продолжать принимать аспирин для кардиопротекции из-за низкого дозы существенно не влияют на уровень простагландинов в почках. ¹¹

Пациенты, принимающие высокие дозы НПВП, пациенты с почечной недостаточностью и пожилые люди: с повышенным риском токсичности. Факторы, вызывающие уменьшение объема и / или приток крови к почкам, например, при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени, обезвоживание и гипердиурез предрасполагают пациентов к острой лихорадке. ¹² Когда выдача лекарств, которые могут спровоцировать острую почечную недостаточность, консультирование пациентов о риске использования безрецептурных НПВП без консультации с фармацевтом или врач.

Ингибиторы АПФ и Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Ингибиторы АПФ и ангиотензин II блокаторы рецепторов — еще одна частая причина ОПН, особенно у пациентов. с тяжелым стенозом почечной артерии или хроническим заболеванием почек, а также госпитализирован по поводу застойной сердечной недостаточности.Текущие рекомендации рекомендуют ACE ингибиторы для пациентов с хронической болезнью почек и систолической сердечной недостаточностью из-за их доказанного преимущества в отношении заболеваемости и смертности; ¹³ однако сначала следует использовать низкие дозы, а функция почек должна быть контролируется часто.

Гломерулярное давление составляет обычно достаточно высокий, чтобы поддерживать адекватную фильтрацию, не полагаясь на постгломерулярная резистентность. Однако в условиях пониженного кровотока клубочковая фильтрация зависит от сопротивления в эфферентной артериоле создается ангиотензином II-опосредованным сужением сосудов.Ингибиторы АПФ снижают сопротивление оттоку из клубочков, что приводит к снижению давления и клубочковая фильтрация.

Увеличение SCr до 30% ожидается в первые два-пять дней терапии АПФ. ингибитор. Этот эффект стабилизируется через несколько недель терапии и останется до отмены препарата. ⁵ Лечение ингибитором АПФ следует остановить, если SCr увеличится более чем на 30%, и уменьшить, если возобновлено. Незначительное снижение функции почек из-за ингибиторов АПФ. приемлемо из-за преимуществ, получаемых в результате длительной терапии.

Лечение следует начинать в низкие дозировки, особенно у пациентов с сопутствующими факторами риска, и доза следует постепенно титровать. Важно избегать обезвоживания и чрезмерное употребление диуретиков и НПВП.

Аминогликозидные антибиотики
Аминогликозиды — это используется для лечения инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Они вызывают нефротоксичность у 10-20% пациентов при использовании в течение полного курса терапия. ¹⁴

Первичный механизм ОПН, индуцированная аминогликозидами, представляет собой повреждение проксимального канальца, приводящее к клеточный некроз.Это происходит за счет связывания катионных зарядов на аминогруппах. канальцевым эпителиальным клеткам. Гибель канальцевых клеток происходит из-за образования бескислородные радикалы и последующие изменения клеточной функции.

Факторы риска ОПН, индуцированная аминогликозидами, включает дозирование аминогликозидов (т.е. кумулятивная доза, длительная терапия, минимальные концентрации> 2 мг / дл), синергетическое воздействие других нефротоксинов (особенно сопутствующих ванкомицин) и основное состояние пациента.

Обычно фармацевты следят за уровни аминогликозидов во время стационарного лечения.Присущие фармакодинамике и фармакокинетические свойства аминогликозидов привели к более частому использованию однократное ежедневное дозирование в отличие от традиционных режимов многократного ежедневного дозирования. Аминогликозиды убивают в зависимости от концентрации и значительно «постантибиотический» эффект; следовательно, давать более высокую дозу реже — это наименее эффективен и может снизить почечную токсичность, позволяя вывести аминогликозиды из канальцевых клеток до следующей дозы. ¹²

Концентрации SCr должны быть наблюдается у пациентов, получающих аминогликозиды.Почечная токсичность обычно наблюдается в первые пять-семь дней терапии, но может возникать раньше в некоторые пациенты из группы высокого риска. Если препаратом выбора являются аминогликозиды, обеспечение адекватной гидратации и избежание воздействия других нефротоксичных агентов является обязательным и может предотвратить ОПН, вызванную аминогликозидами.

Радиоконтрастный краситель
АРФ часто вызвано введением рентгеноконтрастного красителя (RCD), который используется для диагностические и лечебные процедуры.Заболеваемость приближается к 50% в пациенты с сочетанным сахарным диабетом и ранее существовавшей почечной недостаточностью. ⁵ Другие факторы риска ОПН, вызванной RCD, включают уменьшение объема, высокие дозы RCD, а также использование других препаратов, вызывающих нефротоксичность.

Большинство пациентов испытывают кратковременное повышение SCr в течение двух-пяти дней после получения УЗО, за которым следует восстановление до исходного уровня в течение следующих нескольких дней. ¹⁵ Пациенты группы высокого риска может проявляться более серьезная токсичность и потребоваться диализ.Больничный курс значительно пострадал из-за сопутствующих заболеваний, которые ухудшаются с самого начала АРФД. ¹⁶

Нефротоксичность проявляется возникает в результате сочетания прямого некроза канальцев и ишемии почек. Значительное повреждение канальцевых клеток и выработка токсичных свободных радикалов. возникают после RCD и могут сопровождаться почечной вазоконстрикцией и ишемией.

Достаточное увлажнение и отмена нефротоксических препаратов является важной частью профилактики RCD-индуцированная ОПН.Многие небольшие испытания показали противоречивые результаты в отношении использование различных жидкостей, бикарбонатов, диуретиков и ацетилцистеина для профилактики ОПН, вызванной RCD, и нет четких рекомендаций, основанных на доказанная польза.

Изотонический физиологический раствор (1 мл / кг) может принести наибольшую пользу, и его следует вводить не менее 6–12 часов до УЗО и продолжали через 6–12 часов после процедуры. ¹⁶ Кроме того, введение бикарбоната натрия за час до процедура, при продолжении лечения в течение не менее шести часов после УЗО, также может обеспечивают дополнительную выгоду. ¹⁷ Хотя данные по этому поводу неубедительны время, ацетилцистеин (от 600 до 1200 мг внутрь) вводится двумя дозами в день и после процедуры разумно, исходя из низкой токсичности и стоимости. Мочегонные средства следует назначать только при перегрузке жидкости. ¹⁵

Еще продолжаются дебаты предполагает выбор агента УЗО. Более новые агенты RCD имеют более низкую осмоляльность и были связаны с меньшей почечной токсичностью у пациентов с сахарный диабет и почечная недостаточность.Эти агенты значительно больше дороже, чем традиционные средства УЗО, и не исключают полностью нефротоксичность. Большинство экспертов рекомендуют агенты с низкой осмоляльностью только для Пациенты из группы высокого риска. ¹⁸ Хотя это рентабельная стратегия для пациентов из группы высокого риска не рекомендуется для всей популяции пациенты, получающие УЗО для диагностической процедуры.

Другие препараты
статиновых препаратов, которые используются при гиперхолестеринемии, обычно рассматриваются вместе с повышенными ферментами печени; однако статины связаны с рабдомиолиз, который, как известно, вызывает ОПН.Рабдомиолиз приводит к образованию мышц продукты распада в обращении. ARF является результатом прямой токсичности миоглобин и истощение внутрисосудистого объема, частично из-за отека мышц. ¹² Пациентов следует предупредить о необходимости немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, если: они начинают испытывать внезапное усиление мышечной боли и слабости, особенно, если это связано с повышением температуры.

Несмотря на одобрение нескольких новые противогрибковые средства, амфотерицин B продолжает оставаться препаратом выбора для опасные для жизни системные грибковые инфекции.Дозозависимый острый тубулярный некроз возникает часто и требует отмены препарата. ⁵ Многие липосомальные формы амфотерицина B, которые связаны с меньшим нефротоксичность. Эти составы ограничены их стоимость, но в настоящее время рекомендуются для пациентов с уже существующей почкой заболевание и люди с высоким риском ОПН.

Полный перечень препаратов и типы ARF, которые могут возникнуть в результате токсичности, можно найти в Таблице 1 .

Резюме

DIRF — серьезная и часто предотвратимое заболевание, связанное со значительной заболеваемостью и хорошим состоянием здоровья расходы на уход.Наркотики часто являются виновниками, и они варьируются от обычно используемых Безрецептурные анальгетики к иммунодепрессантам и химиотерапевтическим средствам. Поскольку на рынок выходит все больше и больше лекарств, определенный профиль побочных реакций на лекарственные средства, распознавание и сообщение о потенциальных побочные реакции на лекарства, в том числе нефротоксичность, становятся все более важными чем когда-либо. В начале этого года FDA выпустило исчерпывающее заявление. взяв на себя обязательство по новой инициативе, направленной на безопасность лекарственных средств, ¹⁹ , включая совершенствование методов наблюдения для выявления непредвиденной токсичности лекарств.

Чем больше учатся фармацевты о лекарствах, которые часто используются пациентами, тем лучше они подготовлены будут помогать своим пациентам принимать осознанные решения. Профилактика — это лечение выбора как при ОРФ, так и при ДИРФ. Выявление пациентов на высоком уровне риск — это первый шаг. Пациентам следует проконсультировать по поводу сопутствующих лекарства, которые могут вызвать ОПН и риск обезвоживания.

Список литературы

1. Мюллер Б.А. Острая почечная недостаточность. В: Фармакотерапия .6-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2005; 781-90.

2. Джилл Н., Нэлли Дж. В. Младший, Фатика Р.А. Почечная недостаточность, вторичная по отношению к острому некрозу канальцев: эпидемиология, диагностика, и менеджмент. Сундук . 2005; 128: 2847-2863.

3. Учино С. Эпидемиология острая почечная недостаточность в мире. Curr Opin Crit Care . 2006; 12: 538-543.

4. Хилтон Р. Острая почечная недостаточность. BMJ . 2006; 333: 786-790.

5. Нолин Т.Д., Химмельфарб Дж., Мацке GR.Медикаментозное заболевание почек. В: Фармакотерапия . 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2005; 871-87.

6. Хост E, Kellum JA. Острая почка травма: эпидемиология и диагностические критерии. Curr Opin Crit Care . 2006; 12: 531-537.

7. Белломо Р. Эпидемиология острая почечная недостаточность: 1975 по сравнению с 2005 годом. Curr Opin Crit Care. 2006; 12: 557-560.

8. Учино С., Келлум Дж. А., Белломо Р., и другие. Острая почечная недостаточность у пациентов в критическом состоянии: многонациональный, многоцентровое исследование. JAMA . 2005; 294: 813-818.

9. Багшоу С.М. Долгосрочный результат после острой почечной недостаточности. Curr Opin Crit Care . 2006; 12: 561-566.

10. Schetz M, Dasta J, Goldstein S, Голпер Т. Острое повреждение почек, вызванное лекарственными средствами. Curr Opin Crit Care . 2005; 11: 555-565.

11. Мене П., Пульезе Ф., Патрано К. Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на гипертонию человека. сосудистые заболевания. Семин Нефрол. 1995; 15: 244-252.

12. Гуо X, Нзеруэ С. Как предотвратить, распознавать и лечить нефротоксичность, вызванную лекарственными средствами. Клив Клин Дж. Мед . 2002; 69: 289-290, 293-294, 296-297.

13. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блэк HR. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по предупреждению, обнаружению, оценка и лечение высокого кровяного давления. Гипертония . 2003; 42: 1206-1252.

14. Лебедь СК. Аминогликозид нефротоксичность. Семин Нефрол . 1997; 17: 27-33.

15. Фрай А.С., Фаррингтон К. Менеджмент острой почечной недостаточности. Postgrad Med J . 2006; 82: 106-116.

16. Барретт Б.Дж., Парфри П.С. Предотвращение нефропатии, вызванной контрастным веществом. N Engl J Med . 2006; 354: 379-386.

17. Мертен Г.Дж., Берджесс В.П., Грей Л.В., и другие. Профилактика контрастно-индуцированной нефропатии с помощью бикарбоната натрия: a рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2004; 291: 2328-2334.

18. Лин Дж., Бонвентре СП.Профилактика рентгеноконтрастной нефропатии. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005; 14: 105-110.

19. Будущее наркотиков безопасность — продвижение и защита здоровья населения: ответ FDA на отчет Института медицины за 2006 год. Выпущено 30 января 2007 г. Доступно на: www.fda.gov/oc/reports/iom013007.html.

Чтобы прокомментировать статью, обращайтесь [email protected].

лекарственных средств, которые могут вызвать острое повреждение почек

Обзор темы

Многие лекарства могут вызывать острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), например:

• Антибиотики.К ним относятся аминогликозиды, цефалоспорины, амфотерицин B, бацитрацин и ванкомицин.
• Некоторые лекарства от кровяного давления. Одним из примеров являются ингибиторы АПФ, такие как лизиноприл и рамиприл. Другой — блокаторы рецепторов ангиотензина. К ним относятся кандесартан и валсартан.
• Лекарства, применяемые для лечения рака (химиотерапия). Примерами являются цисплатин, карбоплатин и метотрексат.
• Красители (контрастные вещества). Они используются в тестах с медицинской визуализацией.
• Незаконные наркотики. Примеры — героин и метамфетамин.
• Лекарства, применяемые для лечения ВИЧ. Их называют ингибиторами протеаз. Примерами являются индинавир и ритонавир.
• Нестероидные противовоспалительные препараты. К ним относятся ибупрофен, кетопрофен и напроксен.
• Лекарства от язвы. Одним из примеров является циметидин.

Будьте осторожны с лекарствами. Прочтите и следуйте всем инструкциям на этикетке.Убедитесь, что каждый врач, которого вы посещаете, знает обо всех лекарствах, витаминах и травяных добавках, которые вы принимаете. Это означает все, что вы принимаете по рецепту или без него.

Другие химические вещества также могут вызывать острое повреждение почек. К ним относятся инсектициды, гербициды и этиленгликоль.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 17 декабря 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Э.