Гангрена легкого лечение: Гангрена легкого — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гангрена – это омертвление живых тканей (частей органов или участков тела). Может может поражать любые органы и ткани: кожу, мышцы, подкожную клетчатку, легкие, желчный пузырь, кишечник и т. д. Проявляется болями в зоне поражения с последующим исчезновением чувствительности, характерными внешними изменениями. При влажной гангрене отмечается выраженная интоксикация, наблюдается склонность к распространению инфекционного процесса. Диагноз выставляется на основании клинической картины. Лечение — некрэктомия, ампутация или экзартикуляция пораженного сегмента.

Общие сведения

Гангрена – некроз (омертвление) участков тела или частей органов, при котором наблюдается характерное изменение окраски пораженных тканей. Из-за разрушения гемоглобина и образования сульфида железа они становятся черными, синеватыми или темно-коричневыми. Гангрена может поражать любые ткани и органы, чаще развивается в области дистальных (удаленных от центра) сегментов. Некроз тканей обусловлен прекращением или резким ухудшением кровоснабжения либо разрушением клеток. При этом непосредственные причины развития гангрены могут быть самыми разными – от воздействия микробов до аллергии или поражения в результате чрезмерного нагревания или охлаждения.

Гангрена

Причины

Гангрена развивается в результате непосредственного воздействия на ткани токсических, химических, механических, лучевых, электрических, термических и других факторов. Все причины возникновения гангрены можно разделить на четыре большие группы.

  • Физические воздействия. Механическая сила становится причиной гангрены при достаточно обширных травмах (разрывах или размозжениях), при которых происходит разрушение большого количества клеток или даже целых органов. Температурное воздействие вызывает гангрену при повышении температуры более +60С или менее -15С; в первом случае возникает ожог, во втором – отморожение. Механизм развития гангрены при поражении электрическим током сходен с ожогами: в месте выхода тока возникает значительное повышение температуры, буквально сжигающее ткани.

  • Химические воздействия. Кислоты вызывают свертывание клеточных белков и становятся причиной развития сухой гангрены. При воздействии щелочей происходит омыление жиров и растворение белков, развивается колликвационный некроз (расплавление тканей), по своему характеру напоминающий влажную гангрену.

  • Инфекционные воздействия. Обычно гангрена развивается при огнестрельных или глубоких ножевых ранениях, а также при раздавливании, размозжении тканей и т. д. Однако из-за сопутствующего нарушения питания тканей может возникать при небольших ранках или даже ссадинах у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Гангрена может вызываться энтеробактериями, кишечной палочкой, стрептококками, протеем и клостридиями. В последнем случае развивается газовая гангрена.

  • Нарушения кровообращения. Являются самой распространенной причиной возникновения гангрены. Нарушения кровоснабжения могут развиться при серьезных нарушениях сердечной деятельности (декомпенсация), закупорке или продолжительном спазме сосудов при атеросклерозе, эмболии, склерозе сосудов, облитерирующем эндартериите или отравлении спорыньей.

Нередко причиной прекращения кровообращения становится ранение или механическое сдавление сосуда. Например, при ущемлении грыжи может развиться гангрена участка кишки, при чрезмерно тугой гипсовой повязке или чрезмерно длительном наложении жгута – некроз конечности. В эту же группу гангрен можно отнести случаи травматического повреждения крупных сосудов в результате ранений при сохранении целостности тканей.

Существует ряд факторов, оказывающих влияние на вероятность развития и особенности течения гангрены. Более бурное и быстрое течение гангрены наблюдается при нарушениях общего состояния организма, обусловленных истощением, интоксикацией, авитаминозом, острыми или хроническими инфекционными заболеваниями, анемией, переохлаждением, болезнями, сопровождающимися нарушениями состава крови и обмена веществ.

К числу местных особенностей, влияющих на развитие гангрены, относится состояние стенок сосудов (изменения вследствие склероза или эндартериита), тип строения сосудистой системы (рассыпной, с большим количеством анастомозов и коллатералей, при котором вероятность развития гангрены уменьшается или магистральный, при котором гангрена может развиться при повреждении всего одного сосуда), а также степень дифференциации тканей (высокодифференцированные ткани, например, мозговая или легочная переносят повреждения хуже, чем низкодифференцированные, например, жировая).

Инфицирование тканей усугубляет течение процесса, способствует переходу сухой гангрены во влажную и вызывает быстрое распространение некроза. Чрезмерное охлаждение вызывает спазм сосудов, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения и способствует распространению некротических изменений. Избыточное согревание стимулирует обмен веществ в тканях, что в условиях недостаточного кровоснабжения также приводит к ускорению процесса развития гангрены.

Классификация

С учетом консистенции погибших тканей и особенностей клинического течения выделяют сухую и влажную гангрену. Влажная гангрена склонна к более тяжелому течению чаще представляет непосредственную опасность для жизни пациента. С учетом этиологических факторов гангрены подразделяются на инфекционные, токсические, аллергические, ишемические и т. д. Кроме того, выделяют газовую гангрену, которая вызывается анаэробными микроорганизмами, поражает преимущественно мышечную ткань и имеет определенные особенности течения.

Симптомы гангрены

Сухая гангрена

Как правило, сухая гангрена развивается в случаях постепенного нарушения кровоснабжения. Чаще наблюдается у обезвоженных, истощенных пациентов, а также у больных сухого телосложения. Обычно бывает ограниченной, не склонна к прогрессированию. Ткани при этой форме гангрены сморщиваются, высыхают, уменьшаются в объеме, уплотняются, мумифицируются, становятся черными с синеватым оттенком или темно-коричневыми.

На начальных стадиях гангрены пациент испытывает сильные боли в области конечности. Кожа в зоне поражения сначала бледнеет, затем становится мраморной, холодной. Пульс на периферических артериях не определяется. Конечность немеет, чувствительность нарушается, однако болевые ощущения сохраняются даже в период выраженных некротических изменений. Длительная боль при гангрене обусловлена продолжительным периодом сохранности нервных клеток в очагах распада и сдавлением нервных стволов из-за реактивного отека тканей, расположенных проксимально (ближе к центру тела) от очага поражения.

Сухая гангрена начинается в дистальных (удаленных) отделах конечности, а затем распространяется вверх, до места с нормальным кровообращением. На границе пораженных и здоровых тканей образуется демаркационный вал. Если некротический участок не удалить оперативным путем, он постепенно отторгается сам, однако этот процесс занимает длительное время.

На начальных этапах очень важно не допустить перехода сухой гангрены с ее относительно благоприятным течением в более опасную и тяжелую форму – влажную гангрену. Поэтому до начала высыхания тканей необходимо обеспечить строгое соблюдение правил асептики. Пострадавшие участки укрывают сухими стерильными салфетками, проводят регулярные перевязки.

Распад некротизированных тканей при сухой гангрене практически не выражен. Малое количество всасываемых токсинов, отсутствие интоксикации и удовлетворительное общее состояние пациента позволяют не проводить раннее оперативное лечение. Хирургическое вмешательство при этой форме гангрены обычно выполняют только после того, как демаркационный вал полностью сформируется.

Влажная гангрена

Влажная гангрена обычно развивается в условиях внезапного, острого нарушения кровоснабжения пораженного участка. К этой форме гангрены больше склонны полные, «рыхлые», пастозные пациенты. Кроме того, влажная гангрена возникает при некрозе внутренних органов (легких, кишечника, желчного пузыря).

При влажной гангрене некротизированные ткани не высыхают. Вместо этого формируется очаг гниения. Продукты распада из этого очага всасываются в организм, вызывая тяжелую интоксикацию и серьезно нарушая общее состояние больного. В омертвевших тканях интенсивно размножаются микроорганизмы. В отличие от сухой гангрены, при влажном некрозе омертвление быстро распространяется на соседние участки. Демаркационный вал не формируется.

На начальных этапах развития влажной гангрены кожа на пораженном участке становится бледной, холодной, затем приобретает мраморную окраску. Возникает значительный отек. На коже появляются темно-красные пятна и пузыри отслоившегося эпидермиса, при вскрытии которых выделяется сукровичное содержимое. При осмотре хорошо видна синеватая венозная сеть. Пульс на периферических артериях исчезает. В последующем пораженный участок чернеет и распадается, образуя зловонную серовато-зеленую массу.

Состояние пациента с влажной гангреной резко ухудшается. Отмечаются выраженные боли, снижение артериального давления, учащение пульса, значительное повышение температуры, заторможенность, вялость, сухость во рту.

Из-за ухудшения общего состояния и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада тканей, резко снижается способность организма противостоять инфекции. Гангрена быстро распространяется, захватывая вышележащие отделы. При отсутствии своевременной специализированной помощи развивается сепсис и наступает смерть. Особенно тяжелое течение гангрены наблюдается у больных сахарным диабетом. Это обусловлено ухудшением микроциркуляции, нарушением обмена веществ и снижением общей сопротивляемости организма.

Чтобы предотвратить распространение инфекции при влажной гангрене, удаление пораженных тканей (ампутацию или некрэктомию) производят в самые ранние сроки.

Гангрена внутренних органов

Клинические признаки гангрены внутренних органов зависят от локализации патологического процесса. При состояниях, обусловленных некрозом органов брюшной полости, наблюдаются симптомы перитонита: повышение температуры, интенсивные боли в животе, не приносящие облегчения тошнота и рвота. При осмотре выявляется резкая боль при надавливании. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. Определяются специфические симптомы (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя). Характерным признаком является симптом мнимого благополучия – резкая боль в момент перфорации, которая затем уменьшается, а через 1-2 часа вновь усиливается.

При гангрене легкого наблюдается высокая температура, проливные поты, вялость, учащение пульса и снижение АД. Состояние больного тяжелое и быстро ухудшается. При откашливании выделяется зловонная мокрота, которая при отстаивании разделяется на три части: нижнюю – густую крошковатую массу (разрушенную легочную ткань), среднюю – коричневую жидкую с примесью крови и гноя и верхнюю – пенистую. В легких прослушиваются множественные влажные хрипы.

Лечение гангрены

Лечение проводится в условиях стационара и включает в себя общие и местные мероприятия. При гангрене, возникшей вследствие воздействия химических и механических факторов (размозжение конечности, ожоги, отморожения и т. д.) пациента направляют к травматологам-ортопедам.

Выбор отделения при других видах гангрены зависит от локализации патологии: лечением гангрены органов брюшной полости (поджелудочной железы, аппендикса, желчного пузыря, кишечника), а также гангрены конечностей при сахарном диабете занимаются хирурги (отделение общей хирургии), лечением гангрены легкого – торакальные хирурги, лечением гангрены, обусловленной сосудистой патологией – сосудистые хирурги.

Пациенту с гангреной назначают постельный режим. Принимают меры для стимуляции кровообращения и улучшения питания тканей. Чтобы устранить рефлекторный спазм коллатеральных сосудов по показаниям выполняют новокаиновые блокады.

Проводятся общие лечебные мероприятия по улучшению функции сердечно-сосудистой системы, борьбе с инфекцией и интоксикацией. Производится внутривенное введение растворов, плазмы и кровезаменителей, при необходимости – переливание крови. Назначаются антибиотики и сердечные препараты.

При гангрене, развившейся вследствие поражения сосудов, одной из важнейших задач является восстановление кровообращения в еще жизнеспособных тканях. При тромбозах назначают тромболитические препараты. В случае необходимости выполняют оперативные вмешательства на артериях.

Тактика местного лечения зависит от вида гангрены. При сухой гангрене на начальных этапах проводится консервативная терапия. После формирования демаркационного вала и мумификации некротизированного участка выполняется ампутация или некрэктомия. Уровень ампутации выбирается так, чтобы максимально сохранить функцию конечности и при этом обеспечить благоприятные условия для заживления культи. В ходе оперативного вмешательства дистальная часть культи сразу закрывается кожно-мышечным лоскутом. Заживление происходит первичным натяжением.

При влажной гангрене показано немедленное иссечение некроза в пределах здоровых тканей. Некрэктомия или ампутация производятся в экстренном порядке. Конечность отсекается гильотинным способом. Формирование культи осуществляется после очищения раны. При гангрене внутренних органов проводится экстренное оперативное вмешательство для удаления некротизированного органа.

Прогноз и профилактика

Прогноз для сохранения пораженного участка неблагоприятный, для жизни при сухой гангрене благоприятный. Исход влажной гангрены зависит от распространенности поражения и наличия осложнений. Мероприятия по предупреждению гангрены включают в себя раннюю диагностику и своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной развития некроза. При травмах проводится профилактика инфекции, принимаются меры по улучшению кровоснабжения пораженного участка.

Гангрена легкого: абсцесс и что это такое, симптомы и лечение

Гангрена легких – это омертвение и гнилостный распад органов дыхания под воздействием анаэробной (гнилостной) инфекции, не имеющий четких границ поражения.

Возбудителями заболевания являются гнилостные микроорганизмы, которые попадают в организм воздушными, гематогенными путями или из инфицированных соседних органов (например, при раке или ожоге пищевода).

Для прогрессирующей функции заболевания необходимы определенные условия ослабления иммунной системы затяжной или хронической болезнью, такой как:

  • Пассивная терапия
  • Радикальное лечение

Клинические проявления гангрены легкого

Основной причиной являются анаэробные микроорганизмы, чаще это золотистый стафилококк, синегнойная палочка, а также пневмококки и другие возбудители. Они попадают в организм воздушно – капельным путем или же контактно-бытовыми путями, через кровь – раневой путь (травматический). Микробная флора может образовывать во рту:

  • кариес,
  • раны десен,
  • пародонтоз,
  • хронические заболевания носовой полости.

Когда микроорганизм попадает в удобную для него среду, он начинает развиваться и размножатся, что приводит к воспалению и поражению окружающих органов. Особенно тяжело будет протекать заболевание, если больной злоупотребляет никотином и алкоголем – эти вещества усугубляют процесс. Токсины, которые выделяют патогенные микроорганизмы, распространяются по организму гематогенным путем и заражают все больше органов.

Проявление гангрены легкого имеет следующие признаки:

  1. Ощущениесильной боли в районе грудной клетки.
  2. Запах изо рта излучающий зловоние.
  3. Мокрота, которая так же сопровождается зловонным запахом и имеет серо-коричневый или темно-коричневый цвет. Так же в мокроте могут обнаруживаться обрывки легочной ткани.
  4. Стойкая, высокая температура (отмечается с первых дней заболевания).
  5. Перкуторно – укорочение перкуторного звука.
  6. Пальпаторно – усиление голосового дрожания.
  7. Аускультативно – на пораженной стороне выслушиваются сухие и влажные хрипы.

При лабораторных исследованиях выявляется:

  • анемия,
  • лейкоцитоз (что служит первым признаком воспалительного процесса),
  • сдвиг формулы крови влево.

Диагностика включает в себя такие процедуры:

  1. Анализ крови клинический.
  2. Анализ мокроты общий.
  3. Анализ мокроты бактериологический.
  4. Флюорография.
  5. Рентген легких.
  6. Бронхоскопия.
  7. Бронхография с окрашиваемым веществом.
  8. Общий анализ мочи.
  9. Анализ мочи по-Земницкому.
  10. Анализ мочи по-Нечипоренко.

При воздействии гангрены на дыхательные пути человека, наблюдаются области анаэробного поражения легкого, не имеющие четких границ. Участки поражения имеют специфический грязно-зеленый оттенок, заметны также бледность лица, синие круги под глазами, пульс слабого наполнения.

При детальном изучении выделяется повышенное содержание лейкоцитов, патологическое воспаление альвеолярных перегородок и потеря их функциональности.

Осложнения, которые могут возникнуть это кровотечение в легких и выход гноя в плевральную область (пиоторакс). На ранних стадиях пациент не нуждается в хирургическом лечении. Достаточно будет применения консервативной терапии.

Внешние проявления заболевания

Абсцесс и гангрена легкого в начале своего развития имеют множество идентичных признаков (температура до 40С, болезненное ощущение холода, обильное потоотделение, общая слабость и т.п.), но симптомы гангрены легкого более ярко выражены и имеют индивидуальные для заболевания качества.

Характерные внешние симптомы гангрены легкого:

  • резкие перепады температуры тела (до 400С), обильная потливость, болезненное ощущение холода,
  • стремительное ухудшение самочувствия, исчезновение аппетита и сильная слабость,
  • учащенное сердцебиение и понижение давления,
  • возникновение зловонного запаха во рту,
  • болезненный кашель,
  • цианоз,
  • одышка и учащенное поверхностное дыхание,
  • выделение гнойной мокроты за день до 1 л,
  • сдавливание и резкая боль в определенной области грудной клетки,

Лечение

Первостепенной целью в лечении некроза легкого выделяют коррекцию гомеостаза. Для усиленного очищения организма в медицинской практике применяется интенсивная инфузионная детоксикация.

Суточную пропорцию жидкости рассчитывают по номограммам Абердина и/ или Гросса, включая потери при рвоте, диарее, перспирации, потоотделении, а также с учетом возможностей энтерального питания.

Нормализация естественной диссимиляции осуществляется с помощью периодичных ингаляций увлажненным кислородом. Комплексно выполняется лечение пареза кишечника и оздоровление трахеобронхиального дерева. Огромное значение в комплексном воздействии на заболевание занимает антибактериальное лечение организма с внутривенной и внутримышечной дозировкой нескольких антибиотиков широкого спектра действия.

Пассивная терапия

На начальных стадиях применяется только пассивное лечение. Существует несколько способов такой терапии:

  1. Бронхоскопическое оздоровление организма путем отсасывания гнойной жидкости и внедрение в гнойно-воспалительный очаг концентрированных растворов антибиотиков в суточной дозировке.
  2. Прокол щелевидного пространства между париетальным и висцеральным листками плевры с отсасыванием жидкости, выделяемой мелкими кровеносными сосудами и последующим очищением растворами нитрофуранов.
  3. Постуральный дренаж — пациент последовательно меняет положение тела, с учетом личного опыта и выбирает позу, в которой отделение жидкости происходит наиболее эффективней. Увеличению отделения гнойной мокроты способствует регулярное вдыхание лекарственных препаратов и использование антибиотиков. Постуральный дренаж нужно использовать и при абсцедирующей пневмонии.
  4. Легочный дренаж позволяет избавить легкие от гноя и жидкости.
  5. Трансторакальная пункция гангрены и пневмонии – искусственное выведение гноя из легкого – применяется в особых случаях, если другие методы осушения каверны были неэффективными.
  6. Применение катетера, который вводится через трахею и нижний носовой ход, повышает отделение гнойной жидкости. Соединение антисептиков на тонком катетере воздействует на гнойную каверну, вызывая искусственный кашлевой рефлекс, что способствует осушению гнойной полости.

Хирургическое вмешательство актуально лишь в том случае, если лечение гангрены легкого пассивным методом было безрезультатным. Такие операции, как лобэктомия и пневмонэктомия при гангрене практически не используются, так как риск гнойных осложнений в результате операции достаточно высок.  Если у пациента с гангреной легкого анемия, то для нормализации состояния врачи прибегают к переливанию крови и плазмы.

Радикальное лечение

Перечисленная интенсивная терапия может задержать процесс некроза и содействовать его локализации по типу абсцедирующей пневмонии с легочным секвестром, лечение которого происходит по общим нормам.

Если у пациента не наблюдается тенденции к выздоровлению, то вследствие ухудшения его состояния, может возникнуть необходимость в радикальном хирургическом вмешательстве, которое выполняется после выравнивания гемодинамических и метаболических показателей (с учетом операбельного состояния пациента).

В этом случае осуществляется вскрытие грудной клетки через грудную стенку с последующей ампутацией некрозных тканей легкого.

Если пациент обращается на более поздней стадии, где консервативное лечение не даст желаемого эффекта, целесообразно будет назначить пациенту пневмотомию с целью дренирования легкого. Если гангрена имеет четкие контуры и локализируется в 1 легком, рекомендуется провести пневмонэктомию.

Прогнозирование проведения радикального хирургического вмешательства в положительном русле маловероятно, особенно у пациентов раннего возраста. Однако, вероятность положительного результата, если учитывать своевременную терапию, более существенна для детей старшего возраста.

После заболевания гангреной или абсцедирующей пневмонией, пациенты всегда очень истощены, иногда бывает, что после заболевания развилась анорексия – важно очень быстро восстановить потерю веса, именно это будет улучшать состояние больного.

Нехватка витаминов у больного, будет задерживать его в ускорении реабилитации после заболевания, в этом случае возможны остаточные явления болезни.

Остаточные явления и реабилитация

Если лечение не было качественным и комплексным, а период реабилитации упущен – возможны серьезные проблемы со здоровьем. Это такие остаточные явления как:

  1. Худоба.
  2. Выпадение волос.
  3. Ломкость ногтей.
  4. Ломкость костей (частые переломы).
  5. Бледность кожи.
  6. Выпадение зубов и частое их поражение кариесом.
  7. Слабость и апатичное состояние.
  8. Сбой гормонального фона.
  9. Заболевание щитовидной железы.
  10. Хронический недостаток кислорода в клетках.
  11. Анемии.
  12. Хроническая сердечная недостаточность (ХНК).
  13. Частые воспалительные заболевания из-за сниженного иммунитета.

Реабилитация занимает около 7 мес. дополнительного лечения. И включает в себя:

  • постоянное наблюдение у врача,
  • прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день,
  • увлажненный воздух в помещении, где находится больной,
  • принятие бронхолитиков и отхаркивающих препаратов,
  • анализы мокроту и кровь – каждую неделю,
  • строгая диеты – контроль по белкам, жирам и углеводам (БЖУ),
  • физическая культура и небольшие нагрузки на легкие – упражнение на расширении объема легких,
  • физический покой в плане работы,
  • водное закаливание,
  • режим труда и отдыха,
  • строгий режим сна.

Реабилитация во всех заболеваниях играет большую роль – это конечный путь выздоровления, а гангрена легкого – заболевание крайне серьезное и приводит к большим осложнениям. Поэтому больной должен учесть все нюансы лечения и полной реабилитации.

Лечение гангрены легкого, сопряжено со свойственным болезни тяжелым запахом гнилостных выделений, что доставляет определенные неудобства в присмотре за пациентом и служит отягощающим фактором для других больных.

Пациентов с гангреной легкого следует помещать в специально отведенные для них помещения (если таковое возможно), также в палате необходимо периодически устранять посторонние запахи. У изголовья пациента должна быть плевательница с герметически прилегающей крышкой. Пациенты с гангреной легкого подвержены повышенному потоотделению, поэтому они нуждаются в постоянной замене нижнего белья и постельных принадлежностей.

Загрузка…

Лечение гангрены легкого — Медицинский портал EUROLAB

  • Новости и блоги

    • Главная страница
    • Новости медицины
    • Здравоохранения
    • Спецтема
    • Новости клиник
    • Блоги
    • Инфографика
  • Гиды по здоровью

    • Аллергии
    • Анемии
    • Артериальная гипертензия
    • Бессонница и расстройства сна
    • Болезни артерий, вен и лимфатических сосудов
    • Болезни глаз
    • Болезни желудочно-кишечного тракта
    • Болезни зубов
    • Болезни легких, бронхов и плевры
    • Болезни ног и стоп
    • Болезни сердца
    • Болезни уха, горла и носа
    • Болезни щитовидной железы
    • Боль в спине
    • Бронхиальная астма
    • Витамины и микроэлементы
    • ВИЧ / СПИД
    • Восстановительная медицина
    • Генитальный герпес
    • Гепатит А
    • Гепатит В
    • Гепатит С
    • Головная боль и мигрень
    • Грипп
    • Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)
    • Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    • Лейкемии
    • Остеоартрит
    • Пищевые расстройства
    • Простуда
    • Приготовление здоровой пищи
    • Псориаз
    • Рак
    • Рак кожи и меланома
    • Рак лёгких
    • Рассеянный склероз
    • Ревматоидный артрит
    • Рецепты здорового питания
    • Сахарный диабет
    • Синдром раздраженного кишечника
    • Трансплантация органов и тканей
    • Фибромиалгия
    • Холестерин
    • Экзема
    • Физиотерапия
    • Обязательное медицинское страхование в России
  • Здоровье от А до Я

    • Энциклопедия
    • Ангиология
    • Боли
    • Венерология
    • Врожденные пороки (тератология человека)
    • Гастроэнтерология
    • Гематология
    • Генетика
    • Гинекология
    • Дерматология
    • Здоровое питание
    • Инфекционные болезни
    • Кардиология
    • Комунальная гигиена
    • Косметология
    • Маммология
    • Научные статьи
    • Неврология
    • Онкология
    • Паразитарные болезни
    • Патологическая анатомия
    • Педиатрия
    • Первая медицинская помощь
    • Психическое здоровье
    • Радиология
    • Ревматология
    • Скорая и неотложная медицинская помощь
    • Стоматология
    • Токсикология и Наркология
    • Урология
    • Эндокринология
    • Другое о здоровье
    • Видеогалерея А-Я
    • Первая помощь от А до Я
    • Тесты от А до Я
    • Заболевания А-Я
    • Лечение заболеваний А-Я
    • Анатомия человека А-Я
    • Врачебные специальности А-Я
    • Анализы А-Я
    • Медицинские термины А-Я
    • Советы астролога
    • Сексуальный гороскоп
  • Лекарства

    • Справочник лекарств
    • Комплексные биологические препараты
    • Витамины и БАДы
    • АТХ (АТС) — Классификация
    • Каталог производителей
    • Ароматерапия (ароматы и эфирные масла)
    • Лекарственные растения и гомеопатия
  • Здоровая жизнь

    • Женское здоровье
    • Беременность и роды
    • Бесплодие и репродуктивный статус
    • Контрацепция (контроль рождаемости)
    • Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
    • Красная волчанка
    • Рак молочной железы (рак груди)
    • Рак яичников
    • Недержание мочи у женщин
    • Гинекология
    • Маммология
    • Диеты
    • Рецепты здоровья и красоты от звезд
    • Мужское здоровье
    • Выпадение волос (облысение)
    • Рак предстательной железы
    • Подагра
    • Импотенция (эректильная дисфункция)
    • Недержание мочи у мужчин
    • Урология

Абсцесс и гангрена легкого | EUROLAB

Абсцесс легкого — полость в легком, в котором содержится гной, и которая окружена пиогенной мембраной, сформированной из грануляционной ткани и слоя фиброзных волокон.

Гангрена легкого — очень тяжелое патологическое состояние, характеризующееся массивным омертвением и гнилостным распадом, быстрым гнойным расплавлением и отторжением ткани легкого без четкого ограничения от здоровой части.

Существует и гангренозный абсцесс, который имеет меньшую площадь и является отграниченным (в отличие от распространенной гангрены). Это процесс омертвения легочной ткани, в процессе демаркации которого формируется полость с пристеночными или свободнолежащими секвестрами легочной ткани и тенденцией к постепенному очищению.

Понятие «деструктивные пневмониты» включает три выше определенных заболевания. Чаще всего абсцесс легкого фиксируют у мужчин, которым от 20 до 50 лет. За последние 40-50 лет частота абсцессов легких стала ниже примерно в 10 раз, чем до этого. Количество летальных исходов также уменьшилось. В случаях, когда в аспирационной жидкости есть грамотрицательная микрофлора, летальность может достигать отметки 20%.

Классификация

По клинико-морфологической форме выделяют такие процессы:

  • гангренозные абсцессы;
  • гнойные абсцессы;
  • гангрену легкого.

По патогенезу деструктивные пневмониты могут быть такими:

  • гематогенными
  • бронхогенными (постпневмоническими, аспирационными, обтурационными)
  • травматическими
  • прочими (например, нагноение может переходить из близлежащих тканей)

Абсцесс легкого делят на такие формы:

  • острая
  • хроническая (абсцесс длится от 2-3 месяцев)

Также абсцессы легких бывают первичными и вторичными. Первичные формируются при отмирании легочной ткани в процессе поражения паренхимы легких, зачастую такое бывает при пневмонии. Если абсцесс является следствием септической эмболии или прорыва внелегочного абсцесса в легкое, то его причисляют к вторичным.

Абсцессы легких могут быть одно- и двусторонними (затрагивает одно или оба легкого), а также единичным или множественным. Следующая классификация: центральные и периферические. Но такое деление не актуально для гигантских абсцессов.

Этиология

Огромное множество микроорганизмов или их ассоциаций может стать причиной инфекционного разрушения легочной ткани. Возбудителем абсцесса или гангрены легкого могут стать анаэробы, аэробы, простейшие, микобактерии и др.

Факторы риска

Деструктивные пневмониты могут развиться только при наличии факторов, которые отрицательно сказываются на защитных силах организма, и которые создают условия для попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути или аспирации. Наиболее распространенными факторами риска являются:

  • передозировка наркотиков
  • алкоголизм
  • длительная рвота
  • хирургические операции под общей анестезией
  • эпилепсия
  • неврологические расстройства
  • инородные тела в дыхательных путях
  • новообразования в легких
  • операции на пищеводе и желудке
  • желудочно-пищеводный рефлюкс
  • иммунодефициты
  • сахарный диабет

Патогенез

Основным процессом в патогенезе абсцесса легкого является аспирационный. Также имеет место в ряде случаев бронхогенное происхождение, не имеющее связи с аспирацией, а также развитие абсцесса как осложнения пневмонии (возбудителем последней чаще бывают стафилококки и стрептококки). Если полость абсцесса сообщается с бронхом, гной и отмершие ткани выходят через дыхательные пути, что означает опорожнение абсцесса. Бронхогенный абсцесс легкого развивается при разрушении стенки бронхоэктаза. При этом воспалительный процесс переходит на прилегающую легочную ткань с бронхоэтаза, формируется абсцесс. Также инфекция может формированием абсцесса. Инфекция также может распространяться, что бывает при поддиафрагмальном абсцессе и эмпиеме плевры.

В патогенезе гангрены легкого имеет место слабая выраженность процессов отграничения некротизированной легочной ткани от здоровой и большое поступление в сосудистое русло токсических продуктов. У пациентов в возрасте от 45 лет в трети случаев формирование абсцесса связано с опухолью.

Патоморфология

В начале развития абсцесса легкого ткань уплотняется, поскольку присутствует воспалительная инфильтрация. Позже в центре инфильтрата появляется гнойное расплавление; формируется отграниченная от близлежащей ткани полость. Стенка абсцесса содержит клеточные элементы воспаления, фиброзную и грануляционную ткани. Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки. В полости абсцесса находится жидкий или пастообразный гной.

Гангрена с патоморфологической точки зрения характеризуется массивным омертвением, не имеющим явных границ, переходящее в близлежащую уплотненную и отечную ткань легкого. На фоне массивного некроза образуются множественные полости неправильной формы, которые постепенно увеличиваются, сливаются.

Симптомы и диагностика

Сначала врач собирает анамнез, включающий возможные факторы риска. Абсцесс формируется на протяжении 10-12 суток, на протяжении которых симптоматика болезни в большинстве случаев обусловлена пневмонией. В начале болезни отмечается слабость, недомогание, кашель со скудной мокротой, озноб. Вероятны такие проявления как боли в области груди и харканье кровью.

Температура тела зачастую повышена. Даже при абсцессах небольших размеров есть одышка, которая объясняется интоксикацией организма. Данные признаки еще более выражены при наличии у пациента гангрены легкого. Прорыв абсцесса в бронх можно определить по резкому выделению зловонной мокроты в большом количестве через рот. После этого состояние человека становится лучше, а температура тела падает. При гангрене легкого мокрота имеет гнилостный характер. В сутки при абсцессе выделяется 200-500 мл мокроты. При гангрене суточное количество мокроты достигает одного литра, в тяжелых случаях — больше литра.

Физическое обследование

Врач при внешнем осмотре до прорыва абсцесса фиксирует небольшой цианоз лица, рук и ног. Пораженная половина грудной клетки при дыхании отстает, если в процесс вовлечена плевра, и поражение обширное. Человек часто принимает вынужденное положение на больном боку. Хронический абсцесс при осмотре характеризуется пальцами в форме «барабанных палочек», также формируются признаки правожелудочковой недостаточности.

Типичными признаками являются тахипноэ и тахикардия. Первый период заболевания длится от 4 до 12 суток. Второй период отмечается началом опорожнения полостей деструкции. И тогда в типичных случаях состояние пациента становится лучше. При пальпации обнаруживается болезненность межреберных промежутков на больной стороне, что говорит о вовлечении плевры и межреберного сосудисто-нервного пучка в процесс. Голосовое дрожание усиливается при субплевральном расположении абсцесса. А ослабляется — при опорожнении массивного абсцесса.

Перкусионный метод в начале болезни на пораженной стороне обнаруживает укорочение звука. При глубоком расположении абсцесса перкуторный звук без изменений. На втором этапе интенсивность и площадь укорочения перкуторного звука становятся меньшими. Тимпанический перкуторный звук отмечается при поверхностно расположенных больших опорожнившихся абсцессах.

Аускультативно в начале развития абсцесса легкого обнаруживается жесткое дыхание. Также может быть бронхиальное и ослабленное дыхание, на фоне которого в части случаев фиксируют влажные или сухие хрипы. Но отсутствие хрипов не является диагностическим критерием. Если симптоматика пневмонии «лидирует», то выслушивается крепитация. После вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях применяют в 100% случаев для диагностирования абсцесса легкого. В начале болезни рентген позволяет обнаружить интенсивное инфильтративное затенение различной протяженности. Во вторую фазу на фоне уменьшающейся инфильтрации можно определить полость округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. Полость может быть не одна. Множественные просветления неправильной формы с темным фоном выявляются после прорыва некротических масс в бронх при гангрене легкого.

При помощи компьютерной томографии точно определяется место расположения полости, жидкость в ней (в каком бы количестве она ни была), секвестры, а также оценивают степень вовлечения плевры.

Исследование ФВД применяют у пациентов с таким симптомом как одышка, а также при подготовке больного к операции и другим инвазивным вмешательствам. При абсцессе обнаруживаются смешанные или рестриктивные нарушения вентиляции. Исследование ФВД не проводят при кровохарканьи у больного.

Бронхоскопия — метод, который применяется не только для диагностики, но и для лечения. Проводят аспирацию гноя, чтобы облегчить состояние человека, получить материал для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Лабораторные исследования

Проводится обязательно общий анализ крови, который обнаруживает повышение уровня СОЭ и выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Биохимический анализ крови в тяжелых случаях абсцесса и гангрены легкого обнаруживает гипоальбуминемию, железодефицитную анемию, умеренную протеинурию. В моче могут быть обнаружены лейкоциты.

Микроскопический анализ мокроты находит нейтрофилы и бактерии разных видов. При стоянии происходит расслоение мокроты. Верхний слой составляет пенистая серозная жидкость, средний слой — жидкий, содержит много лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, а на нижнем слое находится гной.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностику абсцесса легкого следует провести с полостными образованиями различной этиологии, выявленным на КТ и рентгенограммах. Сюда относятся:

  • распадающиеся опухоли легких
  • туберкулез
  • актиномикоз
  • нагноившиеся кисты
  • гранулематоз Вегенера
  • паразитарные кисты (редко)
  • саркоидоз легких (очень редко)

Отличая при диагностике туберкулезные каверны и абсцесс легкого, нужно учитывать контакт больного (или отсутствие контакта) с бацилловыделителями. Характерным для туберкулеза считают появление в легких очагов-отсевов. При деструктивных формах туберкулеза выделяются бактерии, которые можно обнаружить, проведя микроскопию мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену или бактерилогическое исследование. Если существуют сомнения относительно диагноза, лучше всего провести бронхоскопию и бактериологическое исследование содержимого бронхов.

Пристеночно расположенный абсцесс при диагностики нужно отличать от эмпиемы плевры. Топографию полостного образования можно определить при помощи компьютерной томографии.

Важно отличать абсцесс от полостной формы периферического рака легких. Опухоль нужно подозревать, если пациенту более пятидесяти лет, если мокрота скудная, нет острого периода болезни. Лучевое исследование при наличии опухоли виден четкий наружный контур и бугристые его очертания. Внутренний контур полости при абсцессе четкий.

Осложнения

Самым типичным осложнением абсцесса и гангрены легких является распространение гнойно-деструктивного процесса в плевральную полость, причем формируется пиопневмоторакс или эмпиемы плевры. Также часто встречается такое осложнение как кровохарканье. Вероятно легочное кровотечение, следствием которого становится острая анемия и гиповолемический шок.

Бактериемия часто бывает при деструктивных процессах в легких инфекционной природы, потому медики не считают ее осложнением. Массивное одномоментное поступление в кровь микроорганизмов и их токсинов может стать причиной бактериемического шока, который даже при своевременно проведенной терапии часто приводит к смерти пациента. Тяжелый респираторный дистресс-синдром взрослых причисляют к осложнениям абсцесса или гангрены легкого.

Лечение

При абсцессе легкого человека обязательно нужно поместить в стационар. Питание должно быть с калорийностью до 3 тыс калорий в сутки, белков — до 110-120 г в сутки. Жир ограничивают до 80-90 г в сутки, соль— до 6-8 грамм в сутки. Также дают меньше жидкости, чем обычно.

Медикаментозная терапия

Консервативная терапия при абсцессе подразумевание назначение антибактериальных препаратов до исчезновения симптоматики и проявлений на рентгенограмме. Часто курс составляет от 6 до 8 недель. Препараты выбирают, исходя из результатов бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Антибиотики при абсцессе легкого нужно вводить внутривенно. Когда состояние больного улучшается, переходят на прием внутрь. Чаще всего вводят высокие дозы пенициллина, что дает нужный эффект. Применяют бензатина бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД внутривенно каждые 4 часа до улучшения состояния человека, затем феноксиметилпенициллин по 500-750 мг 4 раза в сутки курсом 3-4 недели.

Поскольку с каждым годом все больше пенициллинрезистентных штаммов возбудителей, врачи часто назначают клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед. При абсцессе легких для лечения применяются также:

  • карбапенемы
  • респираторные фторхинолоны
  • хлорамфеникол
  • р-лактамные антибиотики с ингибиторами р-лактамаз
  • новые макролиды (азитромицин и кларитромицин)

Препараты выбора:

  • ампициллин + сульбактам
  • амоксициллин + клавулановая кислота
  • цефоперазон + сульбактам
  • тикарциллин + клавулановая кислота

Альтернативными лекарствами считают линкозамиды, комбинируемые с аминогликозидами или цефалоспоринами 3-4 поколения. Иногда назначают комбинацию фторхинолонов с метронидазолом и монотерапию карбапенемами. Актуальны также симптоматическое и дезинтоксикационное лечение, физические методы терапии, хирургические операции. Последние могут подразумевать:

  • лобэктомию
  • варианты резекций легкого
  • плевропульмонэктомию
  • пульмонэктомию

Гнойные заболевания легких. Гангрена легкого

Гангрена легкого — ограниченный или распространенный деструктивный процесс, в основе которого лежит некроз части или всего легкого, обусловленный острым расстройством кровообращения.

При гангрене легкого участки нормальной ткани без заметных границ переходят в темную, потерявшую четкую структуру легочную паренхиму, которая также без четких границ переходит в темную мажущуюся массу, состоящую из зернистого детрита, кристаллов жирных кислот, пигментов, жировых капелек, большого количества разнообразных микроорганизмов и др.

Легочная ткань имеет вид серо-зеленой грязной массы, издающей зловоние. Обычно поражается доля легкого или даже целое легкое. Гангренозный абсцесс занимает промежуточное место между абсцессом и распространенной гангреной. Это ограниченный некроз — секвестрация легочной ткани в пределах 1-2 сегментов с воспалительной инфильтрацией окружающих тканей.

Аспирационный механизм развития деструкции, некроза легочной ткани при гангрене легкого является основным. Заболевание начинается с образования ателектических участков в легком в зоне сегмента, нескольких сегментов (окружающих общий ствол бронха), доли или всего легкого с вторичным вовлечением бронхиальных сосудов, развитием в них тромбоза, а затем некроза легочной ткани.

Клиническая картина и диагностика

Гангренозный абсцесс и гангрена легких возникает у 6—11 % больных с острыми гнойными заболеваниями легких, распространенная гангрена отмечается в 0,7-1,5 % случаев, ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс) — в 5—10 %. Чаще всего это больные хроническим алкоголизмом, истощенные сопутствующими заболеваниями (диабет, цирроз печени, хронический гепатит).

Гангрена легкого проявляется в первую очередь резкой интоксикацией. Заболевание сопровождается постоянной высокой лихорадкой или резкими колебаниями температуры тела утром и вечером. Температура обычно снижается при улучшении состояния больного, а новый подъем совпадает с распадом очага некроза или распространением процесса. Больных беспокоит тяжелый мучительный кашель с особо зловонной мокротой. Зловонный запах изо рта иногда можно отметить при кашле еще до появления мокроты.

Мокрота имеет вид пенистой массы грязно-сероватого цвета, иногда малиновой или шоколадной окраски, что объясняется паренхиматозным кровотечением из распадающейся ткани легкого. При отстаивании мокрота делится на три слоя: верхний — жидкий, пенистый, средний — серозный, нижний — густой, состоящий из крошковидной массы — обрывков некротизированной легочной ткани.

Под микроскопом в мокроте обнаруживают эластические волокна, множество гнойных лейкоцитов, бактерий, продукты распада ткани легкого и т.д. Много мокроты, иногда до 500—1000 мл, обычно выделяется по утрам, что сопровождается мучительным, болезненным кашлем.

Общее состояние больных тяжелое, они быстро слабеют, истощаются. Отмечаются потливость, отсутствие аппетита, быстро прогрессирует анемия. При дыхании отстает больная половина грудной клетки. При перкуссии обнаруживают притупление звука с нечеткими границами. Выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов.

Рентгенологически при гангрене легкого на стороне поражения отмечают сплошное затемнение части легкого с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии затемнения. При развитии гнилостного плеврита затемнение занимает всю половину грудной клетки. Рентгенологические признаки гангренозного абсцесса: неровные, бахромчатые очертания внутренних стенок из-за неотделившихся некротизированных тканей, а также секвестров, свободно лежащих в полости абсцесса.

Своевременное определение легочных секвестров как признака гангрены легкого имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Секвестры размерами до 2 см на рентгенограммах, как правило, обнаружить не удается. Томография позволяет выявить секвестры диаметром не менее 0,8 см (Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л., 1976).

КТ позволяет не только выявить распространение очага деструкции в легком, но и определить состояние очага некроза: раннее появление участков распада, гнойных полостей, начальные признаки секвестрации или уже сформировавшиеся секвестры, как свободно лежащие в полости распада, так и связанные со стенками (не отторгшиеся). Секвестрацию легочной ткани при отсутствии рентгенологических признаков распада определяют по данным КТ.

Абсцессография с использованием водорастворимых контрастных препаратов дает информацию о размерах, форме полости распада, секвестрах. Однако по информативности она не превышает КТ, поэтому последней следует отдать предпочтение как неинвазивному методу.

При распространении гангрены на периферические отделы легкого висцеральная плевра разрушается. Гной, некротические ткани попадают в плевральную полость, что еще больше ухудшает состояние больного в связи с развитием гнилостного пиопневмоторакса. Болезнь приобретает крайне тяжелое течение, развивается септический шок, быстро прогрессирует полиорганная (легочно-сердечная, печеночно-почечная) недостаточность.

В посевах бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого выделяются как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Преобладают анаэробы. Бактериальная обсемененность высокая — 1 х 104 — 1 х 106 микробных тел в 1 мл.

Лечение

Больные с деструктивными заболеваниями легких (гангрена, гангренозный абсцесс), в основном социально неустроенные люди, большинство из них злоупотребляют алкоголем, принимают наркотики, страдают рядом сопутствующих заболеваний, как правило, поздно поступают в стационар. Лечение до госпитализации в торакальное отделение либо не проводилось, либо было безуспешным. У большинства больных имеются выраженная гнойная интоксикация и тяжелая дыхательная недостаточность.

Больным с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких проводится комплексная интенсивная терапия с созданием условий для адекватного дренирования полости распада в легком с использованием бронхологической санации (лечебной бронхоскопии).

При гангрене легких и гангренозных абсцессах дренирование гнойной полости и пункции не обеспечивают санации очагов деструкции, что связано с трудностями удаления секвестров через дренаж. Однако этот метод лечения при гангренозных абсцессах способствует временному уменьшению интоксикации, улучшению состояния больных и позволяет выполнить специальные методы исследования (КТ, контрастирование полости деструкции в легком), подготовить больного к операции.

Консервативное лечение гангрены и гангренозных абсцессов легкого малоэффективно и часто заканчивается смертью больного. По данным нашей клиники (Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л., 1976). консервативное лечения успешно лишь у 54,7 % больных, да и то полное выздоровление наступило лишь у 9,7 % из них. Летальность составила 46,3 %. Летальность после резекции легких при гангрене достигает 50-70 % (Некрич Г.Л., 1982; Колесников И.С, 1988; Путов Н.В., Левашов Ю.Н. и др., 1989; Митюк И.И., Попов В.И., 1994).

У больных с гангренозными абсцессами и гангреной легких вследствие тяжелой гнойной интоксикации, выраженных волемических расстройств и тяжелым общим состоянием риск резекционных оперативных вмешательств чрезвычайно высок. Помимо тяжести и опасности радикального оперативного вмешательства, следует учитывать возможность возникновения тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений — эмпиемы плевры и пиопневмоторакса, нагноения послеоперационной раны, развития бронхоплевральных, торакоплевральных свищей (Defraigne Y. О. et al., 1997; Rafaely Y., Weessbery D., 1997), которые могут привести к смерти.

Основной операцией при гангренозных абсцессах и гангрене легких стала торакоабсцессостомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санациями полостей распада в легком. По существу торакоабсцессостомия является усовершенствованным вариантом дренирующей операции — пневмотомии. К недостаткам пневмотомии относят возможность возникновения аррозивных кровотечений и формирования устойчивых бронхоторакальных свищей, что требует сложных резекционных методов хирургического лечения, а также тяжелые флегмоны грудной стенки, генерализацию инфекции, остеомиелиты и хондриты ребер.

Для выбора оптимального доступа при торакоабсцессостомии накануне операции всем больным проводят полипозиционную рентгеноскопию. Линию разреза определяют в соответствии с проекцией нижней границы очага деструкции в легком.

Операция заключается в ограниченной торакотомии через ложе поднадкостнично резецированных 1-2 ребер, диагностической пункции толстой иглой полости распада через ложе резецированных ребер, вскрытии полости распада, некрсеквестрэктомии — удалении свободно лежащих секвестров. Во время операции множественные полости распада стремятся перевести в единую полость. Из-за опасности кровотечения фиксированные секвестры удаляют осторожно, не затрагивая жизнеспособную легочную ткань.

Санацию полости осуществляют путем промывания раствором антисептика, ультразвуковой кавитацией. Торакоабсцессостому формируют путем подшивания париетальной плевры и надкостницы к коже съемными швами с тщательной адаптацией краев кожного и плевронадкостничного лоскутов. Этого легко достигают вворачиванием кожи, которая у истощенных больных легко смещается.

Кровотечение при подобных вмешательствах бывает незначительным и останавливается прошиванием сосуда атравматичным шовным материалом, тампонами, смоченными раствором аминокапроновой кислоты, или гемостатической губкой.

Открывающиеся в полость деструкции легкого мелкие бронхи по возможности ушивают полисорбом на атравматической игле, но это не всегда возможно ввиду инфильтрации легочной ткани. При оставшихся бронхиальных свищах полость не промывают, а обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком. Полость гнойника рыхло заполняют тампонами, пропитанными мазями на полиэтиленгликолевой основе (левомиколь). На рану грудной стенки накладывают асептическую повязку. Операцию выполняют под интубационным общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов.

Разработанный в нашей клинике вариант торакоабсцессостомии позволяет достаточно надежно изолировать общую плевральную полость, ткани грудной стенки от возможного инфицирования как во время операции, так и в послеоперационном периоде при выполнении этапных санаций. В большинстве случаев при формировании торакостомы отмечен спаечный процесс в плевральной полости, и торакотомию заканчивали сразу вскрытием очага деструкции в легком.

Торакоабсцессостомию выполняют одномоментно, в отличие от двухэтапных пневмотомии, когда второй этап операции выполняют после формирования спаек в плевральной полости. Как правило, на момент наложения торакостомы образуются сращения между париетальным и висцеральным листками плевры вокруг зоны некроза легочной ткани.

Если нет полного сращения листков плевры, после торакотомии формируют торакостому путем подшивания париетальной плевры и надкостницы резецированного ребра к коже. Затем участок висцеральной плевры, где нет сращения листков плевры, подшивают тонкими нитями (000—0000) на атравматической игле отдельными швами к краю сформированной стомы. Таким образом торакостому изолируют от свободной плевральной полости.

Этапные санации сформированной полости проводят в течение 2—3 нед, начиная со 2-го дня после операции. Они предусматривают механическую, ультразвуковую, химическую некрэктомию, промывание полости растворами антисептиков (0,05—0,1 % раствора гипохлорита натрия), а также озонирование полости. Механическим путем удаляют свободно лежащие участки некротизированных тканей, ультразвуковая кавитация, как и химическая некрэктомия гипохлоритом натрия, позволяет ускорить отторжение некротизированных тканей.

Уже после 2—3 санаций состояние больных улучшается — уменьшаются тахикардия, одышка, снижается температура тела. До нормализации температуры проводят общую антибиотикотерапию с учетом вида и свойств возбудителя, дезинтоксикационную терапию, коррекцию волемических нарушений.

Исходное состояние полости деструкции в легком и его динамику при этапной некрэктомии определяют прямым осмотром во время перевязок, используя при необходимости гибкие световоды.

На фоне консервативного лечения и плановых этапных санаций полостей распада и некрэктомии на 4-8-е сутки после операции у больных снижается температура тела, уменьшаются симптомы интоксикации, в значительной мере купируется гнойный бронхит. Каждому 2-му больному требуются санационные бронхоскопии после операции ввиду выраженного гнойного бронхита. Полное очищение полости деструкции в легком наблюдают через 8—17-е сут, появление грануляций — на 12—16-е сутки. Продолжительность функционирования торакоабсцессостомы обычно 3-4 нед.

У части больных торакостома самостоятельно закрывается до выписки из стационара в результате реэкспансии легочной ткани, контракции раны, выполнения ее грануляциями и рубцевания. При этом отмечаются полная облитерация полости и формирование соединительнотканного рубца, послеоперационный период составляет 3-4 нед.

У половины пациентов после полного очищения полости от некротических тканей приходится выполнять торакопластические операции (ушивание раны, поздний вторичный шов, различные модификации мышечной пластики в основном по Абражанову) с ушиванием бронхиальных свищей. Больных можно выписать на амбулаторное лечение при удовлетворительном состоянии с остаточными полостями, стенки которых покрыты грануляциями с мелкими бронхиальными свищами без признаков интоксикации, с нормальной температурой тела.

Этим больным дают рекомендации по уходу и санации торакостомической полости в амбулаторных условиях с повторными консультациями в клинике и динамическим наблюдением. В амбулаторных условиях полость закрывается самостоятельно. По показаниям для закрытия полости и стомы больных госпитализируют повторно для выполнения торакопластических операций после восстановления функций сердца, легких, восстановления массы тела, массы мышц.

Показания к торакоабсцессостомии:


• высокий риск радикальных операций (резекции, лоб-, пульмонэктомии) ввиду тяжести состояния больного, обусловленного выраженной гнойной интоксикацией и дыхательной недостаточностью;


• свободные или формирующиеся легочные секвестры;


• прогрессирование деструкции легкого, нарастание интоксикации;


• неэффективность комплексного интенсивного лечения, в том числе бронхологических санаций, пункций и дренирования полостей распада в легком.

Больных гангреной легкого надо оперировать как можно скорее для раннего удаления гноя, некротизированных тканей и адекватного дренирования. Торакоабсцессостомия и этапные некрэктомии являются основным методом лечения гангрены легкого, гангренозных абсцессов, когда консервативное лечение бесперспективно, а риск радикальных операций чрезвычайно высок. Технически торакоабсцессостомия не очень сложна, непродолжительна по времени. Больные легко переносят эту операцию.

Санации полости в легком проводят на фоне антибактериальной, инфузионной, иммунокорригирующей и дезинтоксикационной (непрямое электрохимическое окисление крови, УФО крови, плазмаферез, гемофильтрация) терапии.

В некоторых случаях операцию выполняют по неотложным показаниям на 2—3-е сутки с момента поступления больных в клинику. Необходимость неотложной операции обусловлена тяжестью состояния больного и невозможностью подготовить его к плановой операции, безуспешными попытками санации очага деструкции в легком с помощью транспариетальных пункций или дренирования очага деструкции в легком, двойного дренирования (комплексная бронхоскопическая санация и одновременно санация при наружном транспариетальном дренировании). Предоперационная подготовка в таких ситуациях краткосрочна и направлена на улучшение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Внедрение этого оригинального метода лечения в нашей клинике торакоабсцессостомии и этапных санаций привело к снижению летальности с 50,4 до 9 % у наиболее тяжело больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.

Естественно, что после торакоабсцессостомии чаще всего наступает клиническое выздоровление. Сухие остаточные полости могут трансформироваться в кистоподобные полости (ложные кисты), выявляемые при рентгенологическом исследовании. Остаточные полости подлежат динамическому наблюдению, а показания к оперативному лечению могут возникнуть в случае обострения нагноения, возникновения легочного кровотечения.

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов

ОГК. Абсцессы и гангрена лёгких. +

 

Острые абсцессы легкого
Деструкция легочной паренхимы под действием патогенных микроорганизмов и выделяемых ими ферментов приводит к формированию отграниченных очагов расплавления ткани в виде полостей, заполненных гнойным экссудатом и детритом, а иногда содержащих секвестрированные фрагменты ткани легкого.
Абсцедирование в легком развивается при наличии нескольких условий, главными из которых, помимо наличия гноеобразующей патогенной микрофлоры, являются нарушение бронхиальной проходимости и местное расстройство легочного кровообращения. По механизму развития выделяют бронхогенные (в т.ч. аспирационные), гематогенно-эмболические, посттравматические и лимфогенные абсцессы легкого. Как справедливо утверждают Н.В.Путов с соавт.(1984), выделение так называемых пара- и постпневмонических абсцессов является некорректным, т.к. начальной фазой любых абсцессов легкого является воспаление легочной ткани, и в связи с этим абсцесс любого генеза является пара- или постпневмоническим.
Предрасполагающими моментами к развитию абсцессов легкого являются хронические заболевания легких — хронический обструктивный бронхит (у курильщиков), бронхоэктазы, бронхиальная астма. Абсцессы легкого осложняют течение пневмонии преимущественно у лиц со сниженным иммунитетом — алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфицированных. Резко нарушают общую резистентность организма и тем способствуют развитию абсцессов легкого инфекционные заболевания и, в первую очередь, эпидемический грипп, тяжелая травма, заболевания крови, гиповитаминозы. Серьезным предрасполагающим фактором для развития гнойных осложнений, в том числе абсцессов легкого, является сахарный диабет.
Абсцессы легкого могут вызываться различными микроорганизмами и поэтому являются полиэтиологическим заболеванием. Важную роль в развитии абсцессов легкого, особенно в детском возрасте, играют гноеродные кокки, и прежде всего — стафилококки. Эти микробы выделяют целый набор токсинов и ферментов, способствующих некротическим и деструктивным изменениям легочной ткани. Несколько реже причинами легочного абсцедирования являются стрептококки, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa или их сочетания со стафилококком. В последние 2-3 десятилетия в развитии абсцессов легкого значительно увеличилась роль анаэробной инфекции, которая особенно часто выявляется при абсцессах аспирационного генеза. У многих больных обнаруживают сочетание различных микроорганизмов, и они могут меняться в различные периоды болезни.
Помимо уже упомянутого деления по механизму развития, острые абсцессы легкого разделяют на простые (гнойные) и гангренозные. К последним относят абсцессы, содержащие участки отторгнутой и некротизированной в результате ихорозного воспаления легочной ткани, именуемые секвестрами. Кроме того, абсцессы бывают одиночными и множественными, центральными и периферическими, односторонними и двусторонними, неосложненными и осложненными.
Заболевание, как правило, начинается на фоне одно- или двусторонней пневмонии, чаще всего аспирационного генеза или гриппозной. Клиническая картина в стадии формирования гнойной полости в легком определяется симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, в основе которой лежат три фактора: фактор нагноения, обусловленный наличием некроза и расплавления легочной ткани, фактор резорбции, в результате всасывания продуктов распада тканей и жизнедеятельности микробов и фактор потерь, неизбежный при воспалительном процессе за счет потерь белка с гнойным отделяемым (Лукомский Г.И. и Алексеева М.Е.,1988). У больных в этот период отмечается высокая, иногда гектическая, температура, озноб, повышенная потливость, признаки интоксикации. Больных часто беспокоит сухой кашель, боли в груди. При физикальном обследовании выявляется больших или меньших размеров участок притупления перкуторного звука, над которым дыхание ослаблено, а голосовое дрожание усилено. После прорыва абсцесса в бронх кашель становится влажным, иногда внезапно откашливается большое количество гнойной, нередко геморрагической мокроты, после чего температура может снизиться.
Наиболее тяжело и длительно протекают множественные (особенно двусторонние) и гангренозные абсцессы. Последние наиболее часто переходят в хроническую форму или осложняются прорывом в плевральную полость, кровотечением и сепсисом. При тяжелом, прогрессирующем течении и продолжающемся распаде и нагноении легочной ткани на фоне усиления интоксикации возникают функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и почек, которые по мере прогрессирования болезни могут сменяться органическими изменениями внутренних органов, характерными для септического состояния.
Выраженные потери белка и электролитов в острой фазе воспаления при недостаточной их компенсации приводят к волемическим и водно-электролитным расстройствам, уменьшению мышечной массы и похуданию. На этом фоне могут возникать отеки нижних конечностей. По мере прогрессирования заболевания и развития осложнений гнойно-резорбтивная лихорадка переходит в гнойно-резорбтивное истощение. Как правило, это наблюдается у больных с обширной деструкцией легкого, осложненной эмпиемой плевры. На фоне прогрессирующей гипопротеинемии больные худеют и истощаются. Высокая температура сменяется субфебрилитетом или нормализуется, что является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о резком снижении реактивности организма.
Заподозрить начало абсцедирования у больного с тяжелой пневмонией можно на основании изменений клинической картины и физикальных данных, однако основную роль в диагностике абсцессов легкого играет рентгенологическое исследование, которое желательно выполнять в вертикальном положении больного. Появление одного или нескольких просветлений на фоне гомогенного затемнения в легком свидетельствует о формировании одиночного или множественных абсцессов (рис. 8). Широко используемый термин «абсцедирующая пневмония», по мнению Н.В. Путова с соавт. (1984), означает лишь определенный период в течении воспалительного процесса в легких и не является самостоятельной нозологической формой. В дальнейшем множественные мелкие полости могут сливаться в более крупные, в которых, после откашливания мокроты, начинают определяться уровни жидкости (рис. 9). Для уточнения локализации абсцессов выполняют многоосевое просвечивание и рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Дополнительную информацию о количестве и локализации абсцессов, а также о появлении сопутствующего плеврального выпота, плохо заметного на обычных рентгенограммах, можно получить при компьютерной томографии легких.

Рис. 8 Абсцедирование в средней доле правого легкого
Рис. 9 Острый абсцесс средней доли правого легкого

Абсцессы легкого следует дифференцировать с туберкулезными кавернами, нагноившимися кистами, абсцедирующими бронхоэктазами и полостной формой рака легкого. При этом важную играет бронхоскопия с прицельной биопсией, позволяющая исключить наличие инородного тела, опухоли бронха, выявить признаки специфического воспаления в

8 причин и их лечение

Ниже приведены восемь возможных причин опухолей ног и лодыжек.

1. Травма стопы или лодыжки

Травма стопы или лодыжки может вызвать отек лодыжки и голени. Одна из наиболее частых причин травм этой области — вывихнутая лодыжка.

Растяжение связок голеностопного сустава может возникнуть в результате простой ошибки, спортивной травмы или физической травмы. Это происходит, когда связки, соединяющие лодыжку со стопой и ногой, не совпадают.

Человек с растяжением лодыжки может испытывать боль и ограниченную подвижность голеностопного сустава или стопы.

Лечение

Самым распространенным методом лечения травм стопы или лодыжки является процедура RICE. RICE — это аббревиатура, обозначающая:

  • Отдых : Отдых пораженной стопы помогает предотвратить дальнейшее повреждение.
  • Ice : Прикладывание льда к травме помогает ослабить боль и уменьшить отек. Перед нанесением льда на кожу следует обернуть лед полотенцем.В идеале люди должны прикладывать пакет со льдом на 10-20 минут три или более раз в день.
  • Компрессионный : Ношение компрессионной повязки поможет уменьшить отек.
  • Высота : Поднятие ступни или лодыжки выше уровня сердца поможет уменьшить отек.

2. Инфекция

Инфекция стоп, лодыжек и голеней может вызвать опухоль в этой области.

Люди, страдающие диабетом, подвергаются повышенному риску развития инфекции стоп.Поэтому им следует регулярно проверять свои ступни на предмет синяков, порезов и царапин.

По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK), у людей с диабетом и нелеченой инфекцией стопы или ног может развиться гангрена. Гангрена — это место гибели тканей организма в результате тяжелой инфекции или снижения кровоснабжения.

Лечение

Лечение инфекции стопы зависит от ее степени тяжести. В большинстве случаев врач назначает антибиотики для лечения бактериальной инфекции.

Если инфекция привела к гангрене, человеку может потребоваться операция по удалению поврежденных пальцев ног или стопы.

3. Лимфедема

Лимфедема — это состояние, при котором избыток жидкости накапливается в тканях тела, вызывая отек. Лимфедема возникает, когда лимфатические узлы человека повреждены или отсутствуют в результате хирургического удаления.

Лимфатические узлы — это железы, которые составляют часть иммунной системы организма. Они несут ответственность за удаление жидкостей из различных частей тела.Если лимфатические узлы в тазу повреждены или отсутствуют, это может вызвать скопление жидкости в ногах.

Человек с лимфедемой может испытывать чувство тяжести или отека в ногах или других пораженных частях тела.

Лечение

По данным онкологического центра Memorial Sloan Kettering, некоторые варианты лечения лимфедемы включают:

  • перевязку пораженной ноги
  • ношение компрессионных чулок
  • массаж лимфатических узлов для стимулирования дренажа
  • выполнение легких упражнений для стимулирования дренаж
  • Практика хорошего ухода за кожей для снижения риска инфекции и связанной с ней лимфедемы

4.Венозная недостаточность

Вены на ногах человека содержат специальные клапаны, предотвращающие обратный ток крови. Венозная недостаточность — это состояние, при котором эти клапаны больше не работают должным образом. В результате вены больше не переносят достаточное количество крови от ног обратно к сердцу.

Когда у человека венозная недостаточность, его кровь течет обратно по ногам и попадает в мягкие ткани голеней и лодыжек.

У человека с венозной недостаточностью также могут возникнуть:

  • кожные язвы
  • изменения цвета кожи
  • инфекция

Лечение

Согласно Stanford Health, лечение венозной недостаточности включает восстановление кровотока в ногах .Это может включать:

  • избегание скрещивания ног в положении сидя или лежа
  • подъем ног
  • выполнение обычных упражнений
  • ношение компрессионных чулок

Люди также могут получать лекарства для лечения венозной недостаточности. Тип лекарства, который получает человек, будет зависеть от тяжести его состояния и общего состояния здоровья.

5. Сгусток крови

Сгусток крови в ногах может вызвать отек лодыжек и ног.Сгустки крови в ногах имеют тенденцию образовываться на одной стороне конечности.

Существует два основных типа сгустков крови:

  • поверхностных сгустков крови, которые возникают в вене ближе к поверхности кожи
  • сгустков крови в глубоких венах или «тромбозов глубоких вен» (ТГВ), которые возникают в вена глубоко внутри тела

Человек должен немедленно обратиться за медицинской помощью, если он испытывает какие-либо из следующих симптомов тромба:

  • опухоль и боль в одной ноге
  • сильная боль в пораженной ноге
  • область теплой кожи на пораженной ноге
  • участок красной кожи позади и ниже колена
  • изменение цвета ноги
  • субфебрильная температура

Иногда кусок сгустка отрывается и перемещается к сердце, легкие или мозг.Если не лечить, это может быть опасно для жизни.

Лечение

Обычно люди с тромбом получают антикоагулянтные препараты, которые помогают предотвратить его увеличение. Они также помогают предотвратить образование новых сгустков.

Два распространенных антикоагулянта — это гепарин и варфарин.

6. Заболевание печени

Печень вырабатывает альбумин — белок, предотвращающий утечку жидкости из кровеносных сосудов в окружающие ткани тела.

Больная печень не производит достаточного количества альбумина. Следовательно, заболевание печени может вызывать скопление жидкости в ногах, лодыжках и ступнях.

Большинство людей с заболеванием печени не испытывают симптомов до тех пор, пока у них не разовьется серьезное повреждение печени или цирроз.

Лечение

Единственное лекарство от цирроза печени — это трансплантация печени. Однако лечение направлено на управление болезнью и предотвращение дальнейших осложнений. Лечение также может помочь облегчить некоторые симптомы цирроза печени.

Людям, у которых отек ног в результате цирроза печени, могут потребоваться диуретики, такие как спиронолактон или фуросемид. Людям также может потребоваться сократить потребление соли с пищей, поскольку это может уменьшить задержку жидкости.

7. Заболевание почек

Основная роль почек — регулировать количество воды в организме и балансировать уровни соли и других минералов в крови.

Почки, серьезно поврежденные болезнью, не могут эффективно фильтровать кровь и выводить жидкость и другие продукты жизнедеятельности с мочой.Это может привести к скоплению жидкости и других отходов в организме, в том числе в голенях и лодыжках.

Некоторые другие ранние признаки заболевания почек включают:

Лечение

Лечение заболевания почек зависит от его первопричины. По данным Национального фонда почек, некоторые причины, такие как инфекции мочевыводящих путей и камни в почках, хорошо поддаются лечению.

Заболевание почек также может возникать в результате основного заболевания, например высокого кровяного давления или диабета.В таких случаях врач назначит лекарства для лечения этих состояний и замедления заболевания почек.

В некоторых случаях хроническая болезнь почек может прогрессировать до почечной недостаточности. На этом этапе человеку потребуется диализ или пересадка почки.

8. Побочные эффекты лекарств

В некоторых случаях лекарства могут вызывать опухание лодыжек или ног. Некоторые лекарства, которые могут вызывать отек как побочный эффект, включают:

Если у человека наблюдаются побочные эффекты от принимаемых лекарств, ему следует поговорить со своим врачом.Врач может предложить снизить дозировку лекарства или вообще перейти на другой препарат.

Люди не должны прекращать прием лекарств без одобрения врача.

Определение гангрены и синонимов гангрены (английский)

Информацию о команде по американскому футболу по прозвищу «Gang Green» см. В New York Jets.

Гангрена — серьезное и потенциально опасное для жизни заболевание, которое возникает, когда значительная масса тканей тела умирает (некроз). [1] [2] Это может произойти после травмы или инфекции, или у людей, страдающих от любых хронических проблем со здоровьем, влияющих на кровообращение. [2] Основная причина гангрены — снижение кровоснабжения пораженных тканей, что приводит к гибели клеток. [3] Диабет и длительное курение повышают риск развития гангрены. [2] [3]

Существуют разные типы гангрены с разными симптомами, такие как сухая гангрена, влажная гангрена, газовая гангрена, внутренняя гангрена и некротизирующий фасциит. [1] [2] Варианты лечения включают санацию (или, в тяжелых случаях, ампутацию) пораженных частей тела, антибиотики, сосудистую хирургию, терапию личинками или гипербарическую кислородную терапию. [4]

Причины

Гангрена вызывается инфекцией или ишемией, например, бактериями Clostridium perfringens [5] или тромбозом (закупорка кровеносного сосуда). Обычно это результат критически недостаточного кровоснабжения (например,, заболевание периферических сосудов) и часто ассоциируется с диабетом и длительным курением. Это состояние чаще всего встречается в нижних конечностях. Лучшее лечение гангрены — реваскуляризация (то есть восстановление кровотока) пораженного органа, которая может обратить вспять некоторые эффекты некроза и способствовать заживлению. Другие методы лечения включают санацию раны и хирургическую ампутацию. Метод лечения, как правило, определяется в зависимости от местоположения пораженной ткани и степени потери ткани.Гангрена может проявляться как следствие связывания стопы.

Типы

Сухая

Сухая гангрена начинается в дистальной части конечности из-за ишемии и часто возникает в пальцах ног и стоп у пожилых пациентов из-за атеросклероза. Сухая гангрена в основном возникает из-за окклюзии артерии. Гниение ограничено, и бактерии не выживают. Сухая гангрена распространяется медленно, пока не достигнет точки, при которой кровоснабжение является достаточным для сохранения жизнеспособности тканей. Пораженная часть сухая, сморщенная и темно-красновато-черная, напоминающая мумифицированную плоть.Темная окраска обусловлена ​​высвобождением гемоглобина из гемолизированных эритроцитов, на который действует сероводород (H 2 S), продуцируемый бактериями, в результате чего образуется черный сульфид железа, который остается в тканях. [6] Линия разделения обычно приводит к полному разделению с последующим выпадением гангренозной ткани, если ее не удалить хирургическим путем, что также называется аутоампутацией.

Сухая гангрена на самом деле является формой коагуляционного некроза.Если кровоток прерывается по причине, отличной от тяжелой бактериальной инфекции, результатом является сухая гангрена. Люди с нарушением периферического кровотока, например диабетики, подвержены большему риску развития сухой гангрены.

Ранними признаками сухой гангрены являются тупая боль и ощущение холода в пораженной области, а также бледность кожи. При раннем выявлении процесс иногда можно обратить вспять с помощью сосудистой хирургии. Однако, если начинается некроз, пораженную ткань необходимо удалить так же, как и при влажной гангрене.

мокрый

Влажная гангрена возникает в естественно влажных тканях и органах, таких как рот, кишечник, легкие, шейка матки и вульва. [ необходима ссылка ] Пролежни, возникающие на таких частях тела, как крестец, ягодицы и пятки — хотя и не обязательно влажные области — также классифицируются как инфекции влажной гангрены. Он характеризуется наличием большого количества бактерий и имеет неблагоприятный прогноз (по сравнению с сухой гангреной) из-за сепсиса. При влажной гангрене ткань инфицирована сапрогенными микроорганизмами (например, Clostridium perfringens или Bacillus fusiformis ), которые вызывают разбухание тканей и появление зловонного запаха.Влажная гангрена обычно быстро развивается из-за закупорки венозного (в основном) и / или артериального кровотока. Пораженная часть пропитана застоявшейся кровью, что способствует быстрому росту бактерий. Токсичные продукты, образованные бактериями, абсорбируются, вызывая системное проявление сепсиса и, наконец, смерть. Пораженная часть отечна, мягкая, гнилостная, тухлая и темная. Темнота при влажной гангрене возникает по тому же механизму, что и при сухой гангрене. Влажная гангрена — это коагуляционный некроз, переходящий в жидкий некроз.

Газ

Основная статья: Газовая гангрена

Газовая гангрена — это бактериальная инфекция, которая выделяет газ в тканях. Это смертельная форма гангрены, обычно вызываемая бактериями Clostridium perfringens . Инфекция распространяется быстро, поскольку газы, производимые бактериями, расширяются и проникают в здоровые ткани поблизости. Из-за своей способности быстро распространяться на окружающие ткани газовую гангрену следует рассматривать как неотложную медицинскую помощь.

Газовая гангрена вызывается бактериями, продуцирующими экзотоксин, клостридиальными видами, которые в основном встречаются в почве и других анаэробах (например,g., Bacteroides и анаэробные стрептококки). Эти экологические бактерии могут проникать в мышцу через рану, а затем размножаться в некротической ткани и выделять мощные токсины. Эти токсины разрушают близлежащие ткани, в то же время выделяя газ. В одном клиническом случае сообщалось о газовом составе из 5,9% водорода, 3,4% диоксида углерода, 74,5% азота и 16,1% кислорода. [7]

Газовая гангрена может вызывать некроз, газообразование и сепсис. Прогресс до токсемии и шока часто происходит очень быстро.

Другое

Лечение

Лечение обычно заключается в хирургической обработке раны, уходе за раной и терапии антибиотиками, хотя во многих случаях необходима ампутация. «Большинство ампутаций выполняется по поводу ишемической болезни нижней конечности. Из сосудистых ампутаций 15–28% пациентов подвергаются ампутации контралатеральной конечности в течение 3 лет. Из пожилых людей, перенесших ампутации, 50% выживают в течение первых 3 лет». [8] В Соединенных Штатах ежегодно выполняется от 30 000 до 40 000 ампутаций.По оценкам, в 2005 году около 1,6 миллиона человек жили с потерей конечности; ожидается, что к 2050 году эти оценки увеличатся более чем вдвое и составят 3,6 миллиона таких лиц. [9] Одни антибиотики неэффективны, поскольку они могут недостаточно проникать в инфицированные ткани. [10] Лечение гипербарической медициной (ГБО) используется для лечения газовой гангрены. HBOT увеличивает давление и содержание кислорода, позволяя крови переносить больше кислорода, что препятствует росту и размножению анаэробных организмов. [11] Доктор Питер ДеМарко разработал регенеративную лекарственную терапию для лечения гангрены с использованием новокаина и PVP. Он лечил пациентов с диабетом, чтобы избежать ампутаций. Факторы роста, гормоны и кожные трансплантаты также используются для ускорения заживления гангрены и других хронических ран.

История

Еще в 1028 году, когда антибиотики еще не были открыты, личинки мух обычно использовались для лечения хронических ран или язв с целью предотвращения или остановки некротического распространения, поскольку некоторые виды личинок потребляют только мертвую плоть, не затрагивая близлежащие живые ткани.Эта практика в значительной степени прекратилась после появления антибиотиков, ацетонитрила [ необходима ссылка ] и ферментов в ряд лечебных средств для ран. Однако в последнее время терапия личинками вернула себе определенное доверие и иногда используется с большой эффективностью в случаях хронического некроза тканей.

Этимология

Этимология гангрены происходит от латинского слова gangraena и от греческого gangraina (γάγγραινα), что означает «разложение тканей».Он не имеет этимологической связи со словом зеленый, несмотря на то, что пораженные участки становятся черными, / или зелеными, и / или желтовато-коричневыми. Это совпадение, что в равнинных шотландцах слова «зеленая банда» («зеленеть») можно назвать яичным кукурузой при гангрене, так как они описывают симптомы недуга.

Галерея

  • Сухая гангрена с мертвыми пальцами ноги и видимой костью у женщины 85 лет (левая нога)

  • Тяжелая инфекция — влажная гангрена в центре

  • Диабетическая язва с центральной «сухой» гангреной и, ближе к краям, влажной гангреной с некоторым восходящим целлюлитом

  • Часть кишечника с гангреной

Список литературы

Примечания по гангренозному дерматиту домашней птицы

Хирургическое лечение абсцесса легкого: от открытого дренажа до резекции легкого — Чжан

Введение

Абсцессы легкого, некротическая пневмония и гангрена легкого — все они относятся к диапазону некротической легочной инфекции с разной степенью разрушения паренхимы, степенью воспаления, некроза и рентгенологическими картинами, хотя все три могут сосуществовать (1).Абсцесс легкого как инфекционное заболевание легких, впервые описанный Гиппократом (2), характеризовался наличием в паренхиме полости, заполненной гноем или некротическими остатками (3,4). Характерным рентгенологическим признаком некротической пневмонии было уплотнение легочной паренхимы с периферическим некрозом и множественными небольшими полостями, которые могли быстро прогрессировать. Центральная сосудистая или бронхиальная обструкция с большими скоплениями абсцесса была наиболее типичным рентгенологическим признаком гангрены легкого (5).


Клиническая картина

Ранние симптомы и признаки абсцесса легкого нельзя было четко отличить от других легочных инфекций (например, пневмония, некротическая пневмония и гангрена легких) и включают кашель, одышку, лихорадку с ознобом, боль в груди, ночную потливость, потерю веса и усталость ( 3). Первоначально упоминался непродуктивный кашель, но когда появилась связь с бронхом, типичным признаком был продуктивный кашель (6,7).Иногда также жаловался на продуктивный кашель с кровохарканьем. У некоторых пациентов с хроническим абсцессом легких можно обнаружить косоглазие пальцев (3).

Дифференциальная диагностика полостного поражения включает в себя туберкулез и микоз, но редко можно увидеть рентгенологические признаки уровня жидкости и воздуха. Локализованную эмпиему плевры или кистозные поражения легких, такие как внутрилегочная секвестрация, локализованные бронхиальные кисты и эмфизематозные буллы с вторичной инфекцией, будет трудно отличить от абсцесса легкого; однако локализация поражения, клинические признаки и исследование изображений (например,д., рентгенограмма, компьютерная томография (КТ), УЗИ) могут помочь поставить правильный диагноз (3,8).


Результаты микробиологии

Абсцесс легкого в большинстве случаев был вызван полимикробной флорой (9). Этиологический патоген, обнаруживаемый при абсцессах легких, преимущественно изолирован, являясь анаэробным и грамотрицательным организмом. Чаще всего выделяются анаэробные бактерии ( Prevotella , Bacteroides , Fusobacterium и Peptostreptococcus ) или стрептококки; у алкоголиков с плохой гигиеной полости рта спектр возбудителей включает Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes и Actinomyces (10,11).В течение последнего десятилетия бактерии Klebsiella pneumoniae были наиболее изолированными бактериями в абсцессах легких, особенно на Тайване (3,10).


Отделения абсцесса легкого

По длительности абсцесс легкого можно разделить на хронический (более 6 недель) и острый (менее 6 недель) (3,12). В зависимости от наличия основного заболевания легких абсцесс легкого можно классифицировать как первичный или вторичный.Первичный абсцесс легкого, возникший без других сопутствующих заболеваний легких и являющийся прямым результатом аспирации или пневмонии (13). Вторичный абсцесс легкого был связан с сопутствующими заболеваниями легких [бронхоэктатическая болезнь, буллезная эмфизема, кистозный фиброз, инфицированные инфаркты легких, ушиб легкого или бронхиальная обструкция (инородным телом, опухолью или увеличенными лимфатическими узлами)] (3). Помимо прямого распространения бронхоэзофагеальной фистулы, поддиафрагмального абсцесса или пневмонии, источником патогенного организма, вызывающего абсцесс легкого, может быть внелегочная локализация — гематогенное происхождение из-за тяжелого сепсиса абсцесса печени, септических тромбоэмболий или инфекционного эндокардита и т. Д. .(3,14).


Локализация абсцесса (пораженное легкое)

Верхние сегменты нижних долей или задние сегменты верхних долей были преимущественно пораженными участками абсцесса легкого, связанного с аспирационной пневмонией. Правая сторона поражалась чаще, чем левая. Правая нижняя доля была единственным наиболее частым местом формирования абсцесса (15). Двусторонние абсцессы или абсцессы с несколькими сегментами редко были вызваны аспирацией, а патогенный организм возник из внелегочного очага путем гематогенного распространения из-за тяжелого сепсиса или внутрибрюшной инфекции, септических тромбоэмболий или инфекционного эндокардита (16).


Хирургическая терапия перед введением антибиотиков

В эпоху до применения антибиотиков острый абсцесс легкого почти всегда был смертельным; 169 из 227 пациентов, госпитализированных в Массачусетскую больницу общего профиля по поводу острого абсцесса легкого, умерли, несмотря на усилия консервативного лечения (2). Гнилостный абсцесс легкого был опасным для жизни состоянием до тех пор, пока доктор Нойхоф не предложил новую концепцию одноэтапной операции открытого дренирования абсцесса легкого в первые десятилетия 20 -го века, которая эффективно снизила уровень смертности от абсцесса легкого с 75%. к 2.5% (12).


Хирургическое лечение в сочетании с лечением антибиотиками

Первоначальная терапия абсцесса легкого в основном включает соответствующие системные антибиотики, физиотерапию и, при показаниях, чрескожный зонд для торакостомии (17,18). Примерно у 84% пациентов, получивших чрескожный зонд для торакостомии, в качестве окончательного лечения абсцесса легкого, частота осложнений, связанных с процедурой, составляла около 16% (19).Основными осложнениями трубчатой ​​торакостомии являются распространение некротических остатков, что может вызвать последующее образование эмпиемы плевры, бронхоплевральной фистулы или кровотечения, связанного с процедурой (20).

Однако не все пациенты отвечают на консервативное лечение (21). Если антибиотики не достигают терапевтической концентрации в инфицированной ткани, разрушение паренхимы может ухудшиться, а инфекция может прогрессировать, что может привести к опасному для жизни кровохарканью, бронхоплевральной фистуле и глубокому шоку.Если жидкий некроз инфицированной паренхимы прорвался через висцеральную плевру, возможно последующее образование эмпиемы плевры (22).

В настоящее время хирургическое лечение абсцесса легкого стало более сложной задачей, поскольку в настоящее время ни время, ни показания к соответствующей хирургической процедуре точно не установлены (15). Хирургическое лечение и исходы осложняются множеством факторов, в том числе сопутствующей патологией, тяжестью повреждения легких, необходимой процедурой вмешательства, а также наличием или ожидаемым остаточным пространством (15).

Несомненно, агрессивная резекция некротизированной легочной паренхимы или декортикация плевры считается спасением жизни в случаях, когда лечение не поддается интенсивному лечению, но осложняется опасным для жизни кровохарканьем, пиопневмотораксом или эмпиемой плевры (23-25).

Хирургическая резекция абсцесса легкого является терапией выбора примерно для 10% пациентов (3). Перед резекцией легкого было рекомендовано реанимировать и стабилизировать состояние пациентов, страдающих острым абсцессом легкого с эмпиемой путем декортикации грудной клетки (26).Рассечение прикорневой структуры при наличии эмпиемы плевры может привести к медиастиниту или бронхоплевральной фистуле, и его следует избегать (27). Показания и связанные с ними осложнения хирургического лечения абсцесса легкого обобщены в таблице 1 . Показания к хирургическому лечению следующие: невосприимчивость к интенсивной терапии, полостное поражение> 6 см в диаметре, опасное для жизни кровохарканье, бронхоплевральный свищ и разрыв абсцесса в плевральной полости с эмпиемой плевры (15).

Таблица 1 Показания и осложнения инвазивного вмешательства
Полная таблица

Насколько нам известно, определение массивного кровохарканья варьировалось от 200 до 1000 мл / день (28). В качестве альтернативы, кровохарканье следует классифицировать не по количеству, а по тяжести и опасным для жизни обстоятельствам (28). Кровохарканье может быть кровотечением из системы легочной или бронхиальной артерии.Кровотечения системы бронхиальной артерии обычно возникают в результате неоваскуляризации и сопровождают воспалительные заболевания легких. Массивное и обычно смертельное кровотечение легочной артерии может быть результатом механического повреждения, вызванного раком легкого, аспергилломой или некротической пневмонией (29,30). Абсцесс легкого с опасным для жизни кровохарканьем был редкостью, но был неотложным условием резекции легкого. Устранение пораженных поражений и одновременное достижение гемостаза с помощью резекции легкого было методом выбора при опасном для жизни кровохарканье (28).

Целью хирургического лечения локализованного инфекционного заболевания является устранение некротических остатков абсцесса легкого, которые могут быть резервуаром или очагом рецидивирующей инфекции (31). Лобэктомия была предложена при центральной локализованной или большой полости абсцесса легкого (27). Достаточно атипичной резекции легкого или сегментэктомии, если возможно полностью ликвидировать пораженные очаги абсцесса и, при необходимости, окружающую легочную ткань с адекватным краем резекции (32).

Хотя Schweigert et al. предполагают отсутствие значимой связи между степенью хирургической резекции (сегментэктомия, лобэктомия, пневмонэктомия) и исходом (15). Осложнения ограниченной резекции по поводу локализованного некроза легких упоминались в нескольких исследованиях. Наиболее частыми осложнениями у пациентов, перенесших клиновидную резекцию, были рецидивирующие легочные инфекции из-за недостаточного диапазона резекции, а остаточная инфекционная ткань может вносить вклад в легочные осложнения, независимо от открытой торакотомии или торакальной хирургии с помощью видео (33).Среди пациентов, которым выполнялась резекция легочной артерии, пожилые пациенты не были связаны с более высоким уровнем смертности (15,34,35). Существенными прогностическими факторами летального исхода являются легочный сепсис, септические осложнения (утечка воздуха, эмпиема плевры), септическая органная недостаточность (респираторная, острая почечная недостаточность) и ранее существовавшая коморбидность (индекс коморбидности Чарлсона ≥3) (15).


Выводы

Абсцесс легкого остается опасным для жизни состоянием со значительной заболеваемостью и смертностью.Абсцесс легкого стал областью лечения с применением соответствующих системных антибиотиков, физиотерапии и, при необходимости, чрескожного дренирования через трубку торакостомии. Хирургические вмешательства, включая открытый дренаж, декортикацию или резекцию легкого, по-прежнему играют важную роль при осложненном абсцессе легкого (например, невосприимчивость к лечению антибиотиками широкого спектра действия, длительный курс лечения антибиотиками, опасное для жизни кровохарканье и разрыв абсцесса с эмпиемой). Раннее выявление неэффективности медикаментозного лечения и адекватный контроль за септическим очагом путем резекции всей некротической ткани легкого являются первоочередными задачами хирургического лечения.


Благодарности

Нет.


Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.


Список литературы

  1. Reimel BA, Krishnadasen B, Cuschieri J, et al.Хирургическое лечение острых некротических инфекций легких. Can Respir J 2006; 13: 369-73. [Crossref] [PubMed]
  2. Schweigert M, Dubecz A, Stadlhuber RJ, et al. Современная история хирургического лечения абсцесса легкого: от Гарольда Нойхофа до современных концепций. Ann Thorac Surg 2011; 92: 2293-7. [Crossref] [PubMed]
  3. Кухайда I, Зарогулидис К., Циргогианни К. и др. Абсцесс легкого — этиология, варианты диагностики и лечения. Энн Трансл Мед 2015; 3: 183.[PubMed]
  4. Seo H, Cha SI, Shin KM, et al. Очаговая некротическая пневмония отличается от абсцесса легкого. Респирология 2013; 18: 1095-100. [PubMed]
  5. Кришнадасан Б., Щербин В.Л., Валлиер Э. и др. Хирургическое лечение гангрены легкого. Может Респир J 2000; 7: 401-4. [Crossref] [PubMed]
  6. Chan PC, Huang LM, Wu PS и др. Клиническое лечение и исходы абсцесса легкого у детей: 16-летний опыт. Журнал Microbiol Immunol Infect 2005; 38: 183-8.[PubMed]
  7. Yen CC, Tang RB, Chen SJ, et al. Детский абсцесс легкого: ретроспективный обзор 23 случаев. J. Microbiol Immunol Infect 2004; 37: 45-9. [PubMed]
  8. Линь ФК, Чоу CW, Чанг СК. Дифференциация пиопневмоторакса и периферического абсцесса легкого: УЗИ грудной клетки. Am J Med Sci 2004; 327: 330-5. [Crossref] [PubMed]
  9. Язбек М.Ф., Дадель М., Калра А. и др. Абсцесс легкого: обновленная информация по микробиологии и лечению.Am J Ther 2014; 21: 217-21. [Crossref] [PubMed]
  10. Такаянаги Н., Кагияма Н., Исигуро Т. и др. Этиология и исход внебольничного абсцесса легкого. Дыхание 2010; 80: 98-105. [Crossref] [PubMed]
  11. Марра А., Хиллеян Л., Укена Д. Лечение абсцесса легких. Zentralbl Chir 2015; 140 Приложение 1: S47-53. [PubMed]
  12. Neuhof H, Hurwitt E. Острый гнилостный абсцесс легкого: Vii. Связь техники одноэтапной операции с результатами.Энн Сург 1943; 118: 656-64. [Crossref] [PubMed]
  13. Николини A, Cilloniz C, Senarega R и др. Абсцесс легкого, вызванный Streptococcus pneumoniae: серия случаев и краткий обзор литературы. Pneumonol Alergol Pol 2014; 82: 276-85. [Crossref] [PubMed]
  14. Puligandla PS, Laberge JM. Респираторные инфекции: пневмония, абсцесс легкого и эмпиема. Семин Педиатр Хирург 2008; 17: 42-52. [Crossref] [PubMed]
  15. Schweigert M, Solymosi N, Dubecz A, et al.Предикторы исхода в современной хирургии абсцесса легкого. Thorac Cardiovasc Surg 2017; 65: 535-41. [Crossref] [PubMed]
  16. Морейра Джда С., Камарго Джде Дж, Фелисетти Дж.С. и др. Абсцесс легкого: анализ 252 последовательных случаев, диагностированных между 1968 и 2004 годами. J Bras Pneumol 2006; 32: 136-43. [Crossref] [PubMed]
  17. Дэвис Б., Систром DM. Абсцесс легкого: патогенез, диагностика и лечение. Curr Clin Top Infect Dis 1998; 18: 252-73. [PubMed]
  18. Hirshberg B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R, et al.Факторы, прогнозирующие смертность больных абсцессом легкого. Сундук 1999; 115: 746-50. [Crossref] [PubMed]
  19. Вали С.О., Шугаери А., Самман Ю.С. и др. Чрескожное дренирование гнойного абсцесса легкого. Scand J Infect Dis 2002; 34: 673-9. [Crossref] [PubMed]
  20. Pagès PB, Bernard A. Абсцесс легкого и некротическая пневмония: введение дренажной трубки или операция ?. Rev Pneumol Clin 2012; 68: 84-90. [PubMed]
  21. Schweigert M, Giraldo Ospina CF, Solymosi N, et al.Неотложная пневмонэктомия по поводу гангрены легкого: оправдывает ли исход операции? Ann Thorac Surg 2014; 98: 265-70. [Crossref] [PubMed]
  22. Фудзимото Р., Омаса М., Исикава Х. и др. Хирургия абсцесса легкого нокардии в виде напряженного пиопневмоторакса. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2017; 25: 315-7. [Crossref] [PubMed]
  23. Цай Ю.Ф., Цай Ю.Т., Ку Ю.Х. Хирургическое лечение 26 больных некротической пневмонией. Eur Surg Res 2011; 47: 13-8. [Crossref] [PubMed]
  24. Chen CH, Huang WC, Chen TY, et al.Массивная некротическая пневмония с гангреной легкого. Энн Торак Сург 2009; 87: 310-1. [Crossref] [PubMed]
  25. Pfitzner J, Peacock MJ, Tsirgiotis E, et al. Лобэктомия при кавитирующем абсцессе легкого с кровохарканьем: стратегия защиты контралатерального легкого, а также не вовлеченной доли ипсилатерального легкого. Br J Anaesth 2000; 85: 791-4. [Crossref] [PubMed]
  26. Odell JA, Buckels NJ. Техники пневмонэктомии. Пневмонэктомия через эмпиему.Chest Surg Clin N Am 1999; 9: 369-78. х-хи. [PubMed]
  27. Рефаэли Ю., Вайсберг Д. Гангрена легкого: лечение в два этапа. Ann Thorac Surg 1997; 64: 970-3; обсуждение 973-4. [Crossref] [PubMed]
  28. Кирал Х, Эвман С., Тезел С. и др. Легочная резекция при лечении опасного для жизни кровохарканья. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2015; 21: 125-31. [Crossref] [PubMed]
  29. Jougon J, Ballester M, Delcambre F и др.Массивное кровохарканье: какое место для медикаментозного и хирургического лечения. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 345-51. [Crossref] [PubMed]
  30. Жан-Батист Э. Клиническая оценка и лечение массивного кровохарканья. Crit Care Med 2000; 28: 1642-7. [Crossref] [PubMed]
  31. Schuchert MJ, Pettiford BL, Keeley S, et al. Анатомическая сегментэктомия в лечении немелкоклеточного рака легкого I стадии. Ann Thorac Surg 2007; 84: 926-32; обсуждение 932-33. [Crossref] [PubMed]
  32. Sun Y, Hou L, Xie H, et al.Клиновая резекция при локализованных инфекционных поражениях: высокое соотношение краев и поражений гарантирует безопасность работы.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *